檀誼洪 涂星強(qiáng) 陳曉意 張永泉 王昆 曾昭游

南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院甲狀腺血管外科（廣東佛山528200）

隨著國(guó)人對(duì)醫(yī)療需求的逐步提高及甲狀腺腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，接受腔鏡手術(shù)的甲狀腺患者日益增多?！督?jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)專家共識(shí)（2017 版）》（以下簡(jiǎn)稱共識(shí)）提出，全乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)，是最常用的手術(shù)入路、美容效果好［1］。但由于該種術(shù)式選擇在胸部入路自下而上進(jìn)行，致使鎖骨會(huì)阻擋部分操作、甲狀腺上極位置深遠(yuǎn)處理不易，以及腔鏡下操作失去觸摸的手感，致使初學(xué)者的學(xué)習(xí)曲線延長(zhǎng)，甚至出現(xiàn)并發(fā)癥［2］。我院在該手術(shù)中，結(jié)合術(shù)前CT 掃描評(píng)估來(lái)協(xié)助確定手術(shù)方式，獲得較好的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2018年7月-11月共實(shí)施乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)94 例，其中男22 例，女72 例；年齡18～60 歲，平均（39.5 ± 11.8）歲；病程1 周～20 余年。術(shù)前診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫69 例，甲狀腺濾泡性腫瘤6 例，甲亢17 例，甲狀腺微小癌2 例（穿刺細(xì)胞學(xué)證實(shí)）；患者均有美容需求，既往無(wú)頸部手術(shù)史。術(shù)前除常規(guī)檢查外，所有病例根據(jù)共識(shí)要求一律行頸部CT 掃描，考慮惡性變者行增強(qiáng)掃描。

1.2 頸部CT 掃描觀察指標(biāo) （1）甲狀腺大?。喊ㄗ铋L(zhǎng)徑、最大前后徑、最大左右徑；（2）甲狀腺上極：上極末端距離甲狀軟骨下角平面的距離（5 mm每層計(jì)算層面數(shù)）以及該平面腺體的大??；（3）甲狀腺峽部下緣距離胸骨上切跡平面的距離；（4）甲狀腺下極距離胸骨上切跡平面的距離；（5）甲狀腺峽部厚度；（6）氣管向一側(cè)的偏移程度。筆者把以上這些解剖數(shù)據(jù)的顯著異常改變，稱為“特殊情況”，其各自的定義及本組的例數(shù)見(jiàn)表1。符合特殊情況1 和2（與上極處理和取標(biāo)本有關(guān)）、3 和4（與處理下極有關(guān)）、5 和6（與處理峽部有關(guān)）的分別有：14 例18 側(cè)腺葉、3 例4 側(cè)腺葉、8 例。

表1 本組病例CT 掃描觀察指標(biāo)的數(shù)據(jù)Tab.1 Data of CT scan of this group

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的方法［3］建立操作空間，男性適當(dāng)調(diào)整戳孔位置，V 字專用腔鏡拉鉤協(xié)助暴露，先切除甲狀腺峽部和錐狀葉，分離腺葉的基本順序?yàn)椤皟?nèi)外結(jié)合、由下而上”。切除腺體經(jīng)隧道用標(biāo)本袋取出，術(shù)中送快速病理檢查，證實(shí)為乳頭狀癌者行腔鏡下中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

