尹海玲 劉堯 張萍 顏明

1徐州醫(yī)科大學(xué)江蘇省麻醉學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇省麻醉與鎮(zhèn)痛應(yīng)用技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（江蘇徐州221004）；2徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科（江蘇徐州221002）

后路腰椎融合術(shù)是目前脊柱外科治療嚴(yán)重腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）和腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）患者的常規(guī)方法之一［1］。但是由于手術(shù)髓核摘除過(guò)程中需要?jiǎng)冸x、牽拉神經(jīng)根，導(dǎo)致前列腺素、緩激肽、5-羥色胺等致炎物質(zhì)合成釋放增多，毛細(xì)血管通透性增加、局部組織炎癥水腫［2］。神經(jīng)受到周圍的炎性物質(zhì)和細(xì)胞因子刺激后發(fā)生持續(xù)異常放電［3］，神經(jīng)根的水腫和缺血，致神經(jīng)根痛閾降低，使神經(jīng)對(duì)周圍損傷因子反應(yīng)更為敏感［4］。因而在術(shù)后早期很多患者存在不同程度神經(jīng)根水腫反應(yīng)性疼痛、麻木以及疲乏無(wú)力等癥狀［5］，嚴(yán)重影響手術(shù)療效。地塞米松是效價(jià)較高的糖皮質(zhì)激素，能有效抑制炎癥反應(yīng)，降低毛細(xì)血管通透性，減輕組織水腫，提高機(jī)體抵御傷害的能力，且能提高疼痛閾值，減輕患者術(shù)后疼痛［6］。目前鮮有關(guān)于術(shù)前1 h靜脈應(yīng)用地塞米松減輕腰椎術(shù)后神經(jīng)根性痛的報(bào)道，因此本研究旨在探討術(shù)前1 h靜脈注射地塞米松對(duì)腰椎手術(shù)患者術(shù)后早期腰腿痛及神經(jīng)根性痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，已通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：XYFY2018-KL028-01），并于中國(guó)臨床試驗(yàn)中心完成注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：ChiCTR1800016974）。以2018年1月至2018年7月?lián)衿谌橄滦幸粋€(gè)或兩個(gè)節(jié)段腰椎后路椎板減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)患者為研究對(duì)象，最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者共110例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）擇期全麻下行一個(gè)或兩個(gè)節(jié)段腰椎后路椎板減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)患者；（2）年齡18～75歲；（3）ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（4）下肢放射痛伴或不伴麻木癥狀持續(xù)3個(gè)月以上且經(jīng)正規(guī)保守治療8周無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）3個(gè)或以上節(jié)段腰椎手術(shù)；（2）既往有其他腰椎手術(shù)史；（3）對(duì)地塞米松過(guò)敏或有禁忌癥患者；（4）有長(zhǎng)期類固醇或阿片類藥物使用史；（5）懷孕或哺乳期患者；（6）存在嚴(yán)重肝腎功能不全者；（7）有精神疾病或存在認(rèn)知功能障礙者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）試驗(yàn)期間出現(xiàn)威脅患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥；（2）因不良事件需二次手術(shù)或術(shù)后入ICU者；（3）不合作、要求退出者。

1.2 分組及干預(yù)采用隨機(jī)數(shù)字表法，將納入的110例患者隨機(jī)分為D組與C組。D組在手術(shù)前1 h靜脈注射0.2 mg/kg地塞米松；C組在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)靜脈注射等容量生理鹽水。

1.3 麻醉方法術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8 h，入室后開(kāi)放外周靜脈通道，監(jiān)測(cè)體溫、ECG、BP、SpO2、HR、BIS和PETCO2。麻醉方法選用靜吸復(fù)合麻醉，麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，舒芬太尼0.6 μg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，肌肉松弛后行氣管插管機(jī)械控制通氣，通氣模式為容量控制通氣。通氣參數(shù)設(shè)置：潮氣量6～8 mL/kg，吸呼比1∶1.5，通氣頻率12～14 次/min，維持PETCO235～45 mmHg。麻醉維持：吸入1.0%～2.0%七氟烷，丙泊酚2～5 mg/（kg·h），瑞芬太尼6～12 μg/（kg·h），順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg/（kg·h）；術(shù)中維持麻醉深度BIS值范圍40～60，通過(guò)調(diào)整丙泊酚、瑞芬太尼泵速將收縮壓（SBP）、HR維持在基礎(chǔ)值的20%內(nèi)，若調(diào)整丙泊酚、瑞芬太尼泵速，SBP仍＜80 mmHg，間斷給予去氧腎上腺素40 μg；SBP＞150 mmHg，給予烏拉地爾12.5～25 mg；出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩（HR＜50 bpm），給予阿托品0.25～0.5 mg；心動(dòng)過(guò)速（HR＞100 bpm），給予艾司洛爾1 mg/kg，必要時(shí)可重復(fù)給予?？p合皮膚時(shí)停用丙泊酚、瑞芬太尼，患者出現(xiàn)體動(dòng)或呼喚有反應(yīng)給予新斯的明0.02 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg拮抗殘余肌松，當(dāng)患者呼喚睜眼、BIS＞85、呼吸均勻達(dá)到理想潮氣量時(shí)，拔除氣管導(dǎo)管。兩組均于術(shù)畢30 min內(nèi)開(kāi)放靜脈鎮(zhèn)痛泵，舒芬太尼2 μg/kg和多拉司瓊25 mg，用生理鹽水稀釋至100 mL。兩組均使用機(jī)械鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵入藥液，速度為2 mL/h，鎖定時(shí)間設(shè)置為15 min，自動(dòng)按壓設(shè)置為每次0.5 mL。鎮(zhèn)痛期間，若靜息狀態(tài)下患者VAS評(píng)分≥6分，則視為鎮(zhèn)痛不充分，靜脈注射5 mg地佐辛輔助鎮(zhèn)痛，若出現(xiàn)持續(xù)的惡心（超過(guò)30 min）和2次以上的嘔吐則給予胃復(fù)安10 mg。

