齊寶柱 呼鐵民 王廣 孟杰 田甜 張繼偉 王維興

承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（河北承德067000）

急性后循環(huán)大血管閉塞所引起的急性腦梗死，是顱內(nèi)血管缺血性疾病中比較常見的一類，約占缺血性卒中的20%［1］。由于腦干、小腦及丘腦等重要部位的血供均源自于后循環(huán)，急性后循環(huán)大血管閉塞所導致的急性腦梗死的病死率高達90%［2］。雖然4.5 h內(nèi)應用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈內(nèi)溶栓已在國內(nèi)外得到廣泛開展，但礙于其較短的時間窗及苛刻的禁忌證與適應證，能夠接受靜脈溶栓的患者比例相對較低，即使在歐美發(fā)達國家亦＜10%［3］，不僅如此，顱內(nèi)大血管閉塞性腦梗死通過靜脈溶栓實現(xiàn)血管再通率僅有4%～32%［4］。近年來，多項研究結果表明，對于顱內(nèi)大血管閉塞所導致的卒中，以機械取栓為主的動脈內(nèi)治療有時間窗相對長、大血管開通率高等優(yōu)勢，其中的Solitaire AB系統(tǒng)為代表支架型取栓裝置有著極高的再通率［5-10］。2015年新英格蘭醫(yī)學雜志的MR-CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME等5項臨床研究也肯定了Solitaire系統(tǒng)對于前循環(huán)大血管急性閉塞機械取栓的安全性及有效性［5-9］。但對于后循環(huán)急性閉塞所致的急性腦梗死，盡管早期應用Solitaire AB支架機械取栓有較高的再通率，但預后良好的患者卻僅占30%［11-12］。這表明，對于后循環(huán)大血管急性閉塞的患者，能否接受以Solitaire AB支架為主的機械取栓術，還需充分的術前評估篩選。然而，可供臨床醫(yī)師參考的文獻卻較少。因此，本研究旨在探討影響Solitaire AB支架治療急性后循環(huán)大血管閉塞的因素，以更好地改善急性后循環(huán)閉塞患者的預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料連續(xù)入選2015年1月至2017年12月承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的后循環(huán)大血管急性閉塞所致腦梗死患者共計83例。其中男50例、女33例；年齡44～90歲，平均（65±12）歲；合并高血壓病41例、糖尿病35例、心房顫動13例、冠心病17例。應用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）對患者的90 d預后加以分組，其中0≤mRS≤2為預后良好組，3≤mRS≤6為預后不良組。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審查并批準。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準（1）患者年齡≥18歲；（2）患者為有癥狀性卒中，存在后循環(huán)大血管急性閉塞并經(jīng)影像學證實（MRA、CTA或DSA）；（3）于發(fā)病后12 h內(nèi)接受Solitaire AB支架系統(tǒng)機械取栓；（4）入院前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分＞3分；（5）患者家屬簽署知情同意書；（6）患者接受以Solitaire AB支架為主或聯(lián)合球囊輔助擴張的顱內(nèi)動脈機械取栓術。

1.2.2 排除標準（1）顱內(nèi)動脈機械取栓治療失?。唬?）院前影像學資料證實存在顱內(nèi)出血；（3）責任血管源自于非后循環(huán)系統(tǒng)的急性腦梗死；（4）合并腎功能不全（血清肌酐≥178 μmol/L）；（5）既往存在顱內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動靜脈畸形；（6）一般狀況差，預期壽命＜90 d；（7）既往罹患腦梗死或日常mRs評分≥2分。

1.3 研究方法及評估標準通過對比患者的各類資料，包括患者院前NIHSS評分、年齡、性別、糖尿病、冠心病、心房顫動、發(fā)病至成功再通時間、麻醉方式、是否成功再通、術前Alberta卒中項目早期CT評分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS），分析影響患者中遠期預后的因素。由兩名副主任醫(yī)師在雙盲的情況下應用影像學資料對上述患者進行ASPECTS及側支代償評分，若兩名醫(yī)師意見不能達成一致，則經(jīng)多學科醫(yī)師討論后得出最終結果。應用美國介入和治療神經(jīng)放射學學會/介入放射學學會的側支循環(huán)評估系統(tǒng)（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR）于術中造影時對患者側支循環(huán)進行評估，Garding 0～1級為側支循環(huán)較差，Garding 2級為側支循環(huán)中等，Garding 3～4級為側支循環(huán)良好。應用改良腦梗死溶栓試驗（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）分級：0級（無灌注）、Ⅰ級（僅有少量血流通過閉塞段，極少或無灌注）、Ⅱa級（前向血流部分灌注＜50%下游缺血區(qū)）、Ⅱb級（前向血流部分灌注≥50%下游缺血區(qū)）、Ⅲ級（前向血流完全灌注下游缺血區(qū)），于術畢最后一次顱內(nèi)動脈造影時評估血管再通情況，其責任血管成功再通的標準定義為Ⅱb～Ⅲ級。于患者術后90 d時通過門診或電話隨訪獲得患者的mRS評分，其中0≤mRS≤2的患者定義為預后良好組；3≤mRS≤6的患者定義為預后不良組。

