郭瑩， 夏煒， 高琦， 李維弟， 王瀟， 張燕升， 范忠， 陳世璋

(1.首都醫(yī)科大學(xué) 附屬北京佑安醫(yī)院 口腔科， 北京 100069； 2.首都醫(yī)科大學(xué) 附屬北京佑安醫(yī)院 感染科， 北京 100069；3.首都醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室，北京 100069； 4.北京市崇文口腔醫(yī)院， 北京 100061)

人感染免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)后機(jī)體異常免疫被激活，CD4+T細(xì)胞不斷凋亡，感染者出現(xiàn)免疫重建障礙.在HIV感染者免疫系統(tǒng)逐漸衰老和耗竭的過程中，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)成為評(píng)估HIV感染者免疫狀態(tài)和疾病進(jìn)程的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2].自1987年Winkler[3]提出進(jìn)展性牙周炎癥可能是艾滋病的口腔表達(dá)后，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)HIV感染者牙周疾病的進(jìn)展取決于宿主的免疫狀態(tài)，不同形式的牙周病變?cè)谝欢ǔ潭壬弦部商崾綡IV感染的進(jìn)展[4-6].基于這些研究結(jié)果，本研究選取接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法(highly active anti-retroviral therapy，HAART)治療的無癥狀期HIV感染者75例，分析CD4+T淋巴計(jì)數(shù)與菌斑指數(shù)、牙齦指數(shù)和齦溝出血指數(shù)之間的關(guān)系，初探無癥狀期HIV感染者免疫狀態(tài)與牙周炎性病變之間的內(nèi)在聯(lián)系.

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取北京佑安醫(yī)院感染科接受HAART治療的無癥狀期HIV感染者75例，均為男性，年齡21～56歲.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受HAART治療并符合HIV無癥狀期診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)1年內(nèi)無牙周治療史；(3)無口腔黏膜病變.排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常.

用流式細(xì)胞儀檢測(cè)受試者外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù).根據(jù)CD4+T 淋巴細(xì)胞數(shù)的正常值[8-9]范圍將受試者分為兩組，輕度免疫抑制組(≥380 個(gè)/mm3，正常值范圍內(nèi))和中度免疫抑制組(200～380 個(gè)/mm3，低于正常值范圍).

1.2 牙周指數(shù)檢查

CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)后1周內(nèi)進(jìn)行牙周檢查，選擇6個(gè)牙位(16、11、26、31的唇頰面和36、46的舌面)的菌斑指數(shù)(plaque index, PLI)、牙齦指數(shù)(gingival index, GI)和齦溝出血指數(shù)(sulcus bleeding index, SBI)[10].臨床醫(yī)生檢查前經(jīng)過一致性校對(duì).

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS statistics 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，年齡與CD4計(jì)數(shù)均為非正態(tài)分布，兩兩比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.對(duì)兩組HIV感染者的牙周指數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析，并應(yīng)用Logistic 回歸分析免疫狀態(tài)變化的危險(xiǎn)因素.

2 結(jié)果

2.1 無癥狀期HIV感染者的基本情況

輕度免疫抑制組29人，中度免疫抑制組46人.不同免疫狀態(tài)組的CD4計(jì)數(shù)和年齡分布情況，見表1.

表1 無癥狀期HIV感染者的年齡、CD4的分布

Table 1 The distribution of age and CD4 in asymptomatic HIV infected patients

分組年齡/歲CD4 輕度免疫抑制組27.00(51～21)523.00(1 177～382)中度免疫抑制組29.00(56～22)299.00(357～213)

2.2 不同免疫狀態(tài)下牙周指數(shù)的比較

對(duì)輕、中度免疫抑制組的無癥狀期HIV感染者牙周指數(shù)在兩組之間差異進(jìn)行比較，結(jié)果見表2.秩和檢驗(yàn)分析PLI、GI、SBI等指標(biāo)之間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05).

2.3 CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與牙周指數(shù)之間的相關(guān)性分析

將不同的CD4淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與牙周指數(shù)進(jìn)行相關(guān)系數(shù)分析，見表3.結(jié)果顯示：PLI、GI、SBI指數(shù)均與CD4計(jì)數(shù)之間不存在相關(guān)性.

表2 年齡、牙周指數(shù)在不同免疫抑制組間的差異

Table 2 Comparison of age and periodontal index in different immunosuppressive groupsn(%)

表3 牙周指數(shù)與CD4計(jì)數(shù)之間的相關(guān)系數(shù)

Table 3 Correlation coefficient between periodontal index and CD4 count

指標(biāo)CD4rPPLI0.0330.781GI-0.0230.842SBI0.0130.912

2.4 Logistic回歸分析

以CD4計(jì)數(shù)(0=輕度免疫抑制組，1=中度免疫抑制組)作為因變量，將其他因素作為自變量納入logistic回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果見表4，各變量的系數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05).但通過logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，隨著SBI評(píng)分增加，HIV感染者免疫抑制加重可能性增加.

表4 Logistic回歸分析表Table 4 Logistic regression analysis table

3 討論

健康人在初次感染HIV后4周便進(jìn)入了無癥狀期[7].在整個(gè)疾病的發(fā)展過程中，HIV感染者約80%的時(shí)間都在無癥狀期中度過，病毒在體內(nèi)不斷復(fù)制，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸下降.及時(shí)有效的HAART可將絕大部分的病毒基因組限制于宿主細(xì)胞內(nèi)而不產(chǎn)生感染性的病毒顆粒，從而提高CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，延長(zhǎng)患者壽命.2015年WHO更新了最佳治療時(shí)間，不論CD4細(xì)胞數(shù)量多少，一旦確診HIV感染即刻進(jìn)行抗病毒治療[11]，越來越多的HIV感染者成為長(zhǎng)期處于無癥狀期、具有傳染性的慢性病群體.

