于洪波 馬大實 王寶剛 馬春野

吉林大學白求恩第一醫(yī)院心血管外科（長春130000）

體外循環(huán)技術(shù)是心臟手術(shù)過程中必備的技術(shù)之一，此技術(shù)的應(yīng)用擴大了手術(shù)應(yīng)用范圍，提高了患者的術(shù)后生存率［1］。然而，灌注過程所引起的體溫、血壓下降及心臟停搏等不良現(xiàn)象，常不可避免地造成患者多個器官損傷導(dǎo)致機體免疫力下降，促發(fā)全身炎癥反應(yīng)，易受感染；同時，術(shù)后機械通氣、留置導(dǎo)管等侵入性操作再次增加感染機率［2-3］。目前，降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）等血清學指標因與機體炎癥反應(yīng)緊密相關(guān)而廣泛用于臨床，可支持臨床決策及輔助判定抗生素治療時間，但其甚少用于早期診斷和預(yù)后風險分析［4-5］。最近研究提示胰石蛋白（pancreatic stone protein，PSP）的初始循環(huán)水平可以預(yù)測全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）或敗血癥患者的疾病演變。魏雅茹等［7］的前瞻性研究結(jié)果亦顯示，入院后24 h內(nèi)測量的PSP在預(yù)測患者死亡風險方面價值較高。PSP作為一種特異性良好的急性反應(yīng)蛋白，在與感染相關(guān)疾病中的應(yīng)用仍需進一步開拓。因此，本實驗預(yù)探究PSP與體外循環(huán)心臟手術(shù)后感染的相關(guān)性，以輔助臨床進行及時干預(yù)，提高患者的生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月至2016年1月就診于我院胸外科行體外循環(huán)心臟手術(shù)患者269例為本次研究對象，其中男177例，女92例，平均年齡（58.4± 8.95）歲。納入標準：（1）患者臨床資料完備；（2）納入患者術(shù)前心功能分級為NYHAⅡ～Ⅳ級。排除標準：（1）近一年內(nèi)有心、肝、腎等重要器官的手術(shù)；（2）入院時已有感染性疾病，包括尿路感染、感染性心內(nèi)膜炎等；（3）患者存在較嚴重的可影響患者生存的疾病。本實驗經(jīng)倫理委員會審核批準通過，所有患者自愿參與本實驗，患者及家屬均簽署了知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床基本資料收集收集整理納入患者的基本資料，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類型、NYHA分級等。

1.2.2 術(shù)前準備（1）糾正患者營養(yǎng)狀態(tài)，調(diào)節(jié)肝腎功能以及血紅蛋白和血小板數(shù)量；（2）改善患者心功能狀態(tài)；（3）術(shù)前2 d停用強心劑和利尿劑；（4）調(diào)節(jié)患者電解質(zhì)平衡，長期應(yīng)用非保鉀利尿劑可適當補鉀；（5）術(shù)前對患者進行感染科會診，根據(jù)會診結(jié)果和藥敏試驗結(jié)果決定具體應(yīng)用哪種抗生素；（6）術(shù)前對患者進行心理輔導(dǎo)，消除緊張情緒，特殊情況可給予患者小劑量催眠藥物。

1.2.3 體外循環(huán)心臟手術(shù)根據(jù)患者手術(shù)指征進行手術(shù)，主要為全胸腔鏡和開胸手術(shù)。術(shù)中記錄患者體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、手術(shù)總時間、急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）。術(shù)后返回ICU病房進行監(jiān)護，禁止劇烈活動，密切監(jiān)測抗凝強度?？诜A法林2～3 d后查1次INR/PTR；二尖瓣或主動脈瓣置換手術(shù)后不能耐受華法林者，口服阿司匹林75～325 mg/d。

1.3 術(shù)后檢測患者術(shù)前及術(shù)后第1、3、5天，在清晨空腹狀態(tài)下取肘正中靜脈血樣5～10 mL，放置離心機以3 500 r/min分離血清、血漿，-20℃凍存?zhèn)溆谩ITROSEusion5.1ES型生化分析儀及免疫比濁法測定CRP含量；采用酶聯(lián)免疫熒光法測定檢測PCT值、雙抗體夾心法血漿PSP含量，選用美國Lifekey BioMeditech公司生產(chǎn)的ELISA試劑盒。

