林國中 馬長城 王振宇 謝京城 劉 彬 陳曉東

(北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100191)

神經(jīng)鞘瘤起源于Schwann細胞，是椎管內(nèi)常見腫瘤，好發(fā)于髓外硬膜下，也可位于硬膜外，脊髓髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤非常少見，文獻報道較少，多為個案報告[1]。我科2005年1月～2017年12月共收治16例脊髓髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤，經(jīng)顯微微創(chuàng)手術(shù)治療，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男10例，女6例。年齡18～76歲，平均41.38歲。病程1～5.5年，平均2.4年。

臨床表現(xiàn)：相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)疼痛12例，以中度刀割樣或電灼樣疼痛為主；腫瘤所在節(jié)段以下感覺障礙(麻木)12例；肢體無力11例。首發(fā)癥狀為疼痛10例，麻木3例，肢體無力3例。9例具有上述2～3種癥狀，其中截癱2例，伴二便功能障礙(尿潴留，排便困難)。

體格檢查：針刺覺減退12例，肌力下降11例(0級1例，Ⅰ級1例，Ⅱ級1例，Ⅲ級2例，Ⅳ級6例)，肌肉萎縮3例，肌張力增高9例，腱反射亢進和(或)病理征陽性11例。

影像學(xué)檢查：均行MRI檢查。腫瘤位于頸脊髓9例，頸胸交界區(qū)3例，胸脊髓4例。腫瘤在T1WI上表現(xiàn)為等或稍長T1信號，在T2WI上表現(xiàn)為等或稍長T2信號。2例完全位于髓內(nèi)，增強掃描為實性明顯強化結(jié)節(jié)；其余14例為髄內(nèi)外病變(圖1)，其中2例為實性結(jié)節(jié)，增強明顯強化，12例有囊性變，增強掃描不均勻強化。腫瘤位于脊髓的腹前外側(cè)3例，背外側(cè)13例。腫瘤長度0.5～2.5 cm。

術(shù)前診斷神經(jīng)鞘瘤11例，室管膜瘤4例，星形細胞瘤1例。術(shù)前McCormick分級[2]Ⅰ級5例，Ⅱ級6例，Ⅲ級2例，Ⅳ級1例，Ⅴ級2例。

1.2 手術(shù)方法

氣管內(nèi)插管,全憑靜脈麻醉，頭低俯臥位。接電生理監(jiān)測，包括體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential，SEP)，運動誘發(fā)電位(motor evoked potential，MEP)和肌電圖(electromyography，EMG)。C形臂X線機透視定位，以腫瘤為中心設(shè)計切口，需完全顯露腫瘤的頭尾兩極。將棘突椎板復(fù)合體整體取下，硬脊膜切開并懸吊，導(dǎo)入顯微鏡。

對于完全位于髓內(nèi)的神經(jīng)鞘瘤，硬膜切開后可看到擴張的脊髓，可借此確定腫瘤的位置。如定位存在困難，可行術(shù)中B超。以病變?yōu)橹行模瑖?yán)格后正中切開脊髓，根據(jù)腫瘤的長度決定切開范圍。見到腫瘤后，先瘤內(nèi)分塊切除腫瘤，縮小腫瘤體積。沿腫瘤與脊髓的邊界銳性分離并切除腫瘤。遇到出血，可用明膠海綿及腦棉片輕壓止血，如不滿意，可用小功率雙極電凝止血。處理腫瘤腹側(cè)時，注意避免損傷脊髓前動脈。

對于髓內(nèi)外腫瘤(圖2)，切開硬膜后一般即可看到腫瘤。先切除髄外腫瘤。如果腫瘤髓內(nèi)部分較小，可沿腫瘤與脊髓的邊界銳性游離，直至完整切除腫瘤；如果腫瘤髓內(nèi)部分較大，可先瘤內(nèi)切除部分腫瘤，再沿邊界切除腫瘤。盡可能避免切開脊髓。

2010年后的9例將棘突椎板復(fù)合體原位回植，鈦釘鈦板固定。

術(shù)后給予神經(jīng)營養(yǎng)等治療，必要時輔以康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后1、3、6個月及1年復(fù)查，采用McCormick分級評價脊髓功能，并做MRI，如無異常，可間隔2～3年復(fù)查一次，如出現(xiàn)術(shù)前類似癥狀或體征，復(fù)查MRI，判斷是否有復(fù)發(fā)(異常強化的腫物)。

