溫莉莉 項(xiàng)洋鋒 沈祝蘋 王麗芬

浙江省腫瘤醫(yī)院手術(shù)室（杭州310022）

甲狀腺瘤、甲狀腺惡性腫瘤等甲狀腺疾病是常見、多發(fā)病，近年來(lái)，甲狀腺腫瘤患者的發(fā)病率以5.3%的速度在持續(xù)快速增長(zhǎng)，其發(fā)病越來(lái)越年輕化，女性明顯高于男性［1］。手術(shù)切除是目前治療該類疾病的主要方式。傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)是在患者頸前常規(guī)作一弧形切口，術(shù)后極易出現(xiàn)較長(zhǎng)切口瘢痕影響美觀［2］，對(duì)患者的婚戀、求職、升遷都有負(fù)面影響，給患者帶來(lái)一定的心理負(fù)擔(dān)。

隨著腔鏡技術(shù)的逐漸成熟，臨床學(xué)者們開創(chuàng)性地將腔鏡技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)，其入路也經(jīng)歷變化，由以往頸部、鎖骨等過(guò)渡到經(jīng)腋下、腋乳，再到如今盛行的完全經(jīng)乳暈、口腔等入路的改變，滿足了現(xiàn)代人們追求微創(chuàng)手術(shù)的要求［3］。經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)方式切口雖然遠(yuǎn)離頸部，使其瘢痕隱蔽，具有一定的美容效果，但需皮下注射膨脹液后行皮下分離，且需充CO2建立手術(shù)操作空間使皮瓣恢復(fù)慢，操作空間不穩(wěn)定的特點(diǎn)，使其臨床推廣受到一定限制。而改良經(jīng)腋窩入路完全腔鏡甲狀腺手術(shù)無(wú)需充氣，具有術(shù)中手術(shù)視野清晰、手術(shù)取標(biāo)本時(shí)間短、術(shù)后皮瓣恢復(fù)快和美容效果極佳等優(yōu)點(diǎn)。本文選取32例行無(wú)充氣經(jīng)腋窩入路患者與經(jīng)胸乳入路患者，比較兩種不同入路治療甲狀腺疾病的效果及護(hù)理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)選擇2017年6月至2018年6月在我院行甲狀腺腫瘤切除術(shù)患者64例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺結(jié)節(jié)及腺瘤等良性病灶，直徑＜6 cm。分化型甲狀腺癌，要求腫瘤最大直徑＜4 cm，或腫瘤突破甲狀腺包膜的微小外侵病灶，或僅侵犯頸前帶狀肌如胸骨甲狀肌，最好沒有頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或有轉(zhuǎn)移單淋巴結(jié)較?。ā? cm）且無(wú)包膜外侵的淋巴結(jié)，無(wú)甲狀腺炎，無(wú)嚴(yán)重系統(tǒng)疾病，無(wú)免疫功能異常。臨床資料完整，其中男6例，女58例。32例行無(wú)充氣腋窩入路完全腔鏡甲狀腺手術(shù)治療為研究組，年齡20～60歲，平均（36.53±10.05）歲，32例行經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療為對(duì)照組，年齡18～50歲，平均（33.21±8.85）歲。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)腋窩研究組全麻氣管插管下，患者取仰臥患側(cè)上肢外展，常規(guī)消毒鋪巾，取患側(cè)腋下皺褶皮紋切口約4 cm，沿胸大肌表面分離皮瓣，跨過(guò)鎖骨后頸闊肌繼續(xù)游離皮瓣，至胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭之間進(jìn)入，保留肩胛舌骨肌，從頸前帶狀肌側(cè)緣游離，完整顯露甲狀腺，用專利懸吊拉鉤構(gòu)建術(shù)腔。用超聲刀離斷甲狀腺上、下極動(dòng)靜脈及周圍血管，解剖喉返神經(jīng)，保留上下甲狀腺旁腺，完整切除甲狀腺，用標(biāo)本袋將標(biāo)本取出，沖洗術(shù)腔，嚴(yán)密止血，逐層縫合，頸前置入引流管，腋下切口縫合。

1.2.2 經(jīng)胸乳對(duì)照組全麻下氣管插管，患者取仰臥位，肩下墊枕，常規(guī)消毒鋪巾，作雙側(cè)乳暈及胸壁小切口，注射膨脹液，分離棒分離胸前及頸前皮下，建立皮下術(shù)腔，分別置入穿刺器，連通CO2，壓力約6 ～ 8 mmHg，置入腔鏡器械，超聲刀向上游離皮瓣至頸部，沿頸白線分離頸前肌，于氣管前暴露甲狀腺峽部，超聲刀切斷，顯露甲狀腺，緊貼甲狀腺向外側(cè)分離，保護(hù)甲狀旁腺，超聲刀切斷甲狀腺中靜脈及下級(jí)，與氣管食管溝暴露喉返神經(jīng)，向上分離至入喉口，超聲刀切斷甲狀腺上極，同時(shí)保護(hù)上位甲狀腺旁腺，使用標(biāo)本袋從胸壁切口取標(biāo)本，沖洗術(shù)腔，嚴(yán)密止血，縫合頸前肌，置入引流管，胸部切口縫合。