1.4 血管內(nèi)治療（1）若患者符合4.5 h靜脈溶栓標準，則率先應用rt-PA靜脈溶栓，若患者不符合4.5 h溶栓標準則立即接受機械取栓治療；（2）依據(jù)承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院卒中中心介入治療流程選擇局麻鎮(zhèn)靜或全身麻醉；（3）應用Seldinger改良技術，將6F動脈鞘于股動脈處留置，6F導管借超滑導絲引導，選擇優(yōu)勢椎動脈處，導管頭端置于V2末端，快速行顱內(nèi)動脈造影，明確閉塞責任血管，評估病變周圍側支循環(huán)代償情況。由Roadmap指引，Rebar18微導管由Transend 0.014微導絲攜帶緩慢通過閉塞處。經(jīng)微導管送入Solitaire AB支架，于閉塞處釋放，釋放后維持約5 min，恢復血流后造影，評估血流再通狀況，緩慢撤出支架，同時應用50 mL注射器經(jīng)Y閥回抽導管，防止碎栓子脫落后堵塞遠端血管。（4）術中發(fā)現(xiàn)責任血管存在重度狹窄（＞70%）時，采取支架輔助或球囊輔助擴張血管成形術。若手術時間超過3 h仍無法開通血管，則終止手術。（5）術后患者應用微量泵持續(xù)靜脈泵入替羅非班6～8 mL/h，并持續(xù)治療24 h；待患者進食后則改為口服阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d；治療3個月后單用阿司匹林100 mg/d。

1.5 統(tǒng)計學方法應用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料將以x±s表示，兩組間均數(shù)比較選擇t檢驗；非正態(tài)分布以中位數(shù)及四分位數(shù)間距［M（P25～P75）］表示，應用Mann-WhitneyU檢驗對組間數(shù)據(jù)進行比較。計數(shù)資料使用頻數(shù)或百分比描述，采用χ2檢驗對兩組數(shù)據(jù)進行比較。以多因素Logistic回歸對危險因素進一步分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料結果在符合納入標準的患者83例中，31例患者的90 d預后良好（37.3%）。兩組患者結果中，年齡、性別、Grading 3～4、高血壓病、糖尿病的比例、入院NIHSS評分、入院ASPECTS評分的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其余基線結果差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組急性后循環(huán)大血管閉塞患者接受Solitaire支架取栓術的基線資料比較Tab.1 Baseline data of patients with acute posterior circulation macrovascular occlusion receiving Solitaire stent thrombectomy

2.2 臨床資料結果83例患者中共計73例患者達到成功再通（87.9%），預后不良組的發(fā)病至穿刺時間、發(fā)病至成功再通時間均長于預后良好組，其差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對于麻醉方式的選擇及手術的時間兩組患者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組急性后循環(huán)大血管閉塞患者接受Solitaire支架取栓術的臨床資料比較Tab.2 Clinical data of patients with acute posterior circulation macrovascular occlusion receiving Solitaire stent thrombectomy

2.3 多因素Logistic回歸分析將90 d預后分組情況作為因變量，將年齡（由低到高）、NIHSS評分（由低到高）、ASPECTS評分（由高到低）、男性、高血壓病、糖尿病、Grading 3～4、發(fā)病至穿刺時間（由短到長）、發(fā)病至成功再通時間（由短到長）作為自變量行多因素二元Logistic回歸分析。結果顯示，入院NIHSS評分增高、發(fā)病至成功再通時間增長、合并糖尿病均為預后不良的危險因素（P＜0.05）；而側支循環(huán)良好、入院時高ASPECTS為預后良好的保護因素。見表3。

表3 后循環(huán)急性閉塞患者多因素Logistic回歸分析結果Tab.3 Factors associated with outcome of patients at 90 days

