周明新 綜述 黃永輝 審校

(北京大學第三醫(yī)院消化科，北京 100191)

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)從20世紀70年代以來，作為各類膽胰疾病的重要診斷手段廣泛應用于臨床[1]。隨著近年內(nèi)鏡技術的發(fā)展，ERCP也越來越多地應用于胃腸道手術后患者，但是相比于具有正常胃腸解剖結(jié)構(gòu)的患者，胃腸道手術后解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，傳統(tǒng)側(cè)視鏡無法滿意到達病變部位，使得這部分患者ERCP的成功率明顯下降，有研究表明，Billroth Ⅱ吻合術后患者的成功率約為83%[2]，而Roux-en-Y吻合術后患者的成功率僅有33%[3]。為手術后胃腸道結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的患者尋找切實可行的ERCP方法是目前研究的熱點之一。

Billroth Ⅰ式吻合、Billroth Ⅱ式吻合、包含Bruan吻合的Billroth Ⅱ式吻合、Roux-en-Y吻合以及Whipple手術是目前常用的胃腸道重建手術方式(圖1)。其中Billroth Ⅰ式吻合基本保留了與常規(guī)生理結(jié)構(gòu)相似的食管、胃、十二指腸的連續(xù)的解剖結(jié)構(gòu)，有研究指出即使是使用常規(guī)的側(cè)視十二指腸鏡，Billroth Ⅰ式吻合胃腸道重建術后患者的ERCP成功率也可達100%[4]。因此，目前對于胃腸道重建手術后患者的ERCP技術的研究主要集中在Billroth Ⅱ式吻合、包含Bruan吻合的Billroth Ⅱ式吻合、Roux-en-Y吻合以及Whipple手術這幾類胃腸道重建方式上。我們結(jié)合各類胃腸道重建術后患者的解剖特點及操作難點，將目前ERCP在胃腸道重建術后患者中的應用進展作一綜述。

圖1 常見的胃腸道重建手術方式：A.Billroth Ⅰ式吻合；B.Billroth Ⅱ式吻合；C.包含Bruan吻合的Billroth Ⅱ式吻合；D.膽腸Roux-en-Y吻合；E.Whipple手術

1 胃腸道重建術后ERCP的困難及一般處理策略

對于胃腸道重建術后患者，進行ERCP時主要面對以下兩大問題：①胃腸道重建術后會失去食管、胃、十二指腸的正常排布，同時，術后胃腸道成角、粘連均會使進鏡到達十二指腸乳頭或膽腸、胰腸吻合口處的難度增加；②胃腸道重建術后可能因為正常的十二指腸乳頭被吻合口取代及插管方向改變等問題而致插管困難增加。

為了提高胃腸道重建術后患者的ERCP成功率，研究者們提出了一些基礎的處理策略：①ERCP前應充分復習患者的胃腸道手術資料以了解重建方式，腸襻長度及吻合方式(如側(cè)側(cè)吻合、端側(cè)吻合等)[5]，這是進行ERCP的基礎；②在ERCP前進行腹部增強CT檢查可以幫助內(nèi)鏡醫(yī)生更好地了解胃腸道重建方式，尤其是缺乏既往手術資料時[6]；③進行ERCP時，可以在內(nèi)鏡下在接近輸入襻與輸出襻處向腸腔內(nèi)注射靛藍胭脂紅，因為輸入襻從盲端向近端的蠕動，會使大部分染料進入輸出襻，從而幫助區(qū)分輸入襻與輸出襻[7]；④在進入選定被認為是輸入襻的腸襻前，可在入口處使用夾子或印度墨水標記，以避免在辨別錯誤時重復進入相同的腸襻[8]。

除了上述這些基礎的策略外，針對不同的胃腸道重建方式，也產(chǎn)生了許多新的ERCP技術。

2 Billroth Ⅱ式吻合術后的ERCP

Billroth Ⅱ式吻合術會產(chǎn)生胃空腸的端側(cè)吻合、十二指腸殘端結(jié)扎后形成的輸入襻以及與剩余正常腸道結(jié)構(gòu)相連的輸出襻[5]，針對此類患者，常規(guī)的側(cè)視十二指腸鏡仍是重要的手段之一。研究表明，在單純Billroth Ⅱ式吻合術后患者中，ERCP成功率在79%～91%[2,9,10]。在使用常規(guī)的側(cè)視十二指腸鏡進行ERCP時，主要存在以下2個問題：①由于側(cè)向視野的緣故，會導致在區(qū)分輸入襻并向其中進鏡時難度增加；②在進行膽管插管時，Billroth Ⅱ式吻合術后患者需向5點鐘方向插管，而在胃腸道解剖正常情況下，一般是向11～12點鐘方向插管[11]。