1.4 觀察指標(biāo)由一位不知情的麻醉醫(yī)師評(píng)估患者術(shù)前1 d、入PACU時(shí)、術(shù)后8、24、48 h時(shí)腰部和腿部在靜息和活動(dòng)狀態(tài)（腰部為翻身時(shí)，腿部為直腿抬高70°時(shí)）下的VAS評(píng)分（VAS評(píng)分0分為完全無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛）；同時(shí)記錄術(shù)后24 h WBC、CRP水平，由我院檢驗(yàn)科操作完成；術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥使用例數(shù)；術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間；住院時(shí)間；術(shù)后惡心嘔吐、咽喉痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)電話隨訪有無(wú)傷口感染及愈合延遲等不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。根據(jù)本研究預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，確定Ⅰ類錯(cuò)誤α=0.05，檢驗(yàn)效能1-β=0.80，利用PASS軟件計(jì)算，每組需要43例，考慮到脫落率和計(jì)算的標(biāo)準(zhǔn)差的不確定性，筆者納入了110例患者。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；非正態(tài)分布資料以中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（IQR）表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較本研究共有110例患者入組，其中9例因術(shù)后入ICU、中途失訪等原因予以剔除，最終101例患者完成本研究。兩組患者性別、年齡、BMI指數(shù)等一般情況以及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中舒芬太尼和瑞芬太尼用量等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general situation between the two groups x±s

2.2 兩組靜息和活動(dòng)下腿及腰部VAS評(píng)分比較D組患者在入PACU時(shí)活動(dòng)下、術(shù)后8、24 h靜息及活動(dòng)下腿部VAS評(píng)分明顯低于C組（P＜0.05），而在入PACU時(shí)靜息下、術(shù)后48 h靜息和活動(dòng)下腿部VAS評(píng)分以及入PACU時(shí)、術(shù)后8、24、48 h靜息和活動(dòng)下腰部VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 兩組患者靜息及活動(dòng)下腿及腰部VAS評(píng)分比較Tab.2 Comparison of the resting and moving VAS scores of leg and low back pain between the two groups M（IQR），分

2.3 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物使用及恢復(fù)情況比較D組患者術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、住院時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間較C組明顯降低，D組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)6例，C組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)16例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛及恢復(fù)情況比較Tab.3 Comparison of postoperative 48 h analgesia and recovery between the two groups x±s

2.4 兩組WBC、CRP比較D組患者術(shù)后24 h時(shí)WBC、CRP水平較C組明顯降低（P＜0.05，表4）。

2.5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較兩組均無(wú)患者發(fā)生傷口感染和傷口愈合延遲；D組患者術(shù)后惡心嘔吐、咽喉痛發(fā)生率明顯低于C組（P＜0.05，表5）。

3 討論

術(shù)后疼痛是影響患者加速康復(fù)的主要因素之一，也是決定手術(shù)效果和患者滿意度的重要因素。隨著加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）觀念的普及，外科、麻醉、護(hù)理協(xié)作對(duì)圍術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而緩解圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。后路腰椎椎板減壓、植骨、融合內(nèi)固定術(shù)因減壓徹底、椎間植骨融合率高、穩(wěn)定性好等優(yōu)點(diǎn)，目前仍是腰椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄癥等的主要手術(shù)方式之一，但是其手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛劇烈、對(duì)神經(jīng)根刺激大，有部分患者會(huì)出現(xiàn)癥狀緩解不完全或疼痛加重的現(xiàn)象，其發(fā)病率約為10%～40%左右，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)。地塞米松是一種人工合成的長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)大的抗炎鎮(zhèn)痛、免疫抑制作用，圍術(shù)期應(yīng)用地塞米松已被證實(shí)具有減輕術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物消耗的作用［7-10］。研究［11］表明地塞米松主要通過(guò)基因效應(yīng)發(fā)揮作用，必須通過(guò)細(xì)胞膜擴(kuò)散才能改變基因轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)合成，這一過(guò)程要1～2 h，而大部分研究是在麻醉誘導(dǎo)時(shí)、術(shù)中或者術(shù)后給藥，可能不能達(dá)到其最大效應(yīng)。WALDRON等［12］的Meta分析也證實(shí)術(shù)前比術(shù)中應(yīng)用地塞米松對(duì)減輕術(shù)后24 h疼痛評(píng)分更有效。此外，既往針對(duì)地塞米松對(duì)脊柱手術(shù)術(shù)后疼痛的研究并不多，且多集中在術(shù)后腰部疼痛，而地塞米松可能對(duì)下肢神經(jīng)根性痛的效果更好。因此本研究選擇在腰椎手術(shù)術(shù)前1 h靜脈注射中等劑量地塞米松以達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果。

