符 亮，吳冬冰，紀(jì)新尊，萬鴻興，李文剛，饒卉明，鐘 靜，江婷婷

非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）為我國常見慢性肝病之一，是一種以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，包括非酒精性單純性脂肪肝（non-alcoholicsimple fatty liver，NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）和肝硬化等[1]。電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）有一定的放射性，限制其應(yīng)用的適用人群，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）則價格較貴，超聲可根據(jù)肝實質(zhì)回聲評估肝臟病變，但對于脂肪變程度＜30%的病例則難以檢出，故探尋其他診斷價值更高的影像學(xué)檢查方法刻不容緩[2-5]。聲輻射力脈沖成像技術(shù)（acoustic radiation force impulse，ARFI）是一種超聲彈性成像技術(shù)，可定量評估肝組織彈性，反映肝組織變性情況，在診斷肝纖維化程度方面已被廣泛使用。本研究回顧性分析了我院經(jīng)病理學(xué)檢查診斷的NAFL和NASH患者的病例資料，以評估應(yīng)用ARFI技術(shù)定量診斷NAFLD的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年3月～2017年12月我院經(jīng)病理學(xué)檢查診斷的NAFL患者31例（男性17例，女性14例，年齡45.14±11.62歲），明顯NASH患者31例（男性18例，女性13例，年齡46.21±11.89歲）和顯著NASH患者31例（男性19例，女性12例，年齡46.88±12.04歲），同時選擇同期在我院體檢健康人31例（男性17例，女性14例，年齡45.49±11.13歲）作為對照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴飲酒史者（男性≥140 g/周，女性≥70 g/周）；慢性病毒性肝炎者；合并致肝損傷藥物長期服用史者；甲狀腺功能異常者；伴肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝炎、庫欣綜合征等影響影像學(xué)診斷者。四組性別和年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 超聲檢查 使用德國西門子股份公司生產(chǎn)的Acuson S2000彩色超聲儀行ARFI檢查，4C1凸陣探頭，頻率1.5～4 MHz。檢查前，調(diào)節(jié)總增益，使其維持于10 dB，組織諧波成像4 MHz，固定深度16 cm，焦點位于11 cm處，時間深度補償為中央位置。訓(xùn)練受試者屏住呼吸。選擇右肋間右葉最大切面和劍突下左葉正中矢狀面為檢測點，檢測位點深度分別為4 cm、6 cm和8 cm。在檢測時，囑受檢者屏住呼吸，并將探頭與皮膚充分耦合后保持探頭與掃查部位垂直，避開肝內(nèi)膽管結(jié)構(gòu)，取樣1×0.5 cm2。檢測各位點5～10次，取平均值，記錄檢測結(jié)果。

1.3 肝活檢 在超聲引導(dǎo)下，使用巴德士一次性16 G自動活檢針快速穿刺。根據(jù)臨床應(yīng)用的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]評估NAFLD活動度積分（NAS）和肝纖維化分期，以確定NAFLD患者具體類型，其中不伴有小葉內(nèi)炎癥、氣球樣變或纖維化，而肝脂肪變＞33%者為NAFL；NAS＞4分者為明顯NASH，肝纖維化分期≥Ⅰ級者為顯著NASH。

2 結(jié)果

2.1 四組肝臟ARFI值比較 顯著NASH患者肝臟ARFI值顯著低于健康人或NAFL患者（P＜0.05，表1）。

2.2 四組左肝各位點ARFI值比較 四組左肝在4 cm和6 cm位點ARFI值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但顯著NASH組左肝在8 cm位點ARFI值顯著低于其他各組（P＜0.05，表2）。

2.3 四組右肝各位點ARFI值比較 四組右肝在4 cm位點ARFI值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；顯著NASH組右肝在8 cm位點ARFI值顯著低于其他組（P＜0.05，表3）。

3 討論

ARFI技術(shù)中聲脈沖輻射力可使組織產(chǎn)生縱向壓縮及橫向振動，以縱向位移為基礎(chǔ)進(jìn)行彈性成像，被稱為聲觸診組織成像技術(shù)（virtual touch image，VTI），可直觀表現(xiàn)組織彈性；橫向振動則以剪切波方式向周圍傳播，通過剪切波相鄰波峰時間差及波長可計算剪切波速度，即為聲觸診組織定量技術(shù)（virtual touch quantitative，VTQ），可定量反應(yīng)組織硬度[7]。因此，ARFI技術(shù)在評估肝纖維化方面有重要的作用。NAFLD患者肝細(xì)胞內(nèi)脂肪空泡逐漸增加，而脂肪空泡較正常細(xì)胞質(zhì)應(yīng)變能力增大，使肝臟質(zhì)地變軟，引起ARFI技術(shù)定量均值降低，故ARFI技術(shù)在診斷NAFLD中也有一定的意義[8]。然而，ARFI檢查可受肝包膜、大血管等因素的影響，使測得的剪切波速率（SWV）值不準(zhǔn)確，影響診斷結(jié)果[9]。在甲狀腺功能異常、庫欣綜合征患者，可因內(nèi)分泌系統(tǒng)障礙及局部組織質(zhì)地改變等因素，影響ARFI技術(shù)的診斷結(jié)果，極大地降低了其診斷價值[10]。對此，本研究就不同位點ARFI對NAFLD診斷效果展開分析，以評估應(yīng)用超聲技術(shù)診斷NAFLD患者肝損傷的最佳方式，為臨床盡早治療創(chuàng)造條件。