免疫功能的缺陷能夠促進(jìn)牙周疾病的進(jìn)展.HIV感染者免疫抑制加重，淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，致病菌侵入牙齦組織，激活宿主反應(yīng)，牙周及支持組織將出現(xiàn)不同程度的破壞.HAART的廣泛應(yīng)用，無癥狀期的HIV感染者體內(nèi)的病毒被有效遏制，免疫狀態(tài)得到改善，口腔內(nèi)的齦緣紅線、壞死性齦口炎等非典型牙周病明顯減少；牙齦炎癥、附著喪失等典型的炎性病變逐漸成為HIV感染者最為常見的臨床表征[12-14].本文將選取的75例HIV感染者，根據(jù)免疫狀態(tài)分為兩組，收集PLI、GI、SBI 3個(gè)指數(shù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：大多數(shù)感染者的牙周均呈現(xiàn)輕、中度的炎性病變，指數(shù)所代表的炎癥程度在輕、中度免疫抑制組間對(duì)比并無差異.以牙齦出血為主要表現(xiàn)的牙周炎性病變，在不同CD4分組狀態(tài)下并未表現(xiàn)出高度的特異性.因此，本研究認(rèn)為在HAART治療下的HIV感染者牙周病變依然很常見，其牙周損害為慢性炎癥表現(xiàn).Barr[15]牙周探查后發(fā)現(xiàn)，HAART治療下的HIV感染者牙周呈現(xiàn)輕度至中度炎癥改變.

牙周的慢性炎癥與機(jī)體免疫狀態(tài)之間的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議.有研究認(rèn)為無論HIV感染處于哪一期，牙周狀態(tài)均與健康人無異，也有研究認(rèn)為盡管HAART治療可以降低牙周病損的嚴(yán)重程度，但HIV感染者仍表現(xiàn)出嚴(yán)重而廣泛的牙周炎癥[16-18].本文將HAART治療下無癥狀期HIV感染者的牙周指數(shù)和CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行分析后認(rèn)為：感染者的CD4計(jì)數(shù)與牙周指數(shù)之間沒有相關(guān)性.這與HAART治療后齦下菌群中牙齦卟啉單胞菌明顯減少有關(guān).HIV病毒進(jìn)入口腔黏膜后，就被限制在牙齦卟啉單胞菌的表面，當(dāng)牙齦卟啉單胞菌侵入牙齦上皮后,HIV病毒也隨之進(jìn)入，兩者與組織內(nèi)的CD4+T淋巴細(xì)胞結(jié)合，聚集到牙周感染部位，產(chǎn)生破壞性或保護(hù)性的免疫應(yīng)答[19-21].由于牙齦卟啉單胞菌及HIV病毒侵入量少，牙齦上皮內(nèi)的CD4+T淋巴細(xì)胞降低不顯著，仍能繼續(xù)參與牙周疾病的慢性表達(dá)，故無癥狀期感染者并未隨CD4計(jì)數(shù)減少而表現(xiàn)出嚴(yán)重的牙周病損.

有效的HAART治療可以使無癥狀期感染者體內(nèi)潛伏期的病毒處于低水平轉(zhuǎn)錄狀態(tài)，與CD4+T淋巴細(xì)胞形成相對(duì)穩(wěn)定的制衡.然而但潛伏期是可逆的，牙齦卟啉單胞菌增值與促炎細(xì)胞因子均能重新激活HIV，加重免疫抑制[22-24].盡管牙周指數(shù)與免疫狀態(tài)之間沒有相關(guān)性，但通過Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)隨著SBI評(píng)分的增加，HIV感染者免疫抑制加重的可能性增加.如前所證，無癥狀期感染者牙周呈現(xiàn)輕度至中度炎癥的改變，牙齦結(jié)締組織下方血管擴(kuò)張、增生，齦溝內(nèi)促炎細(xì)胞因子增加.隨著患者探診出血加重、SBI評(píng)分提高，牙齦卟啉單胞菌無序增長(zhǎng)，HIV感染者齦溝上皮通透性增強(qiáng)、Th1細(xì)胞因子大量產(chǎn)生，從而促使牙齦組織破壞，誘導(dǎo)并激活HIV病毒再次復(fù)制，使感染者的由輕、中度免疫轉(zhuǎn)變?yōu)橹?、重度免疫抑制的可能性增加[25-27].因此在HAART治療下HIV感染者的牙周指數(shù)中，著重觀察牙齦出血情況的指標(biāo)SBI較PLI、GI更加具有代表性，而定期的牙周治療和良好的口腔衛(wèi)生維護(hù)均將有助于SBI指數(shù)的下降.

HAART治療下的無癥狀期HIV感染者輕、中度牙周炎性病損較為常見.牙周的損傷程度與感染者個(gè)人習(xí)慣、口腔衛(wèi)生的維護(hù)密切相關(guān)，而與機(jī)體免疫狀態(tài)沒有相關(guān)性.盡管如此，在日常診療過程中，仍要重視感染者齦溝出血情況，SBI評(píng)分的升高提示無癥狀期感染者的免疫抑制狀態(tài)可能加重.