沈浩元， 鄧春燕， 韓運(yùn)濤， 張小莉， 彭東杰， 徐元兵， 余幼林， 彭湃， 胡超華

乳腺外科發(fā)展經(jīng)歷了100多年歷史。1894年，Halsted率先報(bào)道了乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)[1]。此后乳腺癌的治療經(jīng)歷了改良根治術(shù)，保留胸大、小肌的改良根治術(shù)，保乳術(shù)，保留皮膚的全乳切除術(shù)等一系列術(shù)式的演變發(fā)展。1998年，Verheyden[2]首次報(bào)道了保留乳頭乳暈的乳房切除術(shù)。乳腺癌的保乳手術(shù)不斷被醫(yī)生及患者接受，對(duì)于那些不能保乳的患者，乳房切除術(shù)后乳房重建的比例也在不斷上升。保留乳頭乳暈的乳房切除術(shù)(nipple-sparing mastectomy，NSM)術(shù)后的乳房重建因保留了乳頭乳暈，使患者獲得了更好的美容效果。我國(guó)目前尚缺少NSM大規(guī)模臨床研究，關(guān)于NSM腫瘤切除安全性一直存在爭(zhēng)論， NSM病例的選擇標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有統(tǒng)一，關(guān)于NSM手術(shù)技巧更是報(bào)道較少。本研究通過(guò)總結(jié)乳腺癌行NSM的臨床特征及手術(shù)技巧，以期為NSM的開(kāi)展提供更多的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年5月至2017年7月，武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院行NSM乳腺癌女性患者69例，年齡26～48歲，中位年齡38歲；絕經(jīng)前63例，絕經(jīng)后6例。有乳腺癌家族史18例，無(wú)家族史51例。腫塊邊緣距乳暈邊緣最短距離≥2 cm 57例，<2 cm 12例，平均3.4 cm；腫塊直徑>2 cm 30例，≤2 cm 39例，平均2.6 cm。病理類(lèi)型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌36例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴導(dǎo)管原位癌33例；病理分期Ⅰ期30例，Ⅱ期39例。脈管癌栓21例；腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移30例；組織學(xué)分級(jí)Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)42例，Ⅲ級(jí)15例。分子分型Luminal A型36例，Luminal B型24例，HER2陽(yáng)性型6例，三陰性型3例。Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)≤20% 42例，>20% 27例。

1.2 手術(shù)方法

69例患者術(shù)前均行乳腺彩超、鉬靶檢查，必要時(shí)行乳腺M(fèi)RI檢查評(píng)估病灶是否適合保乳及保留乳頭乳暈的條件：① 乳頭外觀無(wú)腫瘤侵犯；② 腫塊邊緣距乳暈邊緣最短距離>2 cm，部分腫塊較小者可放寬到邊緣距乳暈邊緣最短距離>1 cm；③ 腫瘤最大徑<3 cm，對(duì)于乳房較大，腫塊距離乳頭較遠(yuǎn)者可適當(dāng)放寬。切口設(shè)計(jì)原則：① 須將活檢針道包括在切除范圍內(nèi)；② 切口盡量在腫塊所在位置，如腫塊位于內(nèi)上、內(nèi)下象限且腫塊表面皮膚無(wú)侵犯，可取外側(cè)放射狀切口(圖1)或乳房下皺褶或外側(cè)皺褶切口；③ 對(duì)于乳房體積中等或偏小者可取乳房外側(cè)放射狀切口；④ 乳房體積較大且乳暈較大者可取部分乳暈加外側(cè)放射狀切口(圖2)；⑤ 乳房體積較小可取更隱蔽的乳房下皺褶或外側(cè)皺褶切口(圖3)。乳頭乳暈區(qū)操作時(shí)采用銳性分離，術(shù)中盡可能將乳頭乳暈下腺體切除，同時(shí)取乳頭乳暈下方組織多點(diǎn)送術(shù)中冰凍，冰凍切片提示無(wú)癌細(xì)胞累及則可行NSM，否則切除乳頭乳暈。除保留乳頭乳暈復(fù)合體外，手術(shù)切除范圍與改良根治術(shù)一致。腋窩另取切口行前哨淋巴結(jié)活檢，前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性則行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，前哨淋巴結(jié)陰性則不清掃腋窩淋巴結(jié)。69例患者均行擴(kuò)張器后假體植入乳房重建術(shù)或背闊肌皮瓣乳房重建術(shù)。