為了解決進鏡困難的問題，一些研究者提出了使用前視內(nèi)鏡進行ERCP的方法，因為前視內(nèi)鏡可以更好地觀察胃腸道結(jié)構(gòu)[12]。一項meta分析[13]表明，相比于傳統(tǒng)的側(cè)視十二指腸鏡，前視內(nèi)鏡有更高的進鏡成功率[90.3% (95%CI：85.6～93.6) vs.86.8% (95%CI：82.8～89.9)]，更低的穿孔發(fā)生率[3.0% (95%CI：1.7～5.3) vs.3.6% (95%CI：2.3～5.7)]，但前視內(nèi)鏡的選擇性插管的成功率卻較低[91.1% (95%CI：87.2～93.9) vs.92.3% (95%CI：88.0～95.2)]。前視內(nèi)鏡選擇性插管的成功率下降可能是由于前視內(nèi)鏡缺乏抬鉗器(elevator)，導致插管時操作難度增加所致。為了克服這一問題，一些研究者提出了在前視內(nèi)鏡前加裝前置透明帽的方法。既往這一技術被用于幫助展開腸皺襞從而減少盲區(qū)，從而使內(nèi)鏡醫(yī)師可以更好地觀察腸壁[14,15]。而在進行ERCP時，透明帽可以幫助內(nèi)鏡通過吻合術后胃腸道形成的銳角從而進入輸入襻，同時其可以展開空腸皺襞暴露處于盲區(qū)的乳頭，并使鏡頭與腸壁間保持恰當?shù)木嚯x，以獲得良好的視野，并提供足夠的操作空間。而當十二指腸乳頭被卡在透明帽中時，可以幫助內(nèi)鏡醫(yī)師在選擇性插管時其軸線對準。研究表明，使用透明帽輔助的前視內(nèi)鏡對Billroth Ⅱ式術后患者進行ERCP時，進鏡成功率為91.5%～100%，而選擇性插管的成功率則達到95.4%～100%[16～18]。此外，使用雙工作通道內(nèi)鏡也可以幫助克服前視內(nèi)鏡缺乏抬鉗器的問題。雙通道內(nèi)鏡在進行ERCP時可以通過一個通道伸出鼠齒鉗固定住十二指腸乳頭的位置，并通過另一通道進行插管操作。我們2014年報道[19]使用雙通道前視內(nèi)鏡對Billroth Ⅱ式吻合術后患者進行ERCP，插管成功率可達95%(38/40)，而ERCP的總體成功率則為82.6%(38/46)。

3 含Bruan吻合的Billroth Ⅱ式吻合術后的ERCP

除了單純的Billroth Ⅱ式吻合外，還有一些胃腸道重建時在胃腸吻合口的遠端將輸入襻及輸出襻的腸管進行側(cè)方吻合，從而減少胰液及膽汁反流對胃造成的刺激，這一吻合方式稱為Braun吻合[20]。然而這一胃腸道重建方式會使ERCP的難度大大增加，金正等[10]的研究表明含Bruan吻合的Billroth Ⅱ式吻合術后患者行ERCP時成功率僅有28.6%(2/7)。為了提高這類患者的ERCP成功率，Wu等[21]提出可以先讓內(nèi)鏡在胃空腸吻合口處進入輸出襻，因為其成角較輕，更有利于內(nèi)鏡的進入，之后在Braun吻合處，可以看到一個三向的開口，沿著中間開口的方向進鏡，往往可以到達十二指腸乳頭所在的輸入襻。在此基礎上還可使用球囊造影引導進鏡法，即通過向按上述方法確定好的“中間開口”內(nèi)插入帶球囊的導絲，膨脹球囊使其緊貼腸壁，從而封閉腸腔，同時向腸腔內(nèi)注射造影劑并在X線下判斷其是否進入輸入襻，若進入則沿導絲繼續(xù)進鏡。通過這一方法對含Bruan吻合的Billroth Ⅱ式吻合術后患者進行ERCP時，成功率可達80%(16/20)，同時僅有5%(1/20)的患者發(fā)生穿孔，提示使用這一方法是安全而有效的，但這一方法是否可以確實提高含Bruan吻合的Billroth Ⅱ式吻合術后的ERCP成功率有待進一步驗證[21]。

