(江西省宜春市人民醫(yī)院，江西 宜春 336000)

非計劃性拔管(UEX)是指為患者治療需要而留置在患者體內(nèi)的各種導(dǎo)管，未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將導(dǎo)管自行拔出，或其他原因(包括醫(yī)護人員操作不當(dāng))造成的導(dǎo)管脫落。ICU收治的往往為重大疾病以及生命垂危的患者，通常情況下需要安置各種導(dǎo)管來維持正常的生理機能，UEX對于患者的臨床治療造成了較大的影響，甚至?xí)＜盎颊呱?。因此，需要通過有效的護理措施干預(yù)進行預(yù)防，降低UEX的發(fā)生率。集束化護理模式是在集合大量有循證依據(jù)的護理、治療措施的基礎(chǔ)上，對現(xiàn)有護理、治療方案加以優(yōu)化，從而更好地解決臨床醫(yī)護難題，為病人提供更加優(yōu)質(zhì)、有效的醫(yī)療護理服務(wù)。[1]本文通過我們總結(jié)的一系列集束化護理干預(yù)措施，以ICU2017年1月至2018年12月收住的患者380例作為對象，統(tǒng)計UEX拔管率，觀察集束化護理措施干預(yù)對預(yù)防UEX的效果，以指導(dǎo)臨床護士為置管患者提供科學(xué)、合理、有效的護理措施，避免或減少UEX的發(fā)生。

1 對象與方法

1.1 觀察對象

選取2018年1月至2018年12月收住ICU的住院患者190例作為觀察組，其中男性121例，女性69例，年齡26歲-81歲，主要疾病復(fù)合傷50例，顱腦損傷61例、腦血管意外30例，呼吸衰竭34例，其他15例；選取2017年1月至2017年12月收住本院ICU的住院患者190例作為對照組，其中男性125例，女性65例，年齡25歲-79歲，主要疾病復(fù)合傷48例，顱腦損傷66例、腦血管意外28例，呼吸衰竭33例，其他15例。兩組性別、年齡、疾病嚴重程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對照組采用常規(guī)護理措施，觀察組采用集束化護理措施。

(1)應(yīng)用合適的工具和方法識別UEX高?；颊?/p>

運用《導(dǎo)管滑脫風(fēng)險因素評估單》、《鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度評分表》對患者進行評估，對高風(fēng)險病人實施防范措施。采用GCS評分、肌力評分、RASS評分評估患者拔管風(fēng)險，肌力≤2級、GCS評分≤8分、RASS評分≤-4分患者可不予約束，未約束患者加強觀察，及時評估意識狀態(tài)及脫管風(fēng)險，采用CPOT進行疼痛評估，評分越高提示患者疼痛越重，遵醫(yī)囑進行鎮(zhèn)痛治療并及時評估鎮(zhèn)痛效果。

(2)采用正確、安全、有效的管道固定方法

導(dǎo)管固定不當(dāng)在UEX中的發(fā)生率較高，[2]改良導(dǎo)管固定方法：我們采用的是3“M”膠布取代白膠布，它具有防水、透氣、伸展性(有彈性)的特點，因此具有粘貼牢固、患者舒適度高的特點。另外對于較長的管道，為了避免因翻身造成管道牽拉而致導(dǎo)管滑脫，我們加固了一道，方法是：裁剪一塊5×4cm的3“M”膠布，中間剪兩個平行小口，扁帶從小口中穿出，膠布固定在引流管附近的身體上，扁帶扎在管道上(注意管道不能拉得太緊)。氣管插管的固定采用“工”型膠布+白扁帶方法固定：兩條5×11cm的3“M”膠布分別剪成“工”型，一條上邊貼在上唇，下邊環(huán)繞貼在插管及注射器上，另一條下邊貼在下唇，上邊環(huán)繞貼在插管及注射器上，白扁帶環(huán)繞插管后固定在頸部。