2 結(jié)果

手術(shù)時間2～4 h，平均3.2 h；術(shù)中出血量20～300 ml，平均108.8 ml。術(shù)中5例SEP報警，1例MEP報警，適時終止該部位操作，手術(shù)結(jié)束時均恢復(fù)正常。術(shù)中3例EMG報警，暫停操作后恢復(fù)，手術(shù)結(jié)束時均無肌電爆發(fā)。16例腫瘤均全切(術(shù)中及術(shù)后1個月MRI證實，圖3)。術(shù)后清醒后檢查，10例有新發(fā)神經(jīng)癥狀，包括3例肌力較術(shù)前減退(術(shù)前Ⅲ級1例，Ⅳ級2例，術(shù)后Ⅱ級1例，Ⅲ級2例)，5例下肢深感覺輕度減退，9例腫瘤所在節(jié)段以下針刺覺較術(shù)前輕度減退。術(shù)后病理均證實為神經(jīng)鞘瘤(圖4)。均無傷口感染、腦脊液漏。

隨訪6個月～7年，中位數(shù)3年，復(fù)查MRI，均未見腫瘤復(fù)發(fā)。按McCormick分級，術(shù)后除2例截癱患者從Ⅴ級恢復(fù)到Ⅲ級外，其余15例均為Ⅰ級。①術(shù)后新發(fā)癥狀情況：3例術(shù)后肌力較術(shù)前減退者，術(shù)后3個月恢復(fù)至術(shù)前水平，6個月恢復(fù)正常；5例術(shù)后出現(xiàn)深感覺障礙者，6個月后基本恢復(fù)正常；9例針刺覺較術(shù)前減退者，6個月后5例基本恢復(fù)正常，4例恢復(fù)至術(shù)前水平。②術(shù)前癥狀情況：12例疼痛癥狀術(shù)后1個月均完全緩解。12例術(shù)前感覺減退者中7例完全恢復(fù)，5例殘余輕度感覺減退。11例術(shù)前肌力減退者中7例恢復(fù)正常，4例仍有肌力下降，其中2例截癱患者可拄拐行走(1例術(shù)后肌力由術(shù)前的Ⅰ級恢復(fù)至Ⅲ級，6個月恢復(fù)至Ⅳ級，1例術(shù)后肌力由術(shù)前的0級恢復(fù)至Ⅱ級，1年恢復(fù)至Ⅳ級，二便雖費力，但均可自行排出)。

圖1 髓內(nèi)外神經(jīng)鞘瘤術(shù)前MRI：矢狀位T1WI(A)、T2(B)和水平位T2WI(C)顯示C5～C6椎管內(nèi)病變，病變呈等T1、稍長T2信號，其內(nèi)信號不均勻，兩端脊髓明顯水腫；增強矢狀位(D)、冠狀位(E)和水平位(F)顯示病變明顯均勻強化，似有寬基底存在，位于椎管右側(cè)背外側(cè)，脊髓明顯受擠壓 圖2 術(shù)中所見：切開硬膜懸吊后，見腫瘤(黑色三角形)位于髓內(nèi)外，腫瘤與脊髓之間存在界限(A)；瘤內(nèi)切除腫瘤減壓(B)；沿腫瘤與脊髓之間的間隙銳性分離切除殘余腫瘤(C)；腫瘤全切，可見瘤床及完整的脊髓(D)圖3 術(shù)后1個月增強MRI矢狀位(A)、水平位(B)顯示病變?nèi)?圖4 術(shù)后病理(HE染色 ×100)見大量梭形細胞，胞質(zhì)豐富，胞界不清，呈整齊柵欄狀或漩渦狀排列，符合神經(jīng)鞘瘤

3 討論

發(fā)生于脊髓髓內(nèi)的神經(jīng)鞘瘤僅占髓內(nèi)腫瘤的0.3%～1%，椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的1.1%，這可能與髓內(nèi)缺乏Schwann細胞有關(guān)[3～6]。國內(nèi)外文獻僅有少量報道[5,7]。髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤好發(fā)于頸髓(63%)，其次是胸髓(26%)、腰髓(11%)[7]。男性更多見，發(fā)病的平均年齡為30～40歲[8]，但也有兒童甚至先天性髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的報道[9]。

