龔 瑤 秦 艷 代雪林 唐均英

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，重慶 400016)

卵巢巨大腫瘤一般指直徑>12 cm的腫瘤，曾被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證[1]。隨著腔鏡技術(shù)的提高和設(shè)備的改進(jìn)，越來越多的學(xué)者嘗試對12 cm以上的卵巢腫瘤開展腹腔鏡手術(shù)[2, 3]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡是經(jīng)臍2～3 cm單一切口置入腔鏡器械進(jìn)行操作，具有術(shù)后美觀、易于取出標(biāo)本等優(yōu)勢。2018年1～5月我科對4例直徑>12 cm的卵巢腫瘤行單孔腹腔鏡手術(shù)，采用“抽、拉、剝、縫、探”五步進(jìn)行手術(shù)，取得良好效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1：17歲，因發(fā)現(xiàn)下腹包塊1周入院。BMI 24.8，無性生活史。入院查體：盆腹腔巨大囊性包塊。術(shù)前CT提示包塊徑線30 cm×22 cm×19 cm，囊性，邊界清，無乳頭或?qū)嵭猿煞?，?nèi)無分隔。CA125 81.0 U/ml，抗繆勒管激素(AMH)6.9 μg/L(我院正常值0.96～13.34 μg/L)。完善術(shù)前準(zhǔn)備，行經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助下體外巨大卵巢腫瘤剝除術(shù)。采用自制入路平臺配合常規(guī)腹腔鏡直器械進(jìn)行操作。平臥位。全身麻醉后導(dǎo)尿，常規(guī)消毒、鋪巾。鼠齒鉗鉗夾肚臍左右兩側(cè)皮膚上提，縱行切開臍孔處皮膚25 mm，逐層切開進(jìn)入，注意勿損傷臍孔下腹腔內(nèi)組織，放置切口保護(hù)套(北京航天卡迪技術(shù)開發(fā)研究所，內(nèi)圈60 cm，外圈70 cm)。自制入路平臺在Lee等[4]的方法上改良，見圖1，包括6.5號無菌手套、切口保護(hù)套及自制器械通道[5]。采用“抽、拉、剝、縫、探”五步進(jìn)行手術(shù)操作。①抽：穿刺抽液，避免囊液外溢。切口保護(hù)套撐開肚臍后，可見卵巢腫瘤位于肚臍切口下方。腫瘤與腹壁間放置紗布，避免溢出囊液污染腹腔。12號針頭連接負(fù)壓吸引管，直視下穿刺抽吸囊液。囊液稍黏稠，采用5 mm金屬trocar穿刺，加快抽液[6]。囊內(nèi)壓減少后鼠齒鉗鉗夾上提腫瘤壁。擴(kuò)大腫瘤切口，抽凈囊內(nèi)液，共抽液5200 ml。②拉(圖2)：邊抽液邊提拉腫瘤出肚臍外，腫瘤與周圍組織無粘連，提拉順利。③剝(圖3)：將腫瘤完全暴露于體外，剪開腫瘤，采用開腹技術(shù)剝離囊壁。剝離面滲血明顯，紗布壓迫或細(xì)針縫合止血，減少電凝止血。④縫(圖4)：2-0薇喬線連續(xù)縫合卵巢皮質(zhì)，不留死腔，減少血腫形成。重塑卵巢大小約7 cm×6 cm×4 cm。⑤探(圖5)：將卵巢放回盆腔，安置入路平臺，重建氣腹，行單孔腹腔鏡下探查，腫瘤來源于右側(cè)卵巢，卵巢表面無出血、血腫，盆腹腔未見其他異常。2000 ml滅菌水沖洗盆腹腔?？p合肚臍切口，術(shù)畢。手術(shù)時(shí)間140 min，估計(jì)手術(shù)出血200 ml，術(shù)后24 h肛門排氣，術(shù)后4 d出院，最高體溫37.4 ℃。術(shù)后病理：成熟性畸胎瘤。術(shù)后隨訪3個(gè)月，無不適，未發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)，切口一期愈合。術(shù)后3個(gè)月B超測卵巢大小4.2 cm×3.6 cm×2.0 cm，CA125 22.2 U/ml，AMH 3.3 μg/L。