1.4 評(píng)價(jià)方法 觀察在手術(shù)中，是否需要根據(jù)術(shù)前CT 掃描提示的信息，來(lái)進(jìn)行相應(yīng)的的操作：（1）符合特殊情況1 和2：甲狀腺最長(zhǎng)徑≥7 cm 或者前后徑及左右徑≥3.5 cm、甲狀腺上極頂端距離甲狀軟骨下角平面3 cm 以上的，是否需切斷上極移除腺體標(biāo)本，留下的上極再次單獨(dú)切除。標(biāo)本需分次或擴(kuò)大隧道取出；（2）符合特殊情況3 和4：甲狀腺最下極位于胸骨上切跡平面以下2 cm 的或峽部下緣距離胸骨上切跡≤2 cm 的，是否需充分切開(kāi)胸骨上凹處組織，完全游離腺體下極才可以拉出；（3）符合特殊情況5 和6：峽部厚度≥2 cm 或是氣管偏移≥1 cm 的病例，是否需沿著環(huán)狀軟骨向下切開(kāi)峽部來(lái)尋找氣管。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果 本組94 例均成功完成腔鏡下甲狀腺手術(shù)，其中1 例術(shù)前診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，術(shù)中快速病理證實(shí)為甲狀腺微小乳頭狀癌（最大直徑9 mm），因?yàn)殒i骨阻擋無(wú)法進(jìn)行中央?yún)^(qū)清掃，改為中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。另外3 例術(shù)中病理證實(shí)為單側(cè)腺葉微小乳頭狀癌，行病灶側(cè)的腔鏡下中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)；其余90 例的手術(shù)方式為：甲狀腺次全切除術(shù)15 例、單側(cè)腺葉和峽部切除17 例、甲狀腺近全切除術(shù)54 例、甲狀腺全切除術(shù)4 例。術(shù)后石蠟病理為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫64 例，濾泡性腺瘤8例，微小侵襲濾泡癌1例，彌漫毒性甲狀腺腫17例，微小癌4 例（轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分別為0/7、0/5、3/6、2/5）。手術(shù)時(shí)間45～185 min，平均（87.3±12.6）min；術(shù)中出血量1～250 mL，平均（31.6±14.9）mL；術(shù)后2～3 d 拔除胸壁引流管；住院時(shí)間4～7 d，平均（5.2 ±0.7）d。術(shù)后5 h 出血1 例，再次入手術(shù)室腔鏡下止血，證實(shí)為胸骨上凹的頸前靜脈穿支出血，術(shù)后第5 天出院；術(shù)后9 例出現(xiàn)PTH 低于正常值，其中2 例出現(xiàn)低血鈣癥狀，2 周后復(fù)查血鈣、甲狀旁腺素9 例均恢復(fù)正常；本組無(wú)聲嘶、聲啞、飲水嗆咳、胸壁皮下瘀斑、淋巴漏、遲發(fā)性出血發(fā)生。

2.2 術(shù)前CT 與術(shù)中情況對(duì)照結(jié)果 （1）CT 提示符合特殊情況條件1 和2 的14 例18 側(cè)腺葉，其中15 側(cè)腺葉，由于分離至上極時(shí)腺葉較大無(wú)法觀察或可靠處理上極血管，予以切斷上極，標(biāo)本分塊取出。3 側(cè)腺葉需擴(kuò)張隧道后才可取出；（2）CT 提示符合特殊情況條件3 和4 的3 例4 側(cè)腺葉，切開(kāi)頸白線分離后只可見(jiàn)腺葉的上極和峽部上緣，充分切開(kāi)胸骨上凹后勉強(qiáng)將峽部下緣分離出，并拉出腺葉下極，其中1 例證實(shí)為惡性，因?yàn)闊o(wú)法清掃予以中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)；（3）CT 提示符合特殊情況條件5 和6 的8 例，其中6 例切開(kāi)峽部難以找到氣管位置，依靠環(huán)狀軟骨來(lái)向下定位氣管。以上術(shù)前和術(shù)中結(jié)果對(duì)照的符合率分別為：83.3%（15/18）、100%（4/4）、75%（6/8）。另外，術(shù)前CT 發(fā)現(xiàn)可疑左側(cè)腺葉后方副甲狀腺1 例。典型圖片見(jiàn)圖1～3。

