林超 林約瑟 李運(yùn)泉 李軒狄 巴宏軍 朱玲 覃有振 王慧深

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管兒科（廣州510080）

盡可能降低嬰幼兒先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD，以下簡(jiǎn)稱先心?。┩饪菩g(shù)后病死率，爭(zhēng)取術(shù)后早期撤機(jī)一直是術(shù)者追求的目標(biāo)之一［1］，然而術(shù)后常因心肺腎功能不全、心律失常及麻醉類藥物使用時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題，導(dǎo)致術(shù)后死亡率增加及早期撤機(jī)困難重重［2-4］。盡管有少部分學(xué)者有進(jìn)行相關(guān)研究，但近年來(lái)仍爭(zhēng)議不斷［5-6］。因此，本研究對(duì)影響嬰幼兒先心病術(shù)后早期撤機(jī)的術(shù)后相關(guān)因素進(jìn)行探討，為發(fā)現(xiàn)術(shù)后更多不利影響因素，盡早干預(yù)實(shí)現(xiàn)早期撤機(jī)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2014年1月1日至2017年1月1日轉(zhuǎn)至本中心的先心病術(shù)后嬰幼兒例數(shù)、性別及年齡等臨床資料，術(shù)后入心臟重癥監(jiān)護(hù)室（CICU）予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免脫管與出血，靜脈營(yíng)養(yǎng)，早期腸內(nèi)喂養(yǎng)，注意無(wú)菌原則，廣譜抗生素加強(qiáng)抗感染，血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，床邊胸片及心臟超聲監(jiān)測(cè)心肺情況，持續(xù)霧化濕化化痰，定期翻身拍背吸痰，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，根據(jù)病情選擇性予地高辛、開(kāi)博通、速尿片、螺內(nèi)酯及多種血管活性藥物（米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明、腎上腺素、去甲腎上腺素及左西孟旦等）調(diào)整心功能，白蛋白補(bǔ)充膠體及減輕心肌水腫，丙種球蛋白營(yíng)養(yǎng)支持，密切關(guān)注心肺功能變化、維持循環(huán)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，同時(shí)積極預(yù)防及處理術(shù)后并發(fā)癥。

1.2 早期撤機(jī)與晚期撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)先心病術(shù)后24 h撤機(jī)為界［7］，劃分為呼吸機(jī)早期撤機(jī)組和晚期撤機(jī)組；另外，24 h內(nèi)撤機(jī)失敗也劃分為晚期撤機(jī)組。

1.3 先心病病種分類標(biāo)準(zhǔn)參照先心病傳統(tǒng)分類方法（以血流動(dòng)力學(xué)變化為基礎(chǔ)）［8］及解剖學(xué)和病理生理學(xué)分型［9］，結(jié)合相關(guān)合并癥等特點(diǎn)，將先心病分為簡(jiǎn)單先心病和復(fù)雜先心病，見(jiàn)表1。

表1 簡(jiǎn)單先心病與復(fù)雜先心病具體分類標(biāo)準(zhǔn)Tab.1 Classification standard of simple CHD and complex CHD

1.4 NT-ProBNP（B型腦利鈉肽）水平標(biāo)準(zhǔn)本中心以先心病術(shù)后NT-ProBNP 1 720 pg/mL為界［10］，≥1 720 pg/mL劃分為NT-ProBNP高值組，＜1 720 pg/mL劃分為NT-ProBNP低值組。

