歐栓機 許長鵬 齊勇 孫鴻濤 陳涯 李貴濤

1廣東省第二人民醫(yī)院骨科（廣州510317）；2南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（廣州510282）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）已廣泛應(yīng)用于治療終末期髖關(guān)節(jié)疾患，后外側(cè)入路（posterolateral approach，PLA）和直接前入路（direct anterior approach，DAA）是該術(shù)式的兩種入路。PLA由于切斷梨狀肌、閉孔內(nèi)外肌等短外旋肌群，已不符合當(dāng)前微創(chuàng)及快速康復(fù)的理念。DAA則改良于Smith-Peterson入路，走行于股直肌、縫匠肌和闊筋膜張肌之間的肌間隙進入髖關(guān)節(jié)前方，不損傷肌肉和神經(jīng)血管［1］，符合微創(chuàng)化的手術(shù)目標(biāo)。既往報道平臥位DAA入路取得了很好的臨床效果，但是技術(shù)要求高，學(xué)習(xí)曲線較長及學(xué)習(xí)期間并發(fā)癥發(fā)生率較高，如果沒有特殊骨科牽引床、配套手術(shù)器械，普通手術(shù)床難以顯露手術(shù)視野［2-4］。為此，本研究通過回顧性比較側(cè)臥位DAA入路和PLA入路THA的臨床療效，以期指導(dǎo)臨床?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）初次THA；（2）體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）小于30 kg/m2；（3）髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死（ARCO 3～4期）、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎（前傾角＜40°，Crowe1、2型）。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史；（2）BMI大于30 kg/m2；（3）一般情況差，不能耐受手術(shù)；（4）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；（5）重度髖臼發(fā)育不良。

1.2 一般資料回顧分析2017年1-6月在本科收治的髖關(guān)節(jié)疾病初次行THA的患者，符合上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共63例63髖，男29例29髖，女34例34髖，均簽署知情同意書并取得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。分DAA組和PLA組，由同一位有經(jīng)驗的高年資醫(yī)師完成，采用德國LINK生物型人工髖關(guān)節(jié)假體。所有患者獲得隨訪，隨訪12～16個月，平均（13.32±0.44）個月。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 DAA組取側(cè)臥位，自髂前上棘向下向外2 cm，指向腓骨小頭方向，作一約8～10 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織，暴露闊筋膜張肌，縱向切開闊筋膜張肌的筋膜，顯露闊筋膜張肌股直肌間隙，暴露并結(jié)扎旋股外側(cè)動脈升支，經(jīng)Hueter間隙進入前方關(guān)節(jié)囊。倒“T”形切開并松解關(guān)節(jié)囊，屈曲膝關(guān)節(jié)，大腿外旋使股骨頸前脫位，將拉鉤置于股骨頸內(nèi)、外側(cè)，顯露股骨頸及小轉(zhuǎn)子，保留股骨距1～1.5 cm，采用雙道截骨截斷股骨頸，取出截骨塊及股骨頭，充分暴露髖臼，清理髖臼窩，從小到大銼磨髖臼至軟骨徹底去除、骨性組織滲血。試模，臼杯前傾15°、外展40°位植入。后伸內(nèi)收位，松解股骨近端上方和后方關(guān)節(jié)囊，使用Hoffman拉鉤顯露股骨近端，打磨股骨近端外側(cè)，避免假體內(nèi)翻植入并逐級擴髓完成股骨髓腔準(zhǔn)備，維持前傾15°安裝股骨假體，置入試模股骨頭后復(fù)位，測試髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動度，置入假體股骨頭復(fù)位。安裝假體時肢體的長度參照對側(cè)，逐層關(guān)閉傷口（圖1）。

1.3.2 PLA組取側(cè)臥位，以大轉(zhuǎn)子為中心作一約12～15 cm略呈弧形的切口，依次切開皮膚、皮下組織，鈍性分離并使用Charnley牽開器牽開臀大肌，兩把Hoffman拉鉤分別牽開臀中肌和股方肌。輕度屈曲、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，顯露外旋肌群，緊靠大轉(zhuǎn)子止點將其切斷，顯露后方關(guān)節(jié)囊并“T型”切開，屈曲、內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)使之后脫位，保留股骨距1～1.5 cm，用擺鋸截斷股骨頸，取出股骨頭。于髖臼前壁、下壁安放Hoffman拉鉤，充分顯露髖臼，由小到大銼磨髖臼至軟骨徹底去除、骨性組織滲血。試模，臼杯前傾15°、外展40°位植入。髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、屈曲、內(nèi)收，顯露股骨頸斷面，徹底清除梨狀窩軟組織。開槽器緊貼大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)、股骨后方開槽，用擴髓器依次擴髓，植入合適大小股骨柄和股骨頭，測試髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動度，置入假體股骨頭復(fù)位。將外旋肌群縫回大轉(zhuǎn)子止點，逐層關(guān)閉傷口。