1.3 護(hù)理方法經(jīng)胸乳對(duì)照組選擇常規(guī)術(shù)前訪視，宣教患者自身準(zhǔn)備。術(shù)前準(zhǔn)備，包括手術(shù)器械、儀器設(shè)備、普通一次性耗材和特殊的高值耗材，使其處于備用狀態(tài)?；颊呷胧?，安全核查患者信息無(wú)誤后，麻醉誘導(dǎo)插管，協(xié)助擺頸仰體位，腔鏡套組放于患者頭端。消毒鋪巾，連接儀器設(shè)備和CO2，調(diào)節(jié)參數(shù)，術(shù)中密切配合，觀察患者生命體征，做好清點(diǎn)記錄。術(shù)后協(xié)助手術(shù)醫(yī)生手術(shù)部位皮膚的清潔和包扎，整理患者的衣物等；經(jīng)腋窩研究組在此基礎(chǔ)上采取優(yōu)化護(hù)理措施，具體方法如下

1.3.1 術(shù)前護(hù)理術(shù)前1 d核對(duì)患者各項(xiàng)術(shù)前檢查是否齊全，并對(duì)患者的聲帶功能和呼吸道進(jìn)行評(píng)估，將有效咳嗽的必要性和宣教術(shù)后深呼吸的重要性告知患者。還應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，患者在術(shù)前，會(huì)出現(xiàn)一定的緊張、焦慮心理。因此，向患者介紹疾病的基本知識(shí)以及腔鏡下進(jìn)行手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，增強(qiáng)患者主動(dòng)配合手術(shù)的意識(shí)。接患者進(jìn)手術(shù)間時(shí)，應(yīng)積極地與患者進(jìn)行交流，舉例成功治愈的案例，轉(zhuǎn)移其注意力。手術(shù)麻醉藥物靜推前，先靜推2 mL的利多卡因，可緩解全身麻醉前誘導(dǎo)藥物注射時(shí)的疼痛。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理提前將腔鏡套組放置在患者的健側(cè)，做好儀器設(shè)備的連接和檢測(cè)，同時(shí)手術(shù)床上裝好專用懸吊拉鉤底座和支架，將患者患側(cè)手臂外展，處于功能位，妥善固定。做好術(shù)中保暖，系好約束帶。器械護(hù)士配合傳遞器械要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，妥善固定鏡頭等貴重器械，對(duì)于術(shù)中器械出現(xiàn)的小問題，做簡(jiǎn)單的處理、安裝、維修。做好手術(shù)臺(tái)上小標(biāo)本的管理，需要術(shù)中冰凍的標(biāo)本及時(shí)與巡回護(hù)士溝通。提前做好術(shù)中使用的自制“紗布小煙卷”，需要時(shí)配合醫(yī)生夾取，其體積小，與巡回護(hù)士做好數(shù)量的記錄和清點(diǎn)。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理妥善安置輸液管、引流管、尿管等，防止扭曲、受壓、折疊、連接管脫開；注意觀察負(fù)壓壺內(nèi)引流液情況，麻醉拔管前，指導(dǎo)患者自主呼吸，密切觀察患者生命體征變化，以便進(jìn)行對(duì)癥處理。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組患者圍手術(shù)期的指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后皮瓣恢復(fù)情況，術(shù)后護(hù)理滿意度和術(shù)后3個(gè)月的美容效果滿意度。

1.5 評(píng)價(jià)方法護(hù)理滿意度用本院自制滿意度調(diào)查表，包括服務(wù)態(tài)度、操作技術(shù)、隱私保護(hù)等，分為滿意、非常滿意、不滿意。滿意度=（滿意+非常滿意）/總例數(shù)×100%。術(shù)后3個(gè)月的美容效果滿意度隨訪時(shí)用滿意度分量表對(duì)手術(shù)切口美容效果評(píng)價(jià)［4］，分為滿意、非常滿意、一般、不滿意和非常不滿意。滿意度=（滿意+非常滿意）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以［例（%）］表示，當(dāng)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較64例均成功完成腔鏡下甲狀腺切除手術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開放。與經(jīng)胸乳對(duì)照組比較，無(wú)充氣經(jīng)腋窩入路的手術(shù)視野清晰度高，術(shù)中出血量、術(shù)中取標(biāo)本時(shí)間、術(shù)后引流量，術(shù)后皮瓣恢復(fù)情況均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1），而兩組患者的手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異（表1）。

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較Tab.1 comparison of surgical indicators between the two groups x±s

2.2 兩組美容滿意度比較兩組患者術(shù)后美容滿意度差異具有顯著性（P＜0.05），與對(duì)照組相比，無(wú)充氣經(jīng)腋窩入路美容效果取得理想的滿意度。見表2。