3 討論

3.1 影響乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的解剖因素與開(kāi)放手術(shù)相比，乳暈（胸部）入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)由于視野和器械都是從下往上操作只有單一的視角，同時(shí)由于失去手指的觸覺(jué)，這些弊端將影響到以下手術(shù)操作：（1）腺體過(guò)大或者上極太深，甲狀腺上極位于視野的最遠(yuǎn)端，難以觀察到上極血管，盲目操作風(fēng)險(xiǎn)較高；（2）鎖骨是重要的阻擋因素：對(duì)于鎖骨/胸骨下方腺體的處理，較為棘手；（3）峽部較寬厚或氣管偏移時(shí)，難以準(zhǔn)確判別氣管的位置；（4）當(dāng)存在副甲狀腺時(shí)，術(shù)者無(wú)法通過(guò)觸覺(jué)發(fā)現(xiàn)。術(shù)前超聲多數(shù)是對(duì)腺體本身作出診斷，難以為術(shù)者準(zhǔn)確提供以上關(guān)鍵的手術(shù)解剖信息［4］，而術(shù)前CT 掃描彌補(bǔ)了該缺陷。

3.2 甲狀腺大小對(duì)手術(shù)的影響 共識(shí)中關(guān)于腔鏡甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)癥“推薦12：甲狀腺良性腫瘤，最大直徑≤4 cm，可以施行SET（推薦等級(jí)：B）”。本組病例的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，腺葉的前后及左右最大徑≥3.5 cm 或是最長(zhǎng)徑≥7 cm，83%（15/18）的標(biāo)本需要分塊切斷取出，另外3 例需要擴(kuò)大隧道后取出。但是這些剪斷破損的標(biāo)本，存在腫瘤/甲狀腺術(shù)野種植的風(fēng)險(xiǎn)［5］，而且不利于病理醫(yī)生觀察病灶，特別是破損的濾泡性腫瘤難以尋找和觀察被膜有無(wú)侵犯。因此筆者認(rèn)為這個(gè)4 cm 的界定，對(duì)于取標(biāo)本而言是非常有意義的，特別是濾泡性腫瘤可借鑒術(shù)前的CT 評(píng)估腔鏡手術(shù)的可行性。而對(duì)于合并橋本氏甲狀腺炎或乳頭狀癌的標(biāo)本，由于質(zhì)地較韌，腺葉最小徑≥2.5 cm 都很難直接取出。

3.3 甲狀腺上極對(duì)手術(shù)的影響 筆者在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)甲狀腺葉上極存在以下情況時(shí)，處理往往較為困難：甲狀腺上極位于甲狀軟骨下角平面以上3 cm（腺葉的最長(zhǎng)徑通常會(huì)＞7 cm）、上極腫大明顯（3 cm 以上）。本組的結(jié)果也證實(shí)了該情況，所有病例分離至上極時(shí)均呈現(xiàn)為“球狀”的腺體，視野空間完全被阻擋。筆者在術(shù)中采用分塊切除的方法［6］，切斷上極移走大部分腺體，留下上極約2～3 cm 的“椎體狀”殘腺另外再切除。否則，在無(wú)法觀察到上極尖端的情況下，貿(mào)然用超聲刀去處理?yè)p傷喉上神經(jīng)外支或上極血管的風(fēng)險(xiǎn)極大，出血后也難以控制。這種方法雖然是分塊切除，但是總體的手術(shù)時(shí)間反而會(huì)縮短，術(shù)者需注意的是若上極有病灶不宜切斷。筆者以甲狀軟骨下角平面為判斷上極大小和高度依據(jù)，這是因?yàn)樾毓羌谞罴∥挥谛毓巧喙羌?nèi)層，附著于甲狀軟骨板斜線，是制約術(shù)者視野的主要因素。本組數(shù)據(jù)顯示，術(shù)前CT 顯示的甲狀軟骨下角平面腺體情況，能很好的協(xié)助判斷術(shù)中的處理措施（圖1）。

