尹 攀 于修義 熊 偉 趙 廣

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，廈門 361003)

髓外造血(extramedullary hematopoiesis,EMH)是一種罕見疾病，為骨髓外出現(xiàn)造血成分，其中以腹部髓外造血最為常見，主要累及肝和脾，也可見于腎和腎上腺。發(fā)生于縱隔脊髓旁的髓外造血極為少見。本文報(bào)道1例54歲男性，CT檢查發(fā)現(xiàn)后縱隔腫物，影像學(xué)檢查均考慮神經(jīng)源性腫瘤或淋巴瘤，穿刺病理未能確定診斷，于2017年10月行胸腔鏡手術(shù)完整切除，術(shù)后病理診斷為髓外造血，進(jìn)一步查β-地中海貧血基因，檢出β基因IVS-II-654(C-T)突變雜合子，術(shù)后隨訪1年，無胸背部不適，貧血無加重。

1 臨床資料

患者男，54歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)縱隔腫物4個(gè)月”入院，無明顯伴隨癥狀。胸部增強(qiáng)CT(圖1)提示右肺下葉脊柱旁見團(tuán)塊狀軟組織密度影，邊界尚清，大小約4.7 cm×2.7 cm，與胸膜以寬基底相連，增強(qiáng)掃描見輕度強(qiáng)化，考慮神經(jīng)源性腫瘤可能性大。胸椎MR(圖2)提示于T9～T11椎體右旁可見一不規(guī)則略長(zhǎng)T1略長(zhǎng)T2信號(hào)影，邊緣尚清，其內(nèi)可見少許短T1信號(hào)影，增強(qiáng)后呈中等不均勻強(qiáng)化，病變范圍約為5.1 cm×2.8 cm，考慮神經(jīng)源性腫瘤可能性大。全身PET/CT(圖3)提示T9～T11椎體右側(cè)軟組織腫塊，密度較均勻，代謝輕度升高[最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)1.0，平均標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVav)0.9]，邊界較清晰，鄰近右側(cè)肺葉模糊(考慮神經(jīng)源性腫瘤或淋巴瘤)；全身骨髓代謝彌漫輕度升高(SUVmax 1.3，SUVav 0.9)。CT引導(dǎo)下以18G 14 cm活檢穿刺針于右側(cè)脊柱旁第9、10肋間穿刺取組織，病理檢查考慮灰區(qū)淋巴瘤可能性大。疑難病理會(huì)診(圖4A)提示骨髓造血組織增生活躍，三系不同階段造血細(xì)胞均可見；另外見少許梭形細(xì)胞成分，細(xì)胞核輕度異形，間質(zhì)黏液樣變，散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。再次CT引導(dǎo)下以18G 14 cm活檢穿刺針于右側(cè)脊柱旁第9、10肋間穿刺取組織，病理檢查(圖4B)提示骨髓造血組織增生活躍，三系不同階段造血細(xì)胞均可見，紅系增生為主，以中晚幼稚紅細(xì)胞為主，未見明確腫瘤成分，病理診斷增生活躍的骨髓組織，間質(zhì)見陳舊性出血及纖維化。血常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.27×1012/L(正常值4.4～5.8×1012/L)，血紅蛋白97 g/L(正常值130～175 g/L)，紅細(xì)胞比積0.323(正常值0.40～0.50)。

術(shù)前診斷考慮縱隔腫物(神經(jīng)源性腫瘤？)。于2017年10月18日行胸腔鏡下縱隔腫物切除術(shù)，術(shù)中見右下縱隔T9～T11椎體側(cè)壁5 cm×4 cm×5 cm暗褐色囊性腫物，膨出面有薄膜包裹，表面較光滑，邊界不清。用超聲刀打開薄膜，沿基底部切除病灶。術(shù)區(qū)基底部較易滲血，鈦夾夾閉，紗布?jí)浩戎寡?，腫瘤完整切除，考慮Castleman病可能性大。術(shù)后病理(圖5、6)診斷髓外造血。免疫組化結(jié)果：CD3(T淋巴細(xì)胞+)，CD20(B淋巴細(xì)胞+)，EMA(-)，TDT(-)，CD30(-)，CK19(-)，Ki67(淋巴組織80%+)，S100(-)，CD21(-)，CD117(散在個(gè)別細(xì)胞+)，CD235a(紅系+)，MPO(粒系+)，CD61(巨核系+)，CD163(部分+)。進(jìn)一步查地中海貧血基因提示β-地中海貧血基因，檢出β基因IVS-II-654(C-T)突變雜合子，診斷β-地中海貧血。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查血常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.68×1012/L，血紅蛋白102 g/L，紅細(xì)胞比積0.346，紅細(xì)胞平均容量60.90 fl(正常值82～100 fl)?；颊咭话闱闆r良好，無胸部背不適感，無明顯貧血癥狀，睡眠、大小便正常。術(shù)后1年回訪，無胸背部不適感，貧血無加重，復(fù)查胸部CT未見明顯異常。

圖1 增強(qiáng)CT提示右肺下葉脊柱旁團(tuán)塊狀軟組織密度影 圖2 MR提示T9～T11椎體右旁不規(guī)則略長(zhǎng)T1略長(zhǎng)T2信號(hào)影，邊緣尚清，其內(nèi)可見少許短T1信號(hào)影，增強(qiáng)后呈中等不均勻強(qiáng)化，病變范圍約5.1 cm×2.8 cm，考慮神經(jīng)源性腫瘤可能性大 圖3 PET/CT提示T9～T11椎體右側(cè)軟組織腫塊，密度較均勻，代謝輕度升高(SUVmax 1.0，SUVav 0.9) 圖4 首次穿刺(A)、再次穿刺(B)病理顯示增生活躍的骨髓組織(HE染色，A：×200，B：×100) 圖5 大體標(biāo)本為4.5 cm×3.5 cm×1 cm囊性腫物 圖6病理提示髓外造血(HE染色 ×400)