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較無(wú)CO2經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺的術(shù)后護(hù)理滿意率高達(dá)90%，顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者美容效果滿意度比較Tab.2 comparison of aesthetic satisfaction between the two groups 例（%）

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較Tab.3 comparison of nursing satisfaction between the two groups 例（%）

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腔鏡技術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷小逐漸應(yīng)用與甲狀腺手術(shù)中［5］。我院從2017年2月開展無(wú)充氣經(jīng)腋窩入路完全腔鏡甲狀腺手術(shù)至今200例，其手術(shù)方式無(wú)需充氣，操作環(huán)境開放式，手術(shù)視野更清晰，更無(wú)需頻繁擦拭鏡頭，影響術(shù)者的手術(shù)思路，提高了臨床操作的準(zhǔn)確性。建立皮下隧道的范圍小，分離皮下直線距離相較于胸乳入路更短［6］。無(wú)需使用膨脹液，減少分離面積，降低手術(shù)創(chuàng)傷，減輕患者疼痛［7］。全程直視下使用電刀和超聲刀，無(wú)需盲目地使用分離棒，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。此外，無(wú)充氣經(jīng)腋窩入路最大的優(yōu)點(diǎn)是其美容效果，腋下皮膚張力低，皮下組織較為疏松，便于手術(shù)腔隙的建立，手術(shù)切口選擇腋下褶皺皮紋處，術(shù)后隱蔽又不易發(fā)現(xiàn)，使手術(shù)做到“無(wú)瘢痕”，提高患者的滿意度。

胸乳入路腔鏡手術(shù)需充CO2，術(shù)中使用超聲刀使組織水分子氣化，且操作環(huán)境密閉，霧氣消散緩慢，影響手術(shù)操作視野，如使用吸引器吸引，使體腔內(nèi)的部分CO2排放，造成手術(shù)操作空間縮小影響手術(shù)，甚至?xí)和Ｊ中g(shù)。而且CO2氣體灌注可能會(huì)導(dǎo)致縱隔氣腫、氣體栓塞、皮下氣腫、高碳酸血癥等，情況嚴(yán)重時(shí)患者的顱內(nèi)壓會(huì)升高［8］。同時(shí)大量CO2釋放到手術(shù)間，可能對(duì)醫(yī)務(wù)人員造成健康危害而影響工作效率和手術(shù)安全性［9］。用分離棒分離操作腔隙時(shí)有一定的盲目性，容易誤傷血管造成出血，特別是當(dāng)腔隙建的較深時(shí)，不易止血［10］。胸乳入路的切口與頸部位置較遠(yuǎn)，分離范圍大，術(shù)后易引起胸部疼痛，創(chuàng)傷大，恢復(fù)較慢。胸乳入路在胸前和乳暈遺留切口瘢痕，胸前皮膚張力大，處于瘢痕增生好發(fā)部位，術(shù)后瘢痕易增生，加之切口處會(huì)出現(xiàn)皮膚瘙癢、疼痛等，對(duì)患者產(chǎn)生影響［11］。而乳房作為女性的第二性征，乳暈上的瘢痕雖然不明顯，但經(jīng)乳暈切口的手術(shù)容易損傷乳房的皮神經(jīng)，造成乳頭、乳暈感覺減退或喪失［12］。

普遍腔鏡手術(shù)取標(biāo)本一直是外科醫(yī)生的一個(gè)困擾，手術(shù)切口小而標(biāo)本過(guò)大，為了順利取出標(biāo)本，手術(shù)醫(yī)生要耗費(fèi)大量時(shí)間和精力，甚至要延長(zhǎng)切口，對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行牽拉，影響術(shù)后切口的愈合。經(jīng)腋窩研究組的手術(shù)切口單一直通體外，標(biāo)本放入標(biāo)本袋可直接從手術(shù)操作空間取出，縮短手術(shù)取標(biāo)本時(shí)間。

當(dāng)然，無(wú)充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)存在一定的局限性，該術(shù)式是在單通道下進(jìn)行，術(shù)中器械與鏡頭間易相互干擾，影響視野及操作［13］。對(duì)于雙側(cè)甲狀腺需手術(shù)的患者，經(jīng)腋窩入路進(jìn)行對(duì)側(cè)甲狀腺手術(shù)相對(duì)較困難［14］，這是目前臨床需要解決的一個(gè)難題。

優(yōu)化的護(hù)理措施可以減少患者術(shù)前的各種心理問題和精神壓力，提高患者的依從性，減輕藥物刺激患者出現(xiàn)的疼痛；術(shù)中提高患者手術(shù)體位的舒適度，減少因護(hù)理因素出現(xiàn)的手術(shù)時(shí)間拖延；術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者的觀察，減輕患者的不適感，適當(dāng)?shù)陌参?，減少患者的恐懼感，提高患者手術(shù)整體滿意度。

綜上所述，無(wú)充氣經(jīng)腋窩入路甲狀腺手術(shù)治療效果更佳，明顯更優(yōu)于胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療，手術(shù)方式靈活，更具有可行性，術(shù)中密切的護(hù)理使患者的滿意度高，值得推廣。