病例2：28歲，因下腹墜脹10 d入院。BMI 18.9，有性生活史，無孕產(chǎn)史。術(shù)前CT提示包塊徑線14 cm×12 cm×11 cm，囊性，邊界清，無乳頭或?qū)嵭猿煞?，可?個(gè)分隔。CA125 18.8 U/ml，AMH 5.9 μg/L。膀胱截石位。手術(shù)步驟同病例1。共抽液1200 ml，為稀薄清亮液體。重塑卵巢大小5 cm×5 cm×4 cm。手術(shù)時(shí)間150 min，估計(jì)手術(shù)出血100 ml，術(shù)后8 h肛門排氣，術(shù)后2 d出院，最高體溫36.8 ℃。術(shù)后病理：黏液性囊腺瘤。術(shù)后隨訪3個(gè)月，未發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)， 切口一期愈合。術(shù)后3個(gè)月B超測卵巢大小3.3 cm×3.0 cm×1.5 cm， CA125 16.2 U/ml，AMH 5.3 μg/L。

病例3：14歲，因體檢發(fā)現(xiàn)腹部巨大包塊1 d入院。BMI 18.6，無性生活史。術(shù)前CT提示包塊徑線18 cm×17 cm×14 cm，囊性，邊界清，無乳頭或?qū)嵭猿煞?，可?個(gè)分隔。CA125 22.0 U/ml，AMH 2.5 μg/L。平臥位。手術(shù)步驟同病例1。共抽液1800 ml，為黏稠清亮液體。重塑卵巢大小5 cm×4 cm×3 cm。手術(shù)時(shí)間110 min，出血100 ml，術(shù)后15 h肛門排氣，術(shù)后3 d出院，最高體溫36.9 ℃。術(shù)后病理：黏液性囊腺瘤。術(shù)后隨訪3個(gè)月，未發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)，切口一期愈合。術(shù)后3個(gè)月B超測卵巢大小3.8 cm×3.0 cm×1.8 cm，CA125 18.6 U/ml，AMH 2.4 μg/L。

圖1 自制入路平臺及器械位置 圖2 拉出腫瘤于體外 圖3 體外剪開腫瘤，見囊內(nèi)壁光滑 圖4 縫合成形后的卵巢 圖5 單孔腹腔鏡下探查盆腔

病例4：24歲，因B超提示腹部巨大囊性包塊3 d入院。BMI 20.9，有性生活史，無孕產(chǎn)史。術(shù)前CT提示包塊徑線30 cm×26 cm×20 cm，囊性，邊界清，無乳頭或?qū)嵭猿煞?，可?個(gè)分隔。CA125 42.0 U/ml，AMH 1.9 μg/L。膀胱截石位。手術(shù)步驟同病例1。共抽液6200 ml，為黏稠清亮液體。術(shù)中見部分囊壁增厚偏硬，送冰凍病理，提示良性病變。重塑卵巢大小7 cm×7 cm×6 cm。手術(shù)時(shí)間170 min，手術(shù)出血200 ml，術(shù)后24 h肛門排氣，術(shù)后3 d出院，最高體溫37.1 ℃。術(shù)后病理：黏液性囊腺瘤。術(shù)后隨訪3個(gè)月，未發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)，切口一期愈合。術(shù)后3個(gè)月B超測卵巢大小4.1 cm×2.5 cm×1.5 cm，CA125 17.9 U/ml，AMH 2.6 μg/L。

2 討論

近年來，腹腔鏡下巨大卵巢腫瘤剝除術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，但仍不乏質(zhì)疑之聲，原因有以下幾方面：①腔鏡下操作容易引起囊液外溢，污染盆腹腔，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)；②腔鏡下電凝止血、切除較多卵巢皮質(zhì)導(dǎo)致卵巢功能受損[7]；③腔鏡下剝離和縫合較開腹操作困難?；谝陨显?，學(xué)者們進(jìn)行了相應(yīng)的改良：術(shù)中采用穿刺套管抽液，減少囊液外溢[6]；縫合、消融法替代電凝，減少對卵巢的損傷[8]；改良鏡下縫合方法，降低縫合操作難度[9]。但這些腔鏡下的改良均不能達(dá)到開腹手術(shù)對卵巢功能保留的優(yōu)勢。有學(xué)者采用腹腔鏡輔助下腹小切口治療巨大卵巢囊腫[10, 11]，融合腔鏡與開腹保留卵巢功能的優(yōu)勢，但下腹部小切口仍會增加術(shù)后瘢痕。