1.4 圍術(shù)期處理術(shù)前預(yù)防感染；口服西樂葆預(yù)防性鎮(zhèn)痛；術(shù)后6 h皮下注射低分子肝素至出院，出院后口服利伐沙班至術(shù)后第35天；術(shù)后48 h內(nèi)拔除傷口引流管。術(shù)后第1天做踝泵運動、股四頭肌等長收縮訓(xùn)練及壓力梯度充氣泵預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后第1天助行器保護下負(fù)重行走。

1.5 觀察指標(biāo)（1）圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間；（2）疼痛指數(shù)檢測：疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）；（3）髖關(guān)節(jié)功能：Harris評分，美國西部Ontario和McMaster大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分（the western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index，WOMAC）；（4）影像學(xué)評價：髖臼前傾角、外展角；（5）并發(fā)癥：感染、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、假體脫位、假體周圍骨折、假體松動、下肢深靜脈血、肢體不等長以及坐骨神經(jīng)損傷等。

圖1 62歲男性右側(cè)股骨頭缺血性壞死患者術(shù)前術(shù)后圖片（ARCO 4期）Fig.1 62 years old，male，right avascular necrosis of the femoral head（ARCO stage 4）

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量資料數(shù)據(jù)用x±s表示，組間采用t檢驗進行比較；計數(shù)資料數(shù)據(jù)用比例表示，組間比較用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較DAA組手術(shù)切口長度較PLA組短，手術(shù)時間較長，術(shù)中出血量較少，術(shù)后出院時間較短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組VAS評分比較DAA組術(shù)后24 h、72 h、1個月VAS評分均較PLA組小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而術(shù)前、術(shù)后6個月及末次隨訪VAS評分的組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of perioperative indicators between the two groups x±s

表3 兩組VAS評分比較Tab.3 Comparison of VAS score between the two groups ± s，分

表3 兩組VAS評分比較Tab.3 Comparison of VAS score between the two groups ± s，分

組別DAA組PLA組t值P值例數(shù)32 31--術(shù)前5.84±1.11 6.06±1.03-0.817 0.417術(shù)后24 h 4.47±0.88 5.06±0.73-2.925 0.005術(shù)后72 h 2.59±0.76 3.61±0.80-5.187＜0.001術(shù)后1個月2.13±0.61 2.48±0.51-2.536 0.014術(shù)后6個月1.78±0.42 1.84±0.37-0.573 0.569末次隨訪1.13±0.71 1.16±0.64-0.214 0.831

2.3 兩組Harris評分和WOMAC評分比較兩組術(shù)后1個月Harris評分和WOMAC評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而術(shù)前、術(shù)后6個月、末次隨訪Harris評分和WOMAC評分的組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.4 兩組影像學(xué)評價比較DAA組的髖臼前傾角（14.72±2.28）°，PLA組髖臼前傾角（15.68±2.22）°，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-1.690，P=0.096）；DAA組外展角（41.44± 2.33）°，PLA組外展角（42.74±3.68）°，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-1.688，P=0.097）。

表4 兩組Harris、WOMAC評分比較Tab.4 Comparison of Harris score and WMAC score between the two groups x±s

2.5 并發(fā)癥DAA組出現(xiàn)2例股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為大腿前外側(cè)皮膚感覺遲鈍、刺痛感，隨訪3個月時癥狀逐漸緩解，6個月后基本緩解；PLA組術(shù)后2周出現(xiàn)1例髖關(guān)節(jié)后脫位，經(jīng)手法復(fù)位外展位臥床3周后未出現(xiàn)再次脫位；所有患者未出現(xiàn)股骨髓腔穿孔、股骨大轉(zhuǎn)子骨折、假體松動等。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)采用側(cè)臥位DAA入路行THA，術(shù)中創(chuàng)傷小、手術(shù)視野暴露良好，術(shù)后快速功能康復(fù)，臨床療效滿意。PLA入路雖是常用的手術(shù)入路，但具有損傷外旋肌群、破壞后方關(guān)節(jié)囊及術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率較高等弊端。目前微創(chuàng)THA成為骨科醫(yī)師追崇的目標(biāo)，DAA入路越來越受關(guān)注，DAA入路保留髖關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊和外旋肌群，術(shù)后疼痛輕，為患者早期快速康復(fù)創(chuàng)造條件。由于標(biāo)準(zhǔn)DAA入路是平臥位，普通手術(shù)床無法發(fā)揮下肢杠桿的力量，造成股骨頭脫位及股骨側(cè)顯露困難。為了克服這一難點，采用特殊骨科牽引床使髖關(guān)節(jié)過伸有利于股骨頭脫位及股骨側(cè)顯露［5］。而CHEN等［6］采用側(cè)臥位DAA入路，既解決了股骨側(cè)顯露的難題，又秉承了DAA肌間隙入路的微創(chuàng)優(yōu)勢。