1.3 術(shù)后治療

術(shù)后全身治療或局部放療原則同乳腺癌改良根治術(shù)。觀察患者局部復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和全身轉(zhuǎn)移情況。

2 結(jié)果

69例患者術(shù)中冰凍發(fā)現(xiàn)乳頭下方腺體癌累及6例，改傳統(tǒng)手術(shù)方式，不再保留乳頭乳暈。另63例均順利完成NSM。18例術(shù)后發(fā)生乳頭部分表皮壞死，3～6周愈合，其中乳房外側(cè)放射狀切口、部分乳暈加外側(cè)放射狀切口、乳房下皺褶或外側(cè)皺褶切口發(fā)生乳頭表皮壞死率分別為16.00%(4/25)、42.86%(9/21)、29.41%(5/17)。本組無(wú)乳頭全層壞死、皮瓣缺血壞死、皮下積液等并發(fā)癥發(fā)生。6例乳頭下方腺體癌累及者，均為年齡<35歲，腫瘤直徑≥2 cm，有脈管癌栓，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及伴有導(dǎo)管內(nèi)癌成分。63例患者術(shù)后隨訪8～62個(gè)月，中位隨訪26個(gè)月，均未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或全身轉(zhuǎn)移。

圖1 乳房外側(cè)放射狀切口

圖2 部分乳暈加外側(cè)放射狀切口

圖3 乳房下皺襞外側(cè)皺襞切口

3 討論

NSM術(shù)式開(kāi)展的前提是確保腫瘤完全切除。Huang等[3]對(duì)8篇文獻(xiàn)共計(jì)4 347例乳腺癌患者行Meta分析，發(fā)現(xiàn)乳腺癌乳頭侵犯概率為9.5%～24.6%，部分研究中包含了乳頭侵犯者，除去這部分，乳腺癌發(fā)生乳頭侵犯概率可降到7%。Shimo等[4]回顧研究425例行NSM乳腺癌患者，中位隨訪46.8個(gè)月，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率5.8%(25/425)，與同期傳統(tǒng)根治性乳房切除術(shù)局部復(fù)發(fā)率5.6%(49/878)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而NSM乳頭局部復(fù)發(fā)率僅2.3%(10/425)。Cruz等[5]統(tǒng)計(jì)20項(xiàng)研究5 594例乳腺癌患者資料進(jìn)行Meta分析，比較NSM、保留皮膚的乳頭切除術(shù)(sking sparing mastectomy，SSM)、乳腺癌改良根治術(shù)(modified radical mastectomy， MRM)3種手術(shù)方式的總生存率、無(wú)病生存率、局部復(fù)發(fā)率、乳頭乳暈復(fù)發(fā)率，結(jié)果表明3種術(shù)式的總生存率、無(wú)病生存率、局部復(fù)發(fā)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且NSM乳頭乳暈復(fù)發(fā)率僅2.1%，與其他手術(shù)方式相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究63例患者術(shù)后隨訪8～62個(gè)月均未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或全身轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步證實(shí)了NSM的可行性。