圖1 腺體在甲狀軟骨下角的CT 掃描圖Fig.1 CT scan in the level of thyroid cartilage lower corner

3.4 甲狀腺下極深度和峽部下緣對(duì)手術(shù)的影響若腺葉下極位于鎖骨深面或是峽部下緣位置很低，乳暈（胸部）入路的腔鏡操作較為困難。本組的4 側(cè)腺葉位置較低者，顯露腺體后只能看到峽部的上緣和少部分上極腺體。術(shù)中需充分游離內(nèi)側(cè)的Berry 韌帶和外側(cè)的肌肉及筋膜束縛，清理下附著于腺體的下血管，再逐步將腺體牽拉向頭側(cè)，將其挑出。筆者用此方法可成功拉出鎖骨下3 cm的甲狀腺（圖2）。也有學(xué)者采用絲線牽拉的方法，可分離出更深的腺葉［7］。而在分離過(guò)程中，所有血管必須一次性反復(fù)、可靠的凝閉，直徑5 mm 以上必須絲線或其他方式結(jié)扎［8］，否則出血斷端縮回鎖骨深面無(wú)法再次處理。術(shù)前CT 掃描的預(yù)判顯然有助于術(shù)者的操作。對(duì)于可能需要做中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的病例，若不能實(shí)施經(jīng)口經(jīng)胸聯(lián)合手術(shù)［9］，建議開(kāi)放手術(shù)為宜，否則就像本研究中轉(zhuǎn)的1 例，切除完腺體后完全無(wú)法進(jìn)行中央?yún)^(qū)清掃。

圖2 CT 顯示甲狀腺葉的下極位置深在峽部下緣位于胸骨上切跡水平Fig.2 CT scan in the level of thyroid lower pole

3.5 氣管偏移及峽部過(guò)厚的處理 腔鏡甲狀腺手術(shù)中，識(shí)別氣管是顯露腺體后的第一步關(guān)鍵環(huán)節(jié)，一般從峽部下緣開(kāi)始［10］。本組病例中有3 例單側(cè)病灶過(guò)大導(dǎo)致氣管偏移，切開(kāi)白線（2 例無(wú)法找到白線只能切開(kāi)帶狀肌）難以識(shí)別峽部；還有5 例峽部較寬厚，從胸骨上凹處完全看不到峽部的下緣。這8 例中的6 例（75%）從峽部下緣切開(kāi)難以辨認(rèn)氣管，改為順著環(huán)狀軟骨向下分離切斷峽部，術(shù)中反復(fù)用超聲刀頭觸碰質(zhì)硬的氣管獲得確認(rèn)，最終才完全顯露氣管。

3.6 副甲狀腺的存在 部分患者同時(shí)存在副甲狀腺病變的可能，而該部分腺體一般都隱藏在正常腺體背側(cè)的鎖骨深面，與正常的甲狀腺完全不相連［11］。若術(shù)前不仔細(xì)查看CT 或超聲圖片資料，術(shù)中非常容易遺漏，特別是在腔鏡手術(shù)中，由于不能用手指觸摸以及視野被鎖骨阻擋更容易遺漏（圖3），會(huì)造成短期復(fù)發(fā)的假象，甚至導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。本組1 例左側(cè)甲狀腺葉背側(cè)的副甲狀腺在術(shù)前CT 掃描時(shí)被發(fā)現(xiàn)，術(shù)中予以完整切除。

圖3 CT 掃描與手術(shù)分離的甲狀腺Fig.3 CT scan and operation findings of the ectopic thyroid nodule

既往多用腺體的容積、腺體內(nèi)病灶的大小、甲亢的外觀分度來(lái)評(píng)估手術(shù)可行性，既難以實(shí)施又不夠準(zhǔn)確。筆者認(rèn)為，術(shù)前CT 掃描時(shí)頸部的體位和術(shù)中雖有差異，但大致的解剖位置變化不大。術(shù)者可通過(guò)閱讀CT 片來(lái)掌握腺葉大小、上下極、峽部和氣管位置等確切的解剖信息，這對(duì)于術(shù)前和術(shù)中的決策具有重要的指導(dǎo)意義。