1.5 常用麻醉類藥物鎮(zhèn)靜藥如水合氯醛、地西泮及咪達(dá)唑侖；鎮(zhèn)痛藥如芬太尼、舒芬太尼及硫酸嗎啡；肌肉松弛類藥如維庫(kù)溴銨。

1.6 術(shù)后影響因素本研究納入的術(shù)后影響因素有拔管前NT-ProBNP、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、麻醉類藥物使用時(shí)間、肺部并發(fā)癥、心律失常及拔管前液體出入量平衡。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；非參數(shù)予（M，Qu-Ql）表示，采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。單因素分析差異有顯著性的因素，采用逐步向前法建立多因素非條件Logistic回歸模型，篩選影響嬰幼兒先心病術(shù)后早期撤機(jī)的獨(dú)立因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料全組共收治105例先心病術(shù)后嬰幼兒，早期撤機(jī)組為46例（43.8%），晚期撤機(jī)組為59例（56.2%）。全組男57例，女48例，嬰兒56例，幼兒49例，其中最小月齡1個(gè)月，最大年齡34個(gè)月，平均月齡12.7個(gè)月。嬰幼兒先心病術(shù)后撤機(jī)的基本資料見(jiàn)表2。

2.2 嬰幼兒先心病術(shù)后早期撤機(jī)成功率影響因素拔管前NT-ProBNP低、BUN低、Cr低、麻醉類藥物使用時(shí)間短、無(wú)肺部并發(fā)癥、無(wú)心律失常及液體出入量為負(fù)平衡（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 105例嬰幼兒先心病術(shù)后早期撤機(jī)影響因素的基本資料Tab.2 General clinical data of influencing factors of early withdraw ventilator following cardiac surgery for CHD in 105 infants

2.3 嬰幼兒先心病術(shù)后早期撤機(jī)術(shù)后獨(dú)立影響因素的多因素非條件Logistics回歸分析將嬰幼兒先心病術(shù)后早期撤機(jī)的術(shù)后影響因素進(jìn)行多因素非條件Logistics回歸分析，結(jié)果見(jiàn)表4，提示麻醉類藥物使用時(shí)間是術(shù)后早期撤機(jī)的獨(dú)立影響因素（OR=1.09，95%CI：1.05 ～ 1.13）。

表3 105例嬰幼兒先心病術(shù)后撤機(jī)的影響因素分析Tab.3 Analysis of postoperative influencing factors of early withdraw ventilator following cardiac surgery for CHD in 105 infants

表4 105例嬰幼兒先心病術(shù)后早期撤機(jī)術(shù)后獨(dú)立影響因素的多因素非條件Logistics回歸分析Tab.4 Unconditional Logistics regression analysis of postoperative influencing factors of early withdraw ventilator following cardiac surgery for CHD in 105 infants

3 討論

嬰幼兒先心病術(shù)后早期撤機(jī)受多種因素影響，患兒的基礎(chǔ)情況（如早產(chǎn)兒、低體質(zhì)量、病種復(fù)雜、喂養(yǎng)困難及重度營(yíng)養(yǎng)不良等）對(duì)術(shù)后早期撤機(jī)起著較關(guān)鍵作用，臨床醫(yī)生應(yīng)予以重視［2-3，11-13］，然而在嬰幼兒先心病術(shù)后的重癥監(jiān)護(hù)過(guò)程中，亦經(jīng)常發(fā)現(xiàn)許多術(shù)后相關(guān)因素直接影響著早期撤機(jī)，而目前普遍認(rèn)為心功能是最主要影響因素［14］。本研究單因素分析結(jié)果提示嬰幼兒先心病術(shù)后至拔管前NT-ProBNP低、BUN低、Cr低、無(wú)肺部并發(fā)癥、無(wú)心律失常、液體出入量為負(fù)平衡及麻醉類藥物使用時(shí)間短有利于早期撤機(jī)。國(guó)外文獻(xiàn)［15-16］亦有類似報(bào)道，考慮術(shù)后保持心肺腎功能穩(wěn)定、合理使用麻醉類藥物及減少心律失常等并發(fā)癥可減少機(jī)械通氣時(shí)間。