2 討論

查閱知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫近15年文獻(xiàn)，國內(nèi)共報(bào)道25例脊柱旁髓外造血[1～22]，男12例，女13例，發(fā)病年齡19～67歲，平均44歲。僅4例無貧血性原發(fā)病，21例有貧血，其中地中海貧血13例，遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥3例，骨髓纖維化1例，原因不明的貧血4例。

髓外造血的產(chǎn)生機(jī)制目前有幾種不同的理論，多數(shù)認(rèn)為與腫瘤疾病或其他血液病有密切關(guān)系[23]。當(dāng)骨髓的造血功能不能滿足機(jī)體需要時(shí)，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生代償性反應(yīng)，表現(xiàn)為胚胎時(shí)期一度出現(xiàn)的造血組織，如肝、脾、腎，為彌補(bǔ)骨髓造血功能的不足，重新恢復(fù)造血，從而產(chǎn)生髓外造血。本例術(shù)前貧血程度輕，術(shù)后診斷β-地中海貧血，符合髓外造血發(fā)生機(jī)制。

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)

脊柱旁髓外造血病灶可通過X線平片或CT發(fā)現(xiàn)。X線片通常表現(xiàn)為肺野重疊區(qū)多發(fā)團(tuán)塊影融合成團(tuán)或縱隔突向肺野團(tuán)塊影，邊緣清晰，密度均勻[24]。國內(nèi)報(bào)道的25例中，CT多表現(xiàn)為脊柱旁邊緣光滑的半圓形或梭形團(tuán)塊狀影突出，密度均勻，邊緣清晰，CT值40～50 HU，直徑2～8 cm。MR能更好地分辨其與周邊組織的關(guān)系。PET/CT能較好地判斷腫塊區(qū)域的代謝情況。

脊柱旁髓外造血因罕見，影像學(xué)的漏診率極高。國內(nèi)的25例脊柱旁髓外造血影像學(xué)均漏診，其中CT或MR多診斷為神經(jīng)源性腫瘤和淋巴瘤，2例影像學(xué)考慮脊柱旁結(jié)核膿腫。本例CT、MR、PET/CT等影像檢查均考慮為神經(jīng)源性腫瘤或淋巴瘤。但CT可提供腫塊的位置、形態(tài)、密度、血供以及周圍骨骼情況，對(duì)進(jìn)一步鑒別診斷有重要意義[25，26]。

2.2 病理特征

脊柱旁髓外造血的診斷依賴于病理。在國內(nèi)報(bào)道的25例中，16例為雙側(cè)多發(fā)，9例單發(fā)，均為病理確診；其中11例為CT引導(dǎo)下穿刺取病理，14例為手術(shù)病理。大體形態(tài)多表現(xiàn)為紅色或褐色果凍樣組織，鏡下多表現(xiàn)為紅系、粒系和巨核系等各系造血細(xì)胞，類似骨髓組織。CT引導(dǎo)下穿刺取病理因取材少，且因脊柱旁髓外造血的罕見性，存在漏診可能。本例CT引導(dǎo)下穿刺標(biāo)本考慮灰區(qū)淋巴瘤，后經(jīng)手術(shù)病理確診為脊柱旁髓外造血。病理特征上，脊柱旁髓外造血需與脂肪瘤、淋巴瘤相鑒別。

2.3 治療

由于脊柱旁髓外造血的罕見性，其治療存在一定爭(zhēng)議。國內(nèi)的25例脊柱旁髓外造血雖大部分通過手術(shù)切除后確診，但大部分作者認(rèn)為，髓外造血是一種良性病變，對(duì)長(zhǎng)期的慢性貧血及骨髓造血功能不足有一定的代償意義，如果沒有并發(fā)癥，盲目切除會(huì)導(dǎo)致貧血加重。本例無脊髓壓迫癥狀，但因未能確診，因此積極手術(shù)切除，術(shù)后隨訪1年顯示貧血癥狀并未加重。手術(shù)可以防止脊髓不可逆損傷[27]，對(duì)于可能發(fā)生或已發(fā)生脊髓壓迫的髓外造血需進(jìn)行積極的手術(shù)治療，術(shù)后行一定量的放射治療可對(duì)腫塊復(fù)發(fā)起抑制作用[28]。電視胸腔鏡手術(shù)對(duì)明確診斷和組織切除是最好的手術(shù)方式[29]。關(guān)于脊柱旁髓外造血的治療，特別是其手術(shù)指征的把握，仍需進(jìn)一步的研究。

綜上所述，縱隔髓外造血是一種非常罕見的貧血導(dǎo)致的縱隔良性疾病，影像學(xué)表現(xiàn)不典型，誤診率極高。地中海貧血是縱隔髓外造血最常見的原發(fā)病，當(dāng)患者出現(xiàn)縱隔脊柱旁腫物的同時(shí)伴有不同程度的貧血癥狀時(shí)需要考慮縱隔髓外造血的可能，CT引導(dǎo)下穿刺病理檢查常提示“增生的骨髓組織”，若此時(shí)積極行進(jìn)一步檢查，如地中海貧血基因檢測(cè)、骨髓穿刺等，查明貧血原發(fā)病，即可診斷。胸腔鏡手術(shù)切除可進(jìn)一步確診，但手術(shù)切除對(duì)貧血癥狀是否有影響還需進(jìn)一步觀察。