3 討論

Solitaire AB支架是一種完全可回收、自膨式支架，最早應用于顱內(nèi)動脈瘤的治療，具有導航性和快速再通等優(yōu)勢，且不存在長期并發(fā)癥的風險［13］。該裝置使用支架捕獲血栓，并通過與外周的血管壁的擠壓移動血栓，回撤支架時血管內(nèi)栓子被捕獲到支架縫隙內(nèi)與支架一同被移除，從而達到再通閉塞血管的目的［14］。本研究中共計73例患者的閉塞血管達到成功再通（87.9%），發(fā)病后90 d的預后良好率為37.3%、病死率為10.8%?；痉夏壳皣鴥?nèi)外臨床研究結果［15-16］。相比前循環(huán)大血管急性閉塞所致腦梗死而言，后循環(huán)大血管急性閉塞所致腦梗死往往起病急、預后更差［2］。4.5 h內(nèi)靜脈溶栓治療目前已經(jīng)在國內(nèi)外廣泛開展，但由于其嚴格的時間窗以及禁忌證、并發(fā)癥，相當一部分患者入院后往往不能接受溶栓治療。而對于高齡（＞80歲）、入院高NIHSS評分（＞20分）的患者，早期研究曾認為并不適合接受血管內(nèi)治療［17］。但新近研究結果顯示，對于高齡（年齡＞80歲）接受機械取栓治療的患者，盡管再通失敗率（40%vs.14%，OR=4.1，P=0.012）、腦梗死進展發(fā)生率（15%vs.2.2%，OR=8.0，P=0.038）都會明顯增高［18］，但其閉塞血管成功再通后的病死率及其并發(fā)癥發(fā)生率與年齡＜80歲患者并無明顯差別。而且，高齡患者顱內(nèi)動脈閉塞血管成功再通后可顯著降低其遠期死亡率（20%vs.41%，OR=3.7，P=0.01）［19］。本研究結果中的入院NIHSS評分增高為影響其預后的危險因素，對于入院NIHSS評分＜20分的患者來說，在其接受Solitaire AB支架機械取栓后預后相對良好［20］，對于NIHSS評分≥20分的患者，雖然顱內(nèi)動脈機械取栓也可以有效地改善中遠期預后，但相比＜15分的患者來說，其獲益程度相對較低［19］。入院高ASPECTS在本研究中為預后良好的保護因素，YOON等［21］通過連續(xù)對50例后循環(huán)急性閉塞接受機械取栓患者分析認為，入院ASPECTS≥7分是其預后良好的保護因素（OR=1.85，P=0.045）。因此，對于急性顱內(nèi)血管閉塞的腦梗死患者，早期成功再通是治療的關鍵，目前Solitaire AB支架治療后循環(huán)急性閉塞的安全性及有效性是可以肯定的，而對于高齡、高入院NIHSS評分、低入院ASPECTS患者，雖然上述因素并不是顱內(nèi)動脈機械取栓的絕對禁忌證，但術者應充分評估患者血管及一般狀況，謹慎權衡利弊，爭取成功再通，盡可能地降低病死率，改善患者的預后。

對于接受Solitaire AB支架機械取栓的患者，目前國內(nèi)外尚未有指南或文獻嚴格界定其治療時間窗。而在顱內(nèi)血管閉塞早期，腦梗死灶的周圍一般會形成一個“缺血半暗帶”，其中存在大量處于休眠狀態(tài)或半休眠狀態(tài)的神經(jīng)細胞，由于缺少能量的供應，這些細胞僅能維持自身形態(tài)的完整，無法行使原有的正常功能。因此，挽救這些細胞是目前臨床治療的關鍵。一般認為，“半暗帶”自缺血后1 h就會出現(xiàn)，通常可持續(xù)6～24 h左右，極少部分患者在數(shù)天之后仍可檢測到半暗帶的存在。因此，對于改善半暗帶血供可謂分秒必爭。本研究中兩組的患者發(fā)病至成功再通時間，預后不良組為540（437 ～ 603）min，明顯長于預后良好組的406（330 ～ 430）min，而Grading 3～4的患者90 d預后也要優(yōu)于Grading 0～2的患者。CAMPBELL等［19］通過Meta分析得出關于Solitaire AB支架機械取栓的時間-受益曲線，即發(fā)病至成功的再通時間每延遲23 min，患者遠期獲得預后良好、獨立生活能力下降 1%（OR=0.99，P=0.011）。ALBERS 等［22］則通過對38個中心的182例患者進行隨機化分析后認為，患者接受機械取栓聯(lián)合靜脈溶栓治療的90 d預后良好率要顯著高于單獨應用靜脈溶栓治療（45%vs.17%，P＜0.001），并且兩組患者治療后的癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率（7%vs.4%，P=0.75）、嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率（43%vs.53%，P=0.18）并無明顯差異。因此，盡可能縮短發(fā)病至成功再通時間可更好地改善患者預后，對于4.5 h內(nèi)發(fā)病的患者可綜合其個體情況，應用rt-PA靜脈溶栓聯(lián)合Solitaire AB支架機械取栓，盡早實現(xiàn)再通使患者受益。另外，建立卒中中心、卒中綠色通道等優(yōu)化、精簡臨床流程，這將會使更多患者受益。