(3)合理鎮(zhèn)靜，規(guī)范約束，落實約束安全措施

許多患者在ICU中容易出現(xiàn)躁動、緊張或插管不耐受的現(xiàn)象，這就增加了UEX的發(fā)生率。[3]做好鎮(zhèn)靜評估，及時與醫(yī)生溝通，合理使用鎮(zhèn)靜劑對患者進行鎮(zhèn)靜處理。對鎮(zhèn)靜初期、撤鎮(zhèn)靜期以及未行鎮(zhèn)靜且情緒不穩(wěn)定患者采取適當(dāng)約束，使用帶有海綿的約束帶，通常應(yīng)用于手腕或(和)足踝處，躁動激烈的采取肩部約束，特殊患者(癡呆)采用約束帶加手套(四指并攏式)，對采取約束的患者要定時松解約束帶，并注意觀察患者的皮膚情況。

(4)與患者進行有效溝通和指導(dǎo)

對清醒患者進行插管必要性和重要性知識的講解，達到患者理解和配合，減少不必要的約束，對于氣管插管或使用呼吸機的患者采用寫字板、圖片及肢體語言與患者進行反復(fù)溝通，以取得患者的合作，同時滿足患者所需。此外，可以通過播放音樂的方式來緩解患者的焦慮癥狀。[4]

(5)加強護理人員的專業(yè)培訓(xùn)與考核

對ICU護理人員進行專業(yè)培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)集束化護理措施，制定集束化護理措施查檢表，對措施的落實進行質(zhì)控，確保措施同質(zhì)化的實施。

1.2.2 評價 所有UEX事件的患者進行登記，發(fā)生1次非計劃性拔管算一例，統(tǒng)計兩組發(fā)生非計劃性拔管的例數(shù)。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用卡方檢驗。

2 結(jié)果 見表1。

表1 兩組發(fā)生非計劃性拔管率比較

注：X2=6.45，P=0.002，P<0.05

3 討論

對照組中因護士對風(fēng)險評估不到位發(fā)生拔管的有4例，觀察組通過對護士相關(guān)知識的培訓(xùn)，提高護士對患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的評估水平，尤其加強了對鎮(zhèn)靜初期及撤鎮(zhèn)靜期的評估及防范措施，觀察組只發(fā)生1例；UXE也可能是導(dǎo)管滑落所致，如經(jīng)口氣管插管的固定膠布，容易因口腔分泌物和汗液的污染失去粘性而導(dǎo)致脫落，一些深靜脈置管因敷貼或縫線脫落后，若未采取相應(yīng)措施進行重新固定，也易導(dǎo)致導(dǎo)管脫落，對照組中發(fā)生UEX的有4例，觀察組改進了導(dǎo)管固定方法后未發(fā)生UEX；另外發(fā)生UEX與患者自身因素有一定關(guān)系，而在自身不適和不解的情況下自行拔管，[5]大部分出現(xiàn)拔管屬于老年患者，因老年人情緒容易發(fā)生變化、性格較為固執(zhí)，且對置管缺乏適應(yīng)，且侵入性置管會對老年人造成心理及軀體帶來創(chuàng)傷性打擊，容易導(dǎo)致UEX事件的發(fā)生。對照組發(fā)生3例，觀察組重點關(guān)注了老年患者，通過與患者的耐心反復(fù)講解置管的重要性及必要性，給予取舒適體位，心理安慰、聽輕音樂等措施，觀察組發(fā)生1例。

UEX是當(dāng)前ICU護士面臨的一大難題，對ICU的治療和護理存在嚴重的威脅。有文獻報道非計劃性拔管率可高達10.3%，[6]非計劃性拔管會延長患者住院時間、增加患者痛苦、增加患者感染機會、甚至危及患者生命安全。所以ICU護士的專業(yè)素養(yǎng)、綜合素質(zhì)將直接關(guān)乎ICU護理工作的安全性與有效性。在臨床護理工作中，對患者的管道風(fēng)險、意識、疼痛、溝通、年齡、活動等情況進行評估，有助于明確患者發(fā)生UEX風(fēng)險的高低，從而為臨床采取有效預(yù)防、處理措施提供一定的借鑒。[7]實施集束化護理對策，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，查閱UEX預(yù)防相關(guān)對策，發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題，對ICU護士進行有效培訓(xùn)，切實提高ICU護理人員的專業(yè)水平及綜合素質(zhì)，讓護理人員能夠及時發(fā)現(xiàn)UEX高風(fēng)險患者，采取有效的預(yù)防措施，避免或減少意外拔管的發(fā)生。

綜上所述，對ICU病人實施集束化護理，能有效降低非計劃性拔管率，其效果良好，值得推廣。