NSM術(shù)式開(kāi)展的關(guān)鍵是術(shù)前的病例選擇，目前關(guān)于NSM的手術(shù)適應(yīng)證沒(méi)有統(tǒng)一的觀點(diǎn)，特別是關(guān)于腫瘤大小、腫瘤邊緣離乳暈邊緣的最短距離、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等因素還有不同的觀點(diǎn)。研究已證實(shí)[6]，對(duì)于有BRCA1/2基因突變行預(yù)防性乳房切除術(shù)的患者是NSM的最佳適應(yīng)證。對(duì)于乳腺癌患者，多數(shù)研究認(rèn)為腫瘤最大徑<3 cm，腫瘤邊緣距離乳暈邊緣的距離≥2 cm可降低乳頭受侵犯的概率，減少局部復(fù)發(fā)率。Fortunato等[7]報(bào)道了138例NSM患者，當(dāng)腫瘤邊緣距離乳暈邊緣距離<1 cm時(shí)，乳頭受侵犯概率是35%，而>1 cm時(shí)，乳頭受累概率是12.9%。Chattopadhyay等[8]前瞻性研究35例NSM患者，均為腫瘤邊緣距離乳暈邊緣距離≥2 cm，中位距離3.8 cm，中位隨訪28.5個(gè)月，其局部復(fù)發(fā)率為0。關(guān)于腫塊大小與乳頭受累關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)，腫塊直徑<2 cm時(shí)乳頭受累率為9.8%，腫塊直徑2～5 cm時(shí)乳頭受累率為13.3%，腫塊直徑>5 cm時(shí)乳頭受累率為31.8%。同時(shí)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者較無(wú)轉(zhuǎn)移者乳頭受累率為24.4%比10%；多中心病灶乳頭受累率(29.6%)較單病灶(12.4%)升高。Brachtel等[9]研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌組織學(xué)分級(jí)為Ⅲ級(jí)的腫瘤有更高的乳頭受累率，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)ER、PR陰性或HER-2陽(yáng)性的腫瘤有更高的乳頭受累率。Camp等[10]報(bào)道了經(jīng)選擇的438例NSM中，術(shù)中乳頭下方腺體冰凍結(jié)果提示陽(yáng)性22例，占5%。本研究腫塊邊緣距乳暈邊緣最短距離≥2 cm 57例，<2 cm 12例，平均3.4 cm；腫塊直徑>2 cm 30例，≤2 cm 39例，平均2.6 cm；乳頭乳暈受累6例(8.7%)，均為腫塊直徑>2 cm患者，提示腫塊直徑>2 cm患者中乳頭乳暈受累率為20%(6/30)，高于腫塊直徑≤2 cm患者(0/39)。本研究入組病例均為病理分期Ⅰ、Ⅱ期患者，術(shù)后隨訪8～62個(gè)月，中位隨訪26個(gè)月，局部復(fù)發(fā)率為0。本研究顯示，對(duì)于臨床乳頭無(wú)受累，腫瘤邊緣距離乳暈邊緣距離≥2 cm，腋窩淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，腫瘤最大徑≤2 cm，單發(fā)病灶，組織學(xué)分級(jí)1、2級(jí)，病理分期Ⅰ、Ⅱ期，HER-2陰性，ER/PR陽(yáng)性是乳頭受累和復(fù)發(fā)率低的因素，此類(lèi)患者是NSM的最佳適應(yīng)證。