表1 四組左肝、右肝和全肝 ARFI值（m/s，±s）比較

表1 四組左肝、右肝和全肝 ARFI值（m/s，±s）比較

與健康人比，①P＜0.05；與NAFL組比，②P＜0.05*為4 cm、6 cm和8 cm檢測的平均值；**為左右肝平均值

例數(shù) 左肝*健康人 31 1.32±0.15 NAFL 31 1.25±0.12明顯NASH 31 1.18±0.11①顯著 NASH 31 1.05±0.10①②右肝*1.08±0.09 0.94±0.08 0.89±0.09①0.84±0.07①②全肝**1.19±0.10 1.10±0.09 1.02±0.08①0.93±0.08①②

表2 四組左肝各位點ARFI值(m/s，±s）比較

表2 四組左肝各位點ARFI值(m/s，±s）比較

與健康人比，①P＜0.05；與 NAFL 組比，②P＜0.05；與明顯 NASH 組比，③P＜0.05

例數(shù) 4 cm健康人 31 1.40±0.18 NAFL 31 1.31±0.20明顯NASH 31 1.32±0.21顯著NASH 31 1.30±0.22 6 cm 1.35±0.17 1.27±0.21 1.26±0.22 1.25±0.23 8 cm 1.18±0.14 1.02±0.13①0.87±0.15①②0.71±0.11①②③

表3 四組右肝各位點ARFI均值(m/s，±s）比較

表3 四組右肝各位點ARFI均值(m/s，±s）比較

與健康人比，①P＜0.05；與 NAFL 組比，②P＜0.05；與明顯 NASH 組比，③P＜0.05

例數(shù) 4 cm健康人 31 1.09±0.13 NAFL 31 1.03±0.12明顯NASH 31 1.04±0.11顯著NASH 31 1.02±0.15 6 cm 1.06±0.10 0.95±0.09 0.90±0.08①0.85±0.07①②8 cm 1.02±0.07 0.91±0.06①0.81±0.08①②0.72±0.05①②③

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在4組受檢者左肝、右肝和全肝ARFI均值變化均表現(xiàn)為顯著NASH患者ARFI至顯著降低，分析其原因可能與NAFLD患者隨著病情嚴(yán)重程度加重，肝組織脂肪變增多，肝臟硬度逐漸降低，而ARFI檢查定量值也隨之降低[11]。另有學(xué)者指出，肝臟ARFI均值可隨肝纖維化程度加重而增加[12]。本研究中顯著NASH患者ARFI技術(shù)定量值卻最低，考慮與理論上顯著NASH患者發(fā)生肝組織纖維化后，肝組織硬度升高，可使ARFI值降低[13]。但本研究中以伴肝組織脂肪病變的NAFLD患者為研究對象，顯著NASH在肝組織彌漫性脂肪變及炎癥浸潤的基礎(chǔ)上發(fā)生輕微肝纖維化，使肝組織硬度處于較低水平[14]。另外，4組患者左肝在4 cm、6 cm位點及右肝在4 cm位點ARFI均值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。推測此結(jié)果由以下2個因素共同作用引起：①左肝在4 cm和6 cm位點檢測時周圍胸廓難以分擔(dān)探頭自身壓力，而探頭的壓力可引起左肝變形，使ARFI技術(shù)定量值受到一定的影響[15]；②右肝在4 cm位點靠近肝臟邊緣，肝組織內(nèi)部含許多微小血管，血管管壁可影響肝組織彈性，而使局部ARFI技術(shù)定量檢測值出現(xiàn)誤差[16]。但外國學(xué)者指出，肝組織內(nèi)較大血管血液流體可增加肝臟局部應(yīng)變能力，但血管管壁也能使局部應(yīng)變能力降低，且較多微小血管的管壁對局部應(yīng)變能力的影響可能更大，這也使肝臟內(nèi)部血管對局部應(yīng)變能力影響降低[17]。因此，肝組織血管對ARFI技術(shù)定量檢測結(jié)果的影響仍需后續(xù)針對性的研究，以全面觀察ARFI技術(shù)檢測的優(yōu)缺點。

除上述結(jié)果外，本研究還發(fā)現(xiàn)，4組左肝在8 cm、右肝在6 cm、右肝在8 cm位點ARFI均值變化均顯示顯著NASH患者ARFI值顯著降低，提示在上述位點檢測NAFLD患者ARFI值具有重要的意義[18]。但左肝在8 cm位點肝組織前后徑較小，部分患者在此深度時已難以檢出肝組織，雖然該位點在本研究中檢測結(jié)果有重要意義，但仍不建議作為ARFI檢查的常規(guī)位點，僅推薦作為輔助位點，以全面評估肝組織彈性[19]。右肝6 cm位點處于肝組織中央，可更為準(zhǔn)確地評估肝組織內(nèi)部脂肪變性程度，是ARFI檢查的理想位點[20]。在右肝8 cm位點處，由于肝包膜等外界因素對肝臟彈性的影響較小，使ARFI檢查也能準(zhǔn)確評估肝組織彈性[21]。因此，臨床上在使用ARFI技術(shù)定量診斷NAFLD患者肝臟損傷時，應(yīng)以右肝6 cm和8 cm位點為主要檢查位點，輔以其他檢查位點，以全面系統(tǒng)地評估肝組織脂肪病變[22]。本研究也存在一些缺陷，如樣本量較小、研究周期較短，檢驗效能偏低，也沒有評估患者的預(yù)后情況。由于NAFLD患者多不愿接受肝組織穿刺病理學(xué)檢查，使得診斷較為困難[23]。故還需延長研究時間及隨訪年限，以全面評估ARFI技術(shù)定量檢查對NAFLD患者的診斷價值。

綜上所述，應(yīng)用ARFI技術(shù)定量檢查可在不同測量位點，多角度、多方位地評估NAFLD患者肝組織脂肪變性程度，而選擇在右肝較深部位的檢測可能更有臨床意義。