近年來，隨著生活水平的提高，我國人群糖尿病發(fā)病率呈遞增趨勢，2013年一份報道結果提示，中國的成年人之中糖尿病患病率為10%，而60歲以上的患者患病率則高達20%以上［23］，這表明著相當一部分急性后循環(huán)閉塞的患者合并有糖尿病或糖耐量異常。本研究單因素結果分析顯示，糖尿病患者的比例預后良好組的患者要明顯低于預后不良組。多因素統(tǒng)計分析顯示，糖尿病是急性后循環(huán)大血管閉塞Solitaire AB支架取栓患者預后不良的危險因素。KIM等［24］研究認為，高血糖（血糖＞140 mg/dL）是機械取栓患者預后不良的獨立因素（OR=0.58，P=0.047），該研究還表明，在機械取栓未成功再通組患者中，血糖含量每上升10 mg/dL，其90 d預后、獨立生存能力下降42%，這意味著高血糖（血糖＞140 mg/dL）極有可能惡化機械取栓患者的預后，而對未能成功再通且合并糖尿病的患者可謂是雪上加霜。糖尿病患者的糖利用功能障礙，血管彈性及質量差，加之術中應用抗凝藥物，行顱內(nèi)動脈機械取栓有著更高的出血轉化風險。有研究發(fā)現(xiàn)，一部分糖尿病患者的線粒體缺陷引起內(nèi)皮細胞凋亡，進而促進缺血性卒中后的出血性轉化［25］。因此，對于合并糖尿病的后循環(huán)大血管急性閉塞患者，還需個體化評估其顱內(nèi)血管及全身情況，謹慎權衡利弊，選擇最佳的治療方式，術者術中動作需格外謹慎，注意輕柔，盡可能地降低出血轉化風險，以更好地改善患者預后；另一方面，提高人群的糖尿病防治意識，選擇合理的降糖策略對改善卒中的致殘、致死率也有著十分重要的意義。

對于接受全身麻醉或是局麻鎮(zhèn)靜處理上，兩組患者的90 d預后并無明顯差異。ILYAS等［26］通過對納入9項研究的1 379例患者進行Meta分析后認為，盡管全身麻醉組患者中肺炎發(fā)生率要顯著高于局麻鎮(zhèn)靜組（21%vs.11%，P=0.01），但患者90 d預后的良好率（P=0.51）及再灌注成功率（P=0.39）差異并無統(tǒng)計學意義。SCH?NENBERGER等［27］通過對術中血壓研究分析后認為，雖然兩種麻醉方式都可引起患者術中血壓變化，但對接受機械取栓患者中、遠期預后的影響均無明顯差異。但BEKELIS等［28］對1 174例接受機械取栓的患者分析后認為，全麻有可能增加個別患者的病死率（6.4%），以及延長平均住院時間（8.4 d）。因此，對于意識水平尚可的患者施以局部麻醉可精簡臨床流程為早期再通爭取時間，并且可在術中隨時觀察患者神經(jīng)功能改變，但對于伴有嚴重躁動、意識水平低、呼吸道反射喪失甚至呼吸功能障礙的患者來說，全身麻醉不失為一種良好的選擇。

本研究也存有一些不足之處：本研究為單中心回顧性研究，樣本量相對較少，并且由于早期技術限制及經(jīng)驗不足，可能對結果存有一定偏倚；另外，對糖尿病、高血壓病患者的血糖及血壓本研究未對其進行量化分析，其結果還需多中心、隨機化對照實驗驗證。

綜上所述，應用Solitaire AB支架或輔助球囊擴張機械取栓可以有效地改善急性后循環(huán)大血管閉塞患者的預后，其治療應以早期成功再通為核心。高入院ASPECTS、Grading 3～4是其預后良好的保護因素，入院NIHSS評分增高、發(fā)病至入院時間延長、合并患有糖尿病是其預后不良的危險因素。因此，對于接受Solitaire AB支架機械取栓的急性后循環(huán)大血管閉塞患者而言，早期成功再通是影響其預后的關鍵，合理控制血糖、縮短發(fā)病至成功再通時間可令更多患者從中受益。