NSM術(shù)式成功的關(guān)鍵是術(shù)中精細(xì)的手術(shù)技巧，我們總結(jié)NSM手術(shù)技巧如下：①NSM手術(shù)切口設(shè)計(jì)的總原則是綜合考慮患者乳房大小、腫塊位置、活檢部位、乳暈大小，術(shù)前設(shè)計(jì)好切口并做好體表標(biāo)記，粗針穿刺活檢者應(yīng)將穿刺針道設(shè)計(jì)在切除范圍內(nèi)。對(duì)于乳房體積中等或偏小者可取乳房外側(cè)放射狀切口，該切口的優(yōu)點(diǎn)是可同時(shí)行腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)或腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，且術(shù)中暴露較好，乳頭壞死率也較低，是NSM手術(shù)的首選切口，缺點(diǎn)是乳房較大者該切口顯露困難。本研究采用此切口25例，4例出現(xiàn)乳頭表皮缺血壞死，無(wú)乳頭全層壞死。對(duì)于乳房體積較大且乳暈較大者可取部分乳暈加外側(cè)放射狀切口，該切口美觀且暴露好，但因切開(kāi)了部分乳暈會(huì)影響乳頭血供，有研究認(rèn)為乳暈弧線切口長(zhǎng)度不應(yīng)超過(guò)乳暈周徑的1/3，否則乳頭壞死率增加。本研究有21例采用部分乳暈加外側(cè)放射狀切口，乳暈弧線切口長(zhǎng)度盡量不超過(guò)乳暈周徑1/3，結(jié)果有9例出現(xiàn)乳頭部分表皮壞死，經(jīng)過(guò)局部換藥避免感染處理，3～6周愈合，無(wú)乳頭全層壞死。我們認(rèn)為，該切口是乳房體積及乳暈較大者的合理選擇。對(duì)于乳房體積較小者可取更隱蔽的乳房下皺褶或外側(cè)皺褶切口，該切口位置隱蔽，美容效果較其他切口更好，且乳頭壞死率低。缺點(diǎn)是該切口如果出現(xiàn)切口感染會(huì)造成假體外露，且術(shù)中暴露相對(duì)困難。本研究中17例采用此切口， 5例出現(xiàn)乳頭表皮缺血壞死，無(wú)乳頭全層壞死。NSM不推薦單純?nèi)闀炃锌?，Carlson等[11]發(fā)現(xiàn)NSM術(shù)中行單純?nèi)闀炃锌谌轭^缺血壞死比例升高。本研究比較了3種切口設(shè)計(jì)對(duì)乳頭血供的影響，發(fā)現(xiàn)部分乳暈加外側(cè)放射狀切口發(fā)生乳頭血供障礙最多，占42.86%，而乳房外側(cè)放射狀切口發(fā)生乳頭血供障礙最少，占16%。② 乳頭乳暈區(qū)是NSM術(shù)式的操作關(guān)鍵區(qū)域，手術(shù)時(shí)盡量采用銳性分離，減少乳頭乳暈區(qū)缺血壞死發(fā)生率，術(shù)中用刀片盡可能將乳頭乳暈后方腺體及導(dǎo)管切除，避免保留乳頭乳暈后方過(guò)多腺體，增加局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于是否應(yīng)該完全剔除乳頭后方的大導(dǎo)管，胡震等[12]認(rèn)為，因擔(dān)心乳頭血供問(wèn)題，各醫(yī)生對(duì)這一手術(shù)細(xì)節(jié)存在很多差異，但一致認(rèn)為保留乳頭后方過(guò)多的腺體不安全。③ 術(shù)中應(yīng)常規(guī)取乳頭乳暈下方組織多點(diǎn)送術(shù)中冰凍切片，冰凍切片提示無(wú)癌細(xì)胞則可行NSM，否則切除乳頭乳暈，避免術(shù)后常規(guī)病理檢查發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性而行二次手術(shù)。④避免因暴露困難而過(guò)度牽拉皮瓣造成皮瓣損傷。NSM因切口小，暴露困難，容易出血，會(huì)導(dǎo)致助手下意識(shí)持續(xù)過(guò)度牽拉皮瓣造成皮瓣缺血。我們?cè)谑中g(shù)操作時(shí)適當(dāng)放松皮瓣再進(jìn)行手術(shù)，同時(shí)在分離皮瓣時(shí)將電刀功率調(diào)至盡量小，避免熱損傷皮瓣，待皮瓣分離完成后再將電刀功率適當(dāng)增加。本研究69例患者中除6例術(shù)中冰凍切片發(fā)現(xiàn)乳頭累及外，另63例均順利完成保留乳頭乳暈的乳房切除術(shù)，18例術(shù)后發(fā)生乳頭部分表皮壞死，3～6周均結(jié)痂愈合，無(wú)乳頭全層壞死，無(wú)皮瓣缺血壞死及皮下積液等并發(fā)癥發(fā)生，且隨訪8～62個(gè)月，中位隨訪26個(gè)月，無(wú)局部復(fù)發(fā)。乳頭缺血壞死是NSM手術(shù)主要的并發(fā)癥，處理不當(dāng)會(huì)增加患者痛苦。Cho等[13]分析了85例NSM患者中36例發(fā)生乳頭部分或全部壞死的原因，發(fā)現(xiàn)體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、放射治療、乳房體積是乳頭缺血壞死的高危因素。Munhoz等[14]對(duì)158例NSM患者隨訪65.6個(gè)月發(fā)現(xiàn)切口類(lèi)型、肥胖和乳房體積是術(shù)后并發(fā)癥的高危因素。

乳腺癌的治療理念從最大的可耐受治療轉(zhuǎn)變到目前有效的最小治療，在保證腫瘤完全切除的同時(shí)，減少創(chuàng)傷、增加美容效果。隨著技術(shù)的進(jìn)步，近年來(lái)內(nèi)鏡下NSM手術(shù)不斷有報(bào)道[15-16]。目前的臨床研究及實(shí)踐證明，選擇合適的病例、個(gè)體化的切口設(shè)計(jì)、良好的手術(shù)技巧，在保證腫瘤完全切除的同時(shí)，NSM降低了手術(shù)并發(fā)癥，增加了患者的滿意度，是一項(xiàng)值得推廣的技術(shù)。