神經(jīng)鞘瘤起源于Schwann細胞，但正常情況下脊髓實質(zhì)內(nèi)沒有Schwann細胞，因此關(guān)于髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的起源有多種說法：有學(xué)者認(rèn)為起源于脊神經(jīng)后根、沿髓內(nèi)血管伴行的周圍神經(jīng)、迷走的周圍神經(jīng)纖維以及其他異常的髓內(nèi)神經(jīng)纖維周圍的Schwann細胞[3,10]，有學(xué)者認(rèn)為來源于胚胎發(fā)育過程中異位的Schwann細胞[10]，還有學(xué)者認(rèn)為來源于神經(jīng)外胚層的多潛能細胞或中胚層的軟膜細胞[5,10]。髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤罕見，而且在術(shù)前影像上可能與其他髓內(nèi)腫瘤如星形細胞瘤或室管膜瘤相混淆，因此有必要重視其臨床特征[11]。

相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)疼痛是最常見的首發(fā)癥狀[8,12]，其他包括腫瘤所在節(jié)段以下麻木、肢體無力和大小便功能障礙等[5]。疼痛有助于神經(jīng)鞘瘤與其他常見髓內(nèi)腫瘤如室管膜瘤或星形細胞瘤的鑒別。針刺覺減退是最常見的體征，其次是肌力減退，肌肉萎縮。病程上，髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤較其他常見髓內(nèi)腫瘤更長(神經(jīng)鞘瘤、室管膜瘤、星形細胞瘤分別為4.2、1.7、2.3年)[12]。

MRI是診斷髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤最有效的方法，腫瘤邊界清楚，大多位于脊髓的背外側(cè)，周圍常見水腫，脊髓常有擴張，一般沒有脊髓空洞；腫瘤在T1WI一般表現(xiàn)為等T1或稍長T1信號影，T2WI一般表現(xiàn)為等T2或稍長T2信號影[13]。如果在T2WI的長T2信號內(nèi)能看到短T2信號區(qū)域，更有助于診斷髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤[13]。但是，MRI上的信號強度與腫瘤是否囊變及其組織學(xué)成分(Antoni A型或B型)有關(guān)[5]。增強掃描明顯強化，髓內(nèi)外神經(jīng)鞘瘤多見囊性變，而完全位于髓內(nèi)的神經(jīng)鞘瘤囊性變少見，表現(xiàn)為實性結(jié)節(jié)[13]。完全位于髓內(nèi)的神經(jīng)鞘瘤在影像學(xué)上有時難以與室管膜瘤、血管網(wǎng)織細胞瘤鑒別。大部分位于髄外，小部分嵌入髓內(nèi)的神經(jīng)鞘瘤的MRI表現(xiàn)既可有脊髓增粗、脊髓水腫等髓內(nèi)腫瘤的特點，也可有鄰近腫瘤的蛛網(wǎng)膜下腔增寬等髄外神經(jīng)鞘瘤的影像學(xué)特點，也常造成漏診。

基于以上特點，需要重視髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的鑒別診斷，包括2個方面：一是確定腫瘤的空間定位，明確腫瘤是完全位于髓內(nèi)，還是位于髓內(nèi)外。尤其是考慮為髓外硬膜下腫瘤，伴脊髓增粗，脊髓水腫或脊髓空洞等特點時，一定要考慮到髓內(nèi)外腫瘤的可能性，對水平位、冠狀位和矢狀位的影像仔細閱片，如果腫瘤與脊髓相連處存在蜂腰形改變，則高度懷疑有髓內(nèi)腫瘤可能。二是確定髓內(nèi)腫瘤的性質(zhì)，與髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤相比，以下幾種常見髓內(nèi)腫瘤各具特點：①室管膜瘤多位于脊髓中央，在T2加權(quán)像上腫瘤的上下極可見含鐵血黃素沉積引起的極低信號；②星形細胞瘤邊界不清，脊髓呈彌漫性梭形增粗，增強后強化不均；③血管母細胞瘤呈等或短T1、長T2信號，腫瘤背側(cè)可見流空血管，部分表現(xiàn)為大囊伴有強化附壁小結(jié)節(jié)。

幾乎所有學(xué)者都認(rèn)為手術(shù)切除腫瘤是目前治療髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤最有效的方法，但手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時機的選擇還有爭議。對于太小的髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤，術(shù)前定性困難且術(shù)中不易顯露，切開脊髓有加重脊髓損傷的可能，故不建議早期手術(shù)；但另一方面，若術(shù)前已出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，則手術(shù)后神經(jīng)功能難以恢復(fù)，所以最佳手術(shù)應(yīng)選擇在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有加重趨勢時進行[14]。髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的手術(shù)目的是解除脊髓受壓和改善脊髓功能，應(yīng)在不損傷周圍神經(jīng)組織的前提下爭取全切腫瘤。