單孔腹腔鏡通過一個(gè)小的臍部切口置入單孔道多通路腹腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)，可用于卵巢囊腫剝除術(shù)等婦科常規(guī)手術(shù)[12]。我科開展單孔腹腔鏡技術(shù)以來，在巨大卵巢腫瘤剝除術(shù)中采用經(jīng)臍單切口操作，手術(shù)主要包括5個(gè)步驟：抽、拉、剝、縫、探。前4個(gè)步驟均在腹壁外完成，類似開腹手術(shù)，第5步探查在腹腔鏡下完成，因此稱為“經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助下體外巨大卵巢腫瘤剝除術(shù)”。該術(shù)式的最大優(yōu)勢是結(jié)合腔鏡微創(chuàng)和開腹保護(hù)卵巢功能的特點(diǎn)，具體包括：①保護(hù)卵巢功能。巨大卵巢腫瘤剝除術(shù)主要適用于年輕有生育要求的患者，術(shù)中對卵巢儲備功能的保護(hù)尤為重要。直視下剝離卵巢囊壁可減少卵巢皮質(zhì)的丟失，縫合止血可避免電凝止血對卵巢的熱損傷，優(yōu)于多孔腹腔鏡。4例卵巢皮質(zhì)均得到充分保留，術(shù)后成形卵巢均在5 cm以上。術(shù)后3個(gè)月卵巢大小恢復(fù)正常，AMH未見明顯降低。②避免囊液外溢。抽液操作直視下完成，腫瘤與腹壁間放置紗布，避免囊液滲入腹腔，必要時(shí)絲線結(jié)扎破口。4例均無囊液溢入腹腔。肚臍切口因切口保護(hù)套的隔離，可免受囊液污染。③術(shù)后恢復(fù)快。單孔腹腔鏡具有微創(chuàng)優(yōu)勢，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，住院時(shí)間短。4例均于術(shù)后24 h內(nèi)肛門排氣，術(shù)后3 d內(nèi)出院。④術(shù)后美容效果。肚臍手術(shù)切口2～3 cm，無其他手術(shù)瘢痕，術(shù)后3個(gè)月幾乎不可見，患者滿意度高。

在開展本術(shù)式時(shí)需要注意以下問題：①在病例選擇上，術(shù)前需全面評估患者病史、年齡、生育要求、CA125、影像學(xué)檢查，同時(shí)結(jié)合術(shù)者手術(shù)能力制定手術(shù)方案。避免對實(shí)性腫瘤或可疑惡性腫瘤開展此手術(shù)，必要時(shí)術(shù)中冷凍，明確腫瘤性質(zhì)。若提示惡性腫瘤或單孔下操作困難，需及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹或增加輔助孔，保證患者安全。②在手術(shù)技巧上，因巨大包塊牽引，卵巢腫瘤蒂部較長，多可順利提出體外進(jìn)行操作。若提拉困難，絲線結(jié)扎卵巢破口后將腫瘤放回盆腔，腔鏡下探查明確有無粘連及實(shí)性成分。探查時(shí)需仔細(xì)觀察全腹及盆腔，可疑病灶取活檢，避免遺漏惡性病變。在體外對卵巢皮質(zhì)縫合時(shí)需仔細(xì)，避免遺留死腔形成血腫，鏡下探查時(shí)若發(fā)現(xiàn)卵巢較大血腫，需及時(shí)切開鏡下縫合或電凝止血。

因例數(shù)較少，以下問題尚需更多的臨床研究回答：①因腫瘤蒂部較長，成形卵巢較大，術(shù)后是否可能出現(xiàn)卵巢扭轉(zhuǎn)，是否有必要預(yù)防性縫合固定卵巢位置，避免扭轉(zhuǎn)；②此類手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，囊性為主的惡性腫瘤是否可行此類手術(shù)。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助下體外巨大卵巢腫瘤剝除術(shù)有效結(jié)合開腹和腹腔鏡下巨大卵巢腫瘤剝除術(shù)的優(yōu)勢，采用“抽、拉、剝、縫、探”五步操作，保護(hù)卵巢功能，避免囊液外溢，術(shù)后美容優(yōu)勢明顯，值得臨床推廣。