3.1 主要臨床結(jié)果本研究結(jié)果顯示DAA組切口長度更短，術(shù)中出血量少，術(shù)后住院時間縮短，術(shù)后早期VAS評分更低，術(shù)后1個月Harris評分和WOMAC評分均優(yōu)于PLA組，提示側(cè)臥位DAA入路有利于患者早期功能康復(fù)，筆者認(rèn)為與該入路不切斷外旋肌群、對髖關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷小以及利于股骨側(cè)顯露密切相關(guān)。而6個月后及末次隨訪Harris評分和WOMAC評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明DAA入路與傳統(tǒng)PLA入路截至末次隨訪時療效相當(dāng)。CHRISTENSEN等［7］的研究結(jié)果顯示，與PLA組相比，DAA組住院時間縮短，術(shù)后6周VAS評分較低，患者能夠較早停止使用手杖，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快。ZHAO等［8］的前瞻性隨機對照研究結(jié)果顯示DAA組術(shù)后3個月功能康復(fù)、Harris評分和步態(tài)分析均優(yōu)于PLA組，6個月后上述指標(biāo)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。以上研究結(jié)果均提示DAA入路有利于患者早期快速康復(fù)。

3.2 影像學(xué)評價假體位置不良可導(dǎo)致聚乙烯磨損、骨質(zhì)溶解、撞擊及脫位［9］。髖臼假體的理想外展角（40±10）°、前傾角（15±10）°作為安全范圍，在該范圍內(nèi)人工髖關(guān)節(jié)脫位率很低，超出此范圍可認(rèn)為假體位置不良。THA術(shù)后脫位風(fēng)險與假體放置密切相關(guān)，DAA入路術(shù)中將髖臼假體植入的準(zhǔn)確性較 PLA 入路更高［10-11］。LIN 等［12］對使用DAA入路與PLA入路進行THA的影像學(xué)結(jié)果進行比較，與PLA入路相比，DAA入路可以更好地把握髖臼角度。本研究兩組入路髖臼外展角和前傾角均在正常范圍內(nèi)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明DAA入路與PLA入路的療效相當(dāng)，證實側(cè)臥位DAA入路全髖關(guān)節(jié)置換并沒有因為改變手術(shù)體位而造成假體位置不良。

3.3 并發(fā)癥分析D本研究PLA組出現(xiàn)1例后脫位，可能與切斷外旋肌群，破壞后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)有關(guān)，而DAA組未出現(xiàn)脫位，筆者認(rèn)為是與術(shù)中未切斷肌肉及保留后方關(guān)節(jié)囊有關(guān)。TSUKADA等［13］對使用 DAA（139例）與PLA（177例）行初次THA的對比研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過隨訪5年，PLA組有7例（4%）發(fā)生脫位，DAA組未出現(xiàn)脫位。股外側(cè)皮神經(jīng)損傷是DAA常見的并發(fā)癥之一，文獻報道有差異，發(fā)生率約3.4～31.9%［14-15］。本研究DAA組出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷2例，考慮為手術(shù)切口過于偏內(nèi)有關(guān)。平臥位DAA的難點在于股骨側(cè)的顯露和股骨髓腔的磨銼，如果股骨近端軟組織松解不足，會影響股骨近端操作，容易出現(xiàn)股骨近端骨折，股骨髓腔擴髓時容易出現(xiàn)偏移，股骨柄穿出髓腔導(dǎo)致股骨髓腔穿孔。本研究中DAA組未出現(xiàn)股骨近端骨折、股骨髓腔穿孔、假體松動等并發(fā)癥。

D3.4 本研究應(yīng)用體會DAA適合簡單的初次THA，由于顯露的限制，不適合高位脫位的先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良以及需要結(jié)構(gòu)性植骨的患者。手術(shù)體位90°側(cè)臥位，防止術(shù)中軀體傾斜，利于術(shù)中髖關(guān)節(jié)活動，后伸外旋可以很好脫出股骨頭及顯露股骨側(cè)。切口在Hueter間隙偏外1.5～2 cm及闊筋膜張肌肌腹處切開筋膜可預(yù)防損傷股外側(cè)皮神經(jīng)。關(guān)節(jié)囊松解分為初次和二次松解，初次松解在磨髖臼前進行，內(nèi)下松解到小轉(zhuǎn)子，前上松解到梨狀窩；二次松解在股骨端準(zhǔn)備時開始，松解后方關(guān)節(jié)囊至轉(zhuǎn)子窩，向外上提拉松解。切除盂唇、去除骨贅，雙道截骨利于取出股骨頭。PLA入路一般保留關(guān)節(jié)囊，給予修復(fù)，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；在DAA入路中切除前方關(guān)節(jié)囊，增加手術(shù)視野顯露，縮短手術(shù)時間，截至末次隨訪時并未出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位。使用普通手術(shù)床、普通工具、普通假體就可以很好完成手術(shù)。術(shù)后患髖體位無明顯受限，術(shù)后次日大部分患者可自行穿襪、盤腿坐。本研究病例數(shù)較少及隨訪時間短，尚需多中心大樣本量研究來驗證DAA入路的遠(yuǎn)期臨床療效及安全性。

綜上，側(cè)臥位DAA入路短期療效優(yōu)于PLA入路，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、早期功能康復(fù)等優(yōu)勢，不受特殊骨科牽引床、特殊手術(shù)工具及假體設(shè)計等客觀條件的制約就可以開展，是值得臨床推廣的一種合理有效的手術(shù)方法。