本研究中發(fā)現(xiàn)NT-ProBNP低值組（＜1 720 pg/mL）及液體出入量負(fù)平衡組早期撤機(jī)率高，考慮NT-ProBNP低值及液體負(fù)平衡反映心臟容量負(fù)荷?。?7］，有利于術(shù)后心功能的恢復(fù)。盡管目前NTProBNP水平對(duì)指導(dǎo)先心病術(shù)后早期撤機(jī)仍存在爭(zhēng)議［10，18］，但本中心認(rèn)為鑒于NT-ProBNP已廣泛使用且費(fèi)用不貴（國(guó)內(nèi)檢測(cè)費(fèi)用均價(jià)約230元），推薦拔管前檢測(cè)NT-ProBNP以協(xié)助預(yù)測(cè)早期撤機(jī)率。VALSANGIACOMO等［19］報(bào)道術(shù)后最常見(jiàn)的心律失常類型為竇性心動(dòng)過(guò)緩，Ⅱ-Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯及室上性心動(dòng)過(guò)速。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)心律失常影響早期撤機(jī)率，考慮與心律失常影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，導(dǎo)致心肺腦腎等重要器官灌注不足有關(guān)。本研究亦發(fā)現(xiàn)術(shù)后無(wú)肺部感染的患兒機(jī)械通氣時(shí)間短，針對(duì)術(shù)后肺部感染的患兒予積極抗感染，定期行痰培養(yǎng)、監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治黾按策呅仄琗線等檢查，肺部理療如體外引流、叩擊和/或震顫及機(jī)械吸痰等清理呼吸道分泌物，必要時(shí)予支氣管纖維鏡明確氣道狹窄或軟化，積極尋找肺部感染的病因，可減少術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間。

HERINGLAKE等［20］研究對(duì)比了584例先心病患兒術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間≤16 h與＞16 h組的急性腎損傷（AKI）發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)后者AKI發(fā)生率明顯升高。本研究中發(fā)現(xiàn)BUN低及Cr低值組患兒早期撤機(jī)成功率高，考慮心臟直視手術(shù)及機(jī)械通氣時(shí)間對(duì)術(shù)后腎功能均存在一定影響，而AKI程度越小，實(shí)現(xiàn)早期撤機(jī)率可能性越大。因此，對(duì)于先心病術(shù)后患兒腎功能不全少尿期的處理，本中心予控制液體攝入量，利尿保持尿量≥2 mL/（kg·h），積極控制高鉀血癥，糾正酸中毒，調(diào)整對(duì)腎有毒性的抗生素和其他藥品劑量。若對(duì)利尿劑無(wú)效或容量超負(fù)荷的少量患兒，及時(shí)行腹膜透析治療，同時(shí)注意控制氮質(zhì)血癥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，多尿期監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)變化。

BASTERO等［21］研究發(fā)現(xiàn)即使是小嬰兒，在先心病術(shù)后給予小劑量芬太尼0.4～1.25 μg/（kg·h）組，有較高的早期撤機(jī)成功率。文獻(xiàn)［22］報(bào)道新生兒、小嬰兒對(duì)手術(shù)有較大的應(yīng)激反應(yīng)，因此主張麻醉鎮(zhèn)靜在ICU中持續(xù)應(yīng)用。而本研究發(fā)現(xiàn)麻醉類藥物使用時(shí)間是影響早期撤機(jī)率的獨(dú)立因素，考慮麻醉類藥物使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)對(duì)患兒有嚴(yán)重的呼吸抑制作用，同時(shí)影響血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。因此，不能忽略麻醉類藥物對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間的影響，規(guī)范麻醉類藥物的使用，可規(guī)避本身藥物帶來(lái)的副作用，同時(shí)又能減輕強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)對(duì)心功能的影響。

綜上所述，能否實(shí)現(xiàn)嬰幼兒先心病術(shù)后早期撤機(jī)受術(shù)后多種因素影響，需進(jìn)行早期干預(yù)。但如何規(guī)范術(shù)后麻醉類藥物的使用以及肺動(dòng)脈壓力對(duì)其影響程度，仍需要進(jìn)一步研究，同時(shí)本研究結(jié)論仍需大樣本多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。