4 Roux-en-Y吻合術后的ERCP

Roux-en-Y吻合是常見的胃腸道重建方式之一，是將空腸離斷后將遠端與需要引流的器官或病灶(如胰、殘胃、肝或假性囊腫等)相連接，同時近端空腸與遠端空腸再次吻合，從而恢復消化道連續(xù)性。研究表明，Roux-en-Y吻合術后患者的ERCP成功率為33%～67%[3,22]。此外，有研究表明，使用十二指腸鏡進行ERCP時，Billroth Ⅱ式術后患者的成功率為86.3%(138/160)，Roux-en-Y吻合術后患者的成功率為62.5%(5/8)，提示Roux-en-Y吻合術后ERCP的難度高于Billroth Ⅱ式吻合術后[4]，這可能是由于Roux-en-Y吻合術后重建的胃腸道結(jié)構(gòu)更長，使得進鏡和插管更加困難[23]。

雙氣囊內(nèi)鏡(double balloon enteroscope，DBE)2001年首次應用于臨床，其原理是通過使氣囊固定腸壁，避免進鏡過程中腸壁向前伸展，通過進行氣囊充氣、放氣及推拉操作從而對小腸深部進行檢查[24]。目前針對Roux-en-Y吻合術后患者的解剖特點，許多研究者提出使用雙氣囊內(nèi)鏡輔助ERCP(DBE-ERCP)的方法。Parlak等[25]對14例Roux-en-Y膽腸吻合術后患者行DBE-ERCP，結(jié)果顯示僅1例因無法找到膽腸吻合口而失敗，其余13例均找到膽腸吻合口并插管成功，成功率達92.9%(13/14)。而另一項規(guī)模更大的研究[26]中，包括86例Roux-en-Y消化道重建術后患者的DBE-ERCP，76%(65/86)成功進入輸入襻找到十二指腸乳頭或膽腸吻合口，70%(60/86)膽道插管成功，同時僅有2例出現(xiàn)術后并發(fā)癥，說明DBE-ERCP對于Roux-en-Y吻合術后患者是安全而可靠的。目前常見的雙氣囊內(nèi)鏡主要包括標準款及短款2種類型，標準款工作長度200 cm，短款為152 cm。對于標準長度的雙氣囊內(nèi)鏡，難以獲得與其長度相匹配的ERCP器械，而短款則可以與大多數(shù)標準ERCP工具匹配。此外，短款雙氣囊內(nèi)鏡可以讓內(nèi)鏡醫(yī)師更有效地施加推力，具有更好的操作性，尤其在腸道手術后粘連嚴重的情況下。因此，短款雙氣囊內(nèi)鏡可能更適合用于ERCP[27,28]。雖然有觀點認為短款雙氣囊內(nèi)鏡因為長度過短可能會使到達輸入襻盲端的難度增加，但研究[29,30]表明，使用短款或長款雙氣囊內(nèi)鏡到達輸入襻盲端的成功率并沒有顯著差異，而短款雙氣囊內(nèi)鏡可以更快到達輸入襻盲端。

除雙氣囊內(nèi)鏡外，單氣囊內(nèi)鏡目前也用于Roux-en-Y吻合術后患者的ERCP中。相比于雙氣囊內(nèi)鏡，單氣囊內(nèi)鏡所需的準備時間更短，且具有更好的操作性[31]。使用單氣囊內(nèi)鏡輔助對Roux-en-Y吻合術后的患者行ERCP時，診斷性造影的成功率為68%～80%，而ERCP后續(xù)的內(nèi)鏡下治療的成功率則為73%～91%[32～34]。同時，現(xiàn)有的研究表明，在對Roux-en-Y術后患者行ERCP時，雙氣囊內(nèi)鏡與單氣囊內(nèi)鏡成功率及術后并發(fā)癥發(fā)生率未見顯著性差異[35]。