表4 兩組患者WBC、CRP變化情況Tab.4 Comparison of WBC and CRP between the two groups x±s

表5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較Tab.5 Comparison of postoperative complications between the two groups 例（%）

本研究結(jié)果表明試驗(yàn)組在術(shù)后24 h神經(jīng)根性痛VAS評(píng)分較對(duì)照組明顯減輕，神經(jīng)根性痛得到緩解。其機(jī)制可能是地塞米松一方面可通過(guò)減少谷氨酸和增加β-氨基丁酸，顯著降低神經(jīng)細(xì)胞興奮性［13］，同時(shí)可以通過(guò)抑制前列腺素、促炎細(xì)胞因子、興奮性氨基酸等釋放，阻止神經(jīng)性疼痛的發(fā)展［14-15］。BYROD等［16］研究也表明地塞米松可增強(qiáng)細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，使毛細(xì)血管通透性降低，抑制脫出髓核對(duì)神經(jīng)跟的刺激。此外，地塞米松還能夠增強(qiáng)痛覺(jué)傳導(dǎo)纖維膜的穩(wěn)定性，下調(diào)神經(jīng)感受器興奮性，上調(diào)疼痛閾值。因?yàn)樾g(shù)中均已減壓徹底，術(shù)后攝片內(nèi)固定位置良好，固定牢固，基本可以排除神經(jīng)存在機(jī)械壓迫的可能。術(shù)區(qū)炎癥反應(yīng)是引起術(shù)后神經(jīng)根性疼痛的一個(gè)重要原因。而我們的結(jié)果表明術(shù)后24 h的WBC、CRP水平升高得到抑制，說(shuō)明術(shù)后炎癥反應(yīng)得到一定程度的抑制，進(jìn)而術(shù)后神經(jīng)根性疼痛得到緩解，考慮到地塞米松的半衰期為36～54 h，而患者仍處于術(shù)后神經(jīng)水腫期，所以試驗(yàn)組跟對(duì)照組相比術(shù)后48 h的神經(jīng)根性痛比較差異沒(méi)有意義?；颊咝g(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間試驗(yàn)組比對(duì)照組平均縮短了約10 h，更早的康復(fù)鍛煉將住院時(shí)間平均縮短了1 d左右。兩組患者術(shù)后腰痛沒(méi)有明顯差異，可能是由于術(shù)后腰痛主要為術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)損傷所致的傷害性疼痛，而大型手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致高水平的內(nèi)源性皮質(zhì)醇，而額外的外源性糖皮質(zhì)激素對(duì)疼痛的影響可能很?。?7］。也可能是因?yàn)楸狙芯繕颖玖渴且罁?jù)主要結(jié)局指標(biāo)（活動(dòng)時(shí)的腿痛VAS評(píng)分）計(jì)算獲得，對(duì)于腰部疼痛而言樣本量不足所致。同時(shí)，D組也可明顯減少術(shù)后惡心嘔吐、咽喉痛的發(fā)生率，可能與其抑制了前列腺素、環(huán)氧化酶-2的生成、從而能夠減少炎癥介質(zhì)、白三烯的合成，防止腸內(nèi)5-羥色胺釋放、降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)中5-羥色胺水平及增加內(nèi)啡肽的釋放等因素有關(guān)。雖然地塞米松在此項(xiàng)研究中的體現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)，但其仍存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)，比如傷口感染以及愈合延遲［18］。因此，筆者在術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行了電話隨訪，發(fā)現(xiàn)并沒(méi)有出現(xiàn)傷口延遲愈合、傷口感染等嚴(yán)重不良反應(yīng)，這與研究［19］認(rèn)為應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以改善全身炎癥反應(yīng)且與術(shù)后感染發(fā)生率并無(wú)必然聯(lián)系是一致的。

本研究的不足之處在于未設(shè)置不同劑量組和不同給藥時(shí)機(jī)，未能發(fā)現(xiàn)緩解腰椎手術(shù)患者術(shù)后神經(jīng)根性痛的最佳劑量和最佳用藥時(shí)機(jī)。對(duì)于本研究的不足之處，尚需要大量前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)驗(yàn)證，下一步研究將探討術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)給藥對(duì)緩解術(shù)后神經(jīng)根性痛的影響。

綜上所述，術(shù)前1 h靜脈注射0.2 mg/kg地塞米松作為基于舒芬太尼的患者自控鎮(zhèn)痛的輔助用藥，可以緩解腰椎手術(shù)患者術(shù)后神經(jīng)根性疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物消耗，降低惡心嘔吐、咽喉痛發(fā)生率，改善患者的預(yù)后，且不增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。