神經(jīng)鞘瘤起源于Schwann細胞，屬于良性腫瘤，生長緩慢，對脊髓造成壓迫性損害，與膠質(zhì)來源腫瘤的浸潤性生長引起的損害不同。目前大多認(rèn)為髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤與脊髓之間沒有明顯粘連，存在界限清楚的解剖平面，因此大多能夠?qū)崿F(xiàn)全切[7]。但是，如果腫瘤與周圍神經(jīng)組織粘連嚴(yán)重，應(yīng)行次全切除，以免造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。

由于髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤常為實體型，整塊切除腫瘤對周圍神經(jīng)組織的騷擾較重，可能需分塊切除，并在顯微鏡下謹(jǐn)慎操作。術(shù)中要精準(zhǔn)定位，包括術(shù)前體表標(biāo)志物和C形臂X線機確定脊柱節(jié)段，術(shù)中B超確定髓內(nèi)病變的位置。對于完全位于髓內(nèi)的神經(jīng)鞘瘤，嚴(yán)格脊髓后正中入路，切開的長度需根據(jù)腫瘤的長度決定，避免過多切開脊髓，加重脊髓損傷。分塊切除腫瘤應(yīng)嚴(yán)格限于“瘤內(nèi)”，瘤內(nèi)切除部分腫瘤后可減少腫瘤體積，獲得更大的操作空間，再沿腫瘤與脊髓的邊界切除腫瘤。一定要銳性分離，避免鈍性剝離及大功率雙極電凝止血，遇到出血，可用明膠海綿及腦棉片輕壓止血，如不滿意，可用小功率雙極電凝止血。注意避免損傷脊髓前動脈，在盡量不加重神經(jīng)功能損害的前提下爭取全切腫瘤。

對于騎跨髓內(nèi)外的神經(jīng)鞘瘤，可先切除髄外部分腫瘤，再沿腫瘤與脊髓的邊界銳性游離，直至完整切除腫瘤；如果髓內(nèi)部分腫瘤較大，也可先瘤內(nèi)切除部分腫瘤，再沿邊界切除腫瘤。盡可能不切開脊髓，切除過程中也要注意輕柔操作，避免對脊髓造成不必要的損傷。

即使有顯微鏡的協(xié)助、術(shù)中輕柔操作，也很難保證不對脊髓造成損傷。為了實時了解脊髓功能狀態(tài)，防止對脊髓造成不可逆的醫(yī)源性損傷，有必要在術(shù)中輔以電生理監(jiān)測[15]。常用的監(jiān)測模式包括SEP、MEP和EMG。SEP直接反映的是脊髓后索的狀態(tài)，MEP監(jiān)測皮質(zhì)脊髓束的功能狀態(tài)，在脊髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)中與運動功能結(jié)局相關(guān)性很高。髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤術(shù)中可能出現(xiàn)的主要是脊髓損傷，聯(lián)合應(yīng)用SEP和MEP可對脊髓功能進行全面監(jiān)測。但由于EMG監(jiān)測可實時進行且非常敏感，對手術(shù)部位的神經(jīng)根進行監(jiān)測可敏感地反映脊髓受到的牽拉、擠壓、電凝等多種刺激。我們建議綜合運用SEP、MEP和EMG進行多模式神經(jīng)電生理監(jiān)測(multimodal intraoperative monitoring，MIOM)，實時反饋脊髓上行和下行神經(jīng)傳導(dǎo)通路的功能完整性，協(xié)助術(shù)者在術(shù)中了解脊髓功能狀態(tài)，從而在最小的神經(jīng)損傷的前提下最大程度切除髓內(nèi)腫瘤。本組在監(jiān)測報警后適時終止操作，均未出現(xiàn)不可逆神經(jīng)損傷。

髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤在病理上屬于良性腫瘤，因此可以行椎板復(fù)位成形術(shù)[16，17]。術(shù)中先行椎板切開，將棘突椎板復(fù)合體整體取下，可以為切除腫瘤提供充分的顯露。待腫瘤切除，硬膜吻合后，再將棘突椎板復(fù)合體原位回植固定。本組9例行椎板復(fù)位成形術(shù)，恢復(fù)脊柱后部結(jié)構(gòu)，減輕瘢痕對椎管內(nèi)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的壓迫。

總之，髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤罕見，是生長緩慢的良性腫瘤。較長的病程，較輕的臨床癥狀以及MRI特征有助于該病的診斷。電生理監(jiān)測輔助下行顯微手術(shù)，大多能全切腫瘤，取得良好的療效。