螺旋管內(nèi)鏡是近年來出現(xiàn)的深部內(nèi)鏡，其原理與氣囊內(nèi)鏡使用的推拉技巧不同，是使用螺旋式的外套管將腸壁逐漸套疊并固定于外套管從而使內(nèi)鏡逐漸到達小腸深部[36]，目前這一技術也應用于Roux-en-Y吻合術后患者的ERCP中。Ali等[37]用螺旋管內(nèi)鏡對35例Roux-en-Y吻合術后患者行ERCP，結(jié)果86%(30/35)的患者成功進鏡到達十二指腸乳頭，而插管成功率則高達100%(30/30)。此外，Lennon等[38]對比螺旋管內(nèi)鏡與氣囊內(nèi)鏡在Roux-en-Y吻合術后患者ERCP中成功率，結(jié)果顯示二者并無顯著性差異[40%(10/25)vs.48.3%(14/29)，P=0.59]。

5 Whipple術后的ERCP

Whipple手術大致可以分為經(jīng)典Whipple手術及保留幽門的Whipple手術兩大類，Whipple手術往往同時具有胃空腸吻合、胰腸吻合及膽腸吻合，因此對這類患者行ERCP往往是極為困難的，研究表明Whipple術后ERCP成功率僅51%(45/88)[39]。對于Whipple術后患者，氣囊內(nèi)鏡依然是一種可靠的ERCP輔助工具。Mizukawa等[40]使用雙氣囊內(nèi)鏡對46例Whipple術后患者行ERCP，成功率高達100%，同時僅有7%出現(xiàn)術后并發(fā)癥(3例膽管炎)。而在Itokawa等[41]的研究中，使用氣囊內(nèi)鏡對Whipple術后患者行ERCP的成功率為85.7%(24/28)，術后無ERCP相關并發(fā)癥。此外，我們使用結(jié)腸鏡對Whipple術后患者行ERCP，也可獲得高達87.5%(7/8)的成功率[42]。結(jié)腸鏡相比于氣囊內(nèi)鏡花費更低且操作更簡單，提示其相比于氣囊內(nèi)鏡可能是Whipple術后患者行ERCP的更好選擇。

6 小結(jié)

因為胃腸道重建術后胃腸結(jié)構(gòu)改變以及術后腸管粘連、成角等問題，這類患者的ERCP一直被視為巨大的挑戰(zhàn)，但是這類患者對ERCP的需求卻越來越大。近年來，透明帽輔助內(nèi)鏡、氣囊內(nèi)鏡及螺旋管內(nèi)鏡等技術的出現(xiàn)有效提高了胃腸道重建術后患者ERCP的成功率。

除了與傳統(tǒng)技術類似的經(jīng)口ERCP外，腹腔鏡輔助ERCP、超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流或外科手術也可用于診斷胃腸道重建術后患者的膽管結(jié)石、膽管炎、膽腸吻合口狹窄等疾病的診斷，但是相比于經(jīng)口ERCP，這些操作創(chuàng)傷相對較大，住院時間較長，可能導致生活質(zhì)量下降。此外，無創(chuàng)的磁共振胰膽管顯影也是胃腸道重建術后患者膽胰疾病診斷的選擇之一，但是其在明確梗阻性黃疸病因方面的能力較弱，且若需要進行內(nèi)鏡下治療，仍需再次行ERCP[43]。因此，經(jīng)口ERCP仍應被視為胃腸道重建術后患者膽胰疾病診斷的首選方案。

雖然隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展，胃腸道重建術后患者的ERCP已經(jīng)取得了一些令人滿意的進展，然而，對于各種不同的胃腸道重建方式的首選ERCP技術尚缺乏統(tǒng)一認識。就目前的研究來看，對于Roux-en-Y吻合術后患者，使用氣囊內(nèi)鏡行ERCP可能是較為理想的選擇[44]；而對于Billroth Ⅱ式吻合術后患者，雖然使用氣囊內(nèi)鏡同樣可以獲得較高的成功率[45]，但是因為其操作復雜且花費較高，使用前視內(nèi)鏡可能是更好的選擇，但尚需更多相關研究證實。