1.4 研究分組根據(jù)患者出院前是否發(fā)生感染分為感染組和對照組，感染的判定標準參考2001年《醫(yī)院感染診斷標準》（試行），同時歸納分析兩組基本資料及生化指標等數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計學方法通過SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量用表示，獨立樣本t檢驗/秩和檢驗進行分析。分類變量用百分率表示，χ2檢驗/Fisher確切概率法進行分析。通過重復(fù)測量方差分析對比各生化指標術(shù)后隨時間的變化趨勢，Pearson相關(guān)性分析及多元線性回歸分析（逐步法）探究各指標間的聯(lián)系。繪制ROC曲線探究各潛在指標對體外循環(huán)心臟手術(shù)后患者早期感染的評估能力。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前基線資料分析出院時，35例患者發(fā)生感染，此為感染組；未發(fā)生感染的234例患者為對照組。經(jīng)計算，感染率為13%，其中，下呼吸道感染21例、消化道感染3例、手術(shù)部位感染4例、泌尿道感染6例、其他感染2例，以呼吸道感染為主，約占60%；感染多發(fā)生在術(shù)后5～19 d。分析兩組術(shù)中、術(shù)后指標，結(jié)果顯示：除術(shù)中出血量外，兩組其余指標差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與對照組相比，感染組患者體外循環(huán)時間、手術(shù)時間及主動脈阻斷時間明顯延長；術(shù)后ICU觀察時間、插管留置時間、呼吸機使用時間、住院總時長及APACHEⅡ亦顯著增高，見表1、2。

2.2 患者術(shù)前術(shù)后不同時間點下生化指標的變化感染組患者PSP、PCT含量在不同時間點下呈上升趨勢，術(shù)后第3天達到峰值，術(shù)后第5天持平。對照組患者則總體亦表現(xiàn)為上升狀態(tài)，術(shù)后第1天，PSP、PCT為最高值，而后小幅降低呈平穩(wěn)趨勢。兩組相比，感染組術(shù)后第3天及第5天PSP含量及PCT含量均高于對照組，同時，感染組患者 PSP（F組間=4.792，P組間=0.009）、PCT（F組間=6.056，P組間＜ 0.001）的整體含量亦高于對照組；分析兩組患者hs-CRP含量變化可知，兩組患者hs-CRP含量雖隨時間進展均不斷升高，但兩組整體相比，差異并無統(tǒng)計學意義（F組間=1.684，P組間=0.189）。

2.3 術(shù)后PSP升高與各因素的多元線性回歸分析分析PSP治療后第5天與治療后第1天的差值，即ΔPSP與ΔPCT（治療后第5天PCT與治療后第1天PCT的差值）及Δhs-CRP的關(guān)系。Pearson相關(guān)性分析提示ΔPCT與ΔPSP呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.602，P=0.034）；而Δhs-CRP與Δ2hBG不存在相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）。以ΔPSP為因變量（升高為正，降低為負），以ΔPCT、APACHEⅡ評分、手術(shù)總時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、ICU觀察時間、呼吸機使用時間、插管置留時間及住院總時間為自變量，進行多元線性回歸分析，剔除了對ΔPSP作用很小的變量，如Δhs-CRP，且各自變量間不存在共線性。結(jié)果顯示：PCT含量的波動不會影響PSP的變化，術(shù)后PSP的升高與體外循環(huán)時間、APACHEⅡ評分、主動脈阻斷時間、呼吸機使用時間、插管留置時間相關(guān)（P＜0.05），見表4。

表1 兩組患者基線資料分析Tab.1 Baseline data analysis of two groups 例（%）

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后指標比較Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between the two groups x±s

表3 不同時間點下兩組各生化指標的變化差異Tab.3 Changes in biochemical indicators of the two groups at different time points x±s

2.4 術(shù)后PSP、PCT波動值對患者術(shù)后感染的早期預(yù)測價值分析為進一步分析術(shù)后不同時間點下PSP及PCT波動趨勢對體外循環(huán)心臟手術(shù)患者早期感染的預(yù)測能力，本文采用ROC曲線進行分析。結(jié)果顯示，ΔPSP、ΔPCT的曲線下面積（AUC）分別為0.762、0.725；ΔPSP預(yù)測價值較高，其最佳診斷點為2.36 ng/mL，敏感度為69%，特異度為78%；ΔPCT的最佳診斷值為0.17 ng/mL，敏感度為65%，特異度為73%。見圖1。

表4 ΔPSP與相關(guān)臨床因素的多元線性回歸分析Tab.4 Multivariate linear regression analysis of ΔPSP and related clinical factors

圖1 術(shù)后PSP及PCT變化值預(yù)測早期感染的ROC曲線Fig.1 ROC curve of postoperative PSP and PCT changes predicting early infection

3 討論

術(shù)后感染患者不僅預(yù)后恢復(fù)時間、出院時間較未感染患者有所延長，其病死率及其他并發(fā)癥發(fā)生率亦顯著增高［8-9］。由此可見，加強對體外循環(huán)心臟手術(shù)術(shù)后早期感染的監(jiān)測是極有必要的。本研究顯示，實施體外循環(huán)心臟手術(shù)的患者中35例發(fā)生了術(shù)后感染，13%的短期感染率確較一般普外手術(shù)感染率略高；而在感染患者中，以呼吸道感染最為常見，推測氣管插管及呼吸機使用可能是感染發(fā)生的主要原因之一，與多篇相關(guān)文獻的研究結(jié)果一致［10-12］。

在對比兩組患者術(shù)中、術(shù)后檢測指標后，筆者發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評分及多數(shù)術(shù)中、術(shù)后指標在感染組與對照組中差異存在統(tǒng)計學意義。APACHEⅡ涵蓋患者急性生理狀態(tài)、年齡、慢性病理狀態(tài)，以客觀的生理學參數(shù)作評估，是ICU普遍使用的評分系統(tǒng)。在潘傳亮等［13］的研究中提出APACHEⅡ是評估心血管外科手術(shù)后患者病情嚴重程度的有效指標。術(shù)中指標包括總手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、升主動脈阻斷時間等表示器官直接暴露及失血時間；術(shù)后指標則包括插管置留、呼吸機使用，是器官接觸異物的通道，時間越長定植的病原菌越多，這兩類指標與患者是否感染緊密相關(guān)，這在臨床已得論證。

在姚圣的實驗中檢測了心臟手術(shù)后1～7 d內(nèi)PCT的含量變化，發(fā)現(xiàn)PCT在術(shù)后迅速增高，術(shù)后1 d達峰值，術(shù)后5 d開始緩慢下降。若有感染，PCT則保持高水平含量，下降時間明顯延后。但PCT常在SISR患者中表現(xiàn)為特異性升高，因此其應(yīng)用于膿毒癥的研究更為深入，對于體外循環(huán)手術(shù)后感染評估的報道并不多見，預(yù)測價值亦稍遜一籌。在我國近3年文獻中PSP的進展仍集中在膿毒癥和炎癥早期診斷上。在膿毒癥患者、局部感染患者及無感染患者中，PSP含量相差4～5倍，可作為膿毒癥患者的輔助診斷指標［14］。KLEIN 等［15］發(fā)現(xiàn)PSP對診斷早期膿毒癥的OR值為26.4，而PCT僅為7.9，這提示PSP在局部感染、膿毒癥中的價值可能勝于PCT。本文對上述3種指標在患者術(shù)前及術(shù)后1、3、5 d的數(shù)值波動進行重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示，感染組患者PSP、PCT整體含量高于對照組，提示患者手術(shù)PCT、PSP的變化可能與感染相關(guān)，二者有評估感染發(fā)生風險性的潛力。術(shù)后第1天的波動較大，指標后續(xù)升高的影響因素較多，需進一步分析。另外，術(shù)后5 d內(nèi)，兩組CRP含量無組間差異的原因可能是因為一般患者手術(shù)后7～10 d，CRP才可下降緩慢恢復(fù)至正常，此時易區(qū)分感染患者，過早監(jiān)測，兩組患者CRP差異未得體現(xiàn)。

為進一步分析術(shù)后促進PSP升高的因素，排除PCT變化導(dǎo)致的PSP波動，本研究進行了多元線性回歸，結(jié)果顯示，影響PSP升高的因素多與感染相關(guān)，提示PSP的變化與術(shù)后感染息息相關(guān)。ROC曲線對比術(shù)后PCT變化值與PSP變化值對術(shù)后感染的預(yù)測能力，發(fā)現(xiàn)術(shù)后PSP變化值評估體外循環(huán)心臟手術(shù)早期感染的價值更高，PCT的AUC雖低于PSP，但相差較小，建議臨床可在術(shù)后1～5 d密切觀察患者PSP、PCT的變化趨勢，早期檢測感染，進行抗病毒治療。

本研究的局限性在于納入樣本量較小，此外，由于研究時間和精力，未能分析患者的病原菌及部分感染相關(guān)因素，這將會是筆者日后研究的要點。

綜上所述，PSP與體外循環(huán)心臟手術(shù)后感染相關(guān)，可早期預(yù)測患者感染的發(fā)生，以幫助臨床醫(yī)生對可能并發(fā)感染風險的患者盡早采取治療手段。