楊蕊西，劉茗心，陳泠忻，施劍，瞿波

目前，與肝臟有關(guān)的疾病仍然是威脅人民健康的重大危險因子之一。迄今為止，世界上有近三分之一的人群曾感染過HBV，慢性HBV攜帶者約有3.5億人[1，2]。如果不及時對患者病情進行有效的控制，疾病將會進展為肝硬化或肝癌，直接導(dǎo)致死亡[3]。目前，對于慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）患者，主要是采取抗病毒治療[4]。臨床上，抗病毒治療藥物主要有α-干擾素和核苷（酸）類似物[nucleos（t）ide analogues，NAs][5]。在應(yīng)用 NAs 治療CHB患者時，隨著用藥時間的延長，耐藥率會逐漸上升。相對而言，恩替卡韋（entecavir，ETV）臨床耐藥率較低[6]。替諾福韋酯（tenofovir disoproxil fumarate，TDF）是治療CHB患者的一線用藥，常被推薦用于對其他NAs耐藥的CHB患者的挽救治療。本文應(yīng)用TDF和ETV挽救治療了HBV DNA聚合酶區(qū)204位點突變的CHB患者，觀察了治療效果及其安全性情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年8月～2015年12月我院收治的CHB患者87例，男性62例，女性25例；年齡為28～65歲，平均年齡為（42.4±4.2）歲。診斷符合慢性乙型肝炎防治指南的標(biāo)準(zhǔn)[7]。納入患者曾接受拉米夫定（LAM）或阿德福韋酯（ADV）治療6個月以上，血清HBV DNA曾陰轉(zhuǎn)而復(fù)陽，且經(jīng)檢測出現(xiàn)rtl204v耐藥患者。排除HAV、HCV、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染、妊娠期或者哺乳期女性、肝癌或曾經(jīng)應(yīng)用ETV或TDF治療患者。將患者分成兩組，兩組在性別、年齡和病情等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者簽署知情同意書，本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 部分患者接受ETV 1.0口服，1次/d治療，另一部分患者接受TDF 300 mg口服，1次/d。在治療過程中，每3個月復(fù)查。

1.3 臨床檢測 采集肘靜脈血5 mL，經(jīng)抗凝后、離心，分離血清，置于-30℃保存。使用全自動生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）檢測血生化指標(biāo)，包括血肌酐（serum creatinine，sCr）；采用ELISA法檢測血清HBsAg和HBeAg（江蘇省南通市伊士生物技術(shù)公司）；采用實時熒光定量PCR法檢測血清HBV DNA定量（檢測的最低下限為100 IU/mL）。抽取外周靜脈血2 mL，抗凝，使用流式細(xì)胞儀（ACEA NovoCyte，艾森生物有限公司）檢測CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)；常規(guī)計算內(nèi)生肌酐清除率（creatinine clearance，Crcl），依據(jù) sCr水平，計算 Crcl，其計算公式為：男性 Crcl=[（140-年齡）×體質(zhì)量（kg）]/[0.818×sCr（μmol/L）]，女性 Crcl=[（140- 年齡）×體質(zhì)量（kg）]/[0.818×sCr（μmol/L）]×0.85。

1.4 定義 血清HBsAg和HBeAg轉(zhuǎn)陰為其水平分別低于0.2 IU/mL；病毒學(xué)反彈：在治療過程中曾出現(xiàn)病毒學(xué)應(yīng)答（血清HBV DNA定量＜100 IU/mL），但在繼續(xù)治療過程中，出現(xiàn)血清HBV DNA定量＞100 IU/mL[8]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以（%）表示，采用x2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生化學(xué)、病毒學(xué)和血清學(xué)應(yīng)答情況比較在治療24 w時，TDF治療組血清ALT復(fù)常率顯著高于ETV治療組（P＜0.05）；在治療72 w時，TDF治療組血清HBV DNA陰轉(zhuǎn)、HBsAg陰轉(zhuǎn)和HBeAg轉(zhuǎn)陰率顯著高于ETV治療組（P＜0.05，表1）。

表1 兩組生化學(xué)、病毒學(xué)和血清學(xué)應(yīng)答率（%）比較

2.2 兩組外周血T細(xì)胞計數(shù)和 Crcl變化比較 在治療過程中，兩組外周血T細(xì)胞計數(shù)和 Crcl變化

差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組患者在治療過程中，個別患者出現(xiàn)惡心、乏力等不適反應(yīng)，但經(jīng)過相應(yīng)的對癥處理后，癥狀緩解，不影響后續(xù)治療。兩組不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表2 兩組外周血T細(xì)胞計數(shù)和Crcl（±s）變化比較

表2 兩組外周血T細(xì)胞計數(shù)和Crcl（±s）變化比較

CD4+T細(xì)胞計數(shù)（個/μl）Crcl（ml/min）TDF 組 24 w 44 481.5±232.4 101.2±40.1 48 w 536.5±297.5 104.3±26.8 72 w 566.5±321.6 98.7±21.5 ETV組 24 w 43 475.3±229.3 105.2±42.6 48 w 565.8±255.9 102.5±30.6 72 w 565.1±256.5 99.6±26.8

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率（%）比較

3 討論

如果HBV感染長期得不到治療和控制病情，將會進展為嚴(yán)重的肝硬化和肝細(xì)胞癌。因此，必須有效地控制CHB患者病情發(fā)展。HBV感染發(fā)病和疾病進展機制均較為復(fù)雜，而長期應(yīng)用核苷（酸）類抗病毒治療將會出現(xiàn)耐藥性[9]。與耐藥相關(guān)的HBV突變部位因應(yīng)用的藥物不同而不同，一般認(rèn)為對LAM耐藥者常出現(xiàn)HBV rtl204v單獨或混合位點變異[10]，而對rtl204v變異的處理往往較為棘手。有學(xué)者就耐藥性進行的研究表明，應(yīng)用LAM治療的CHB患者5年耐藥率從65%～70%不等，而應(yīng)用ADV則為18%～29%，應(yīng)用替比夫定（Telbivudine，LDT）治療為11%～25%[11，12]。但是，應(yīng)用TDF和ETV治療CHB患者，耐藥率發(fā)生率非常低[13]。ETV是一種抗HBV感染治療的一線藥物。多個研究認(rèn)為，ETV對于LAM治療失敗的CHB患者具有顯著的補救治療作用[14]。TDF是一種單磷酸腺苷類似物，在腸內(nèi)吸收后，隨時間延長，其血藥濃度升高，抗病毒作用顯著，表現(xiàn)為能快速抑制HBV DNA復(fù)制，保護肝功能，而耐藥率很低[15，16]。基于此，本研究選用TDF和ETV挽救治療rtl204v位點突變的CHB患者。

在治療24 w、48 w和72 w時，TDF治療組血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰率顯著高于ETV治療組，血清ALT復(fù)常率在早期也優(yōu)于ETV治療組，但兩組血清HBsAg轉(zhuǎn)陰率、HBeAg轉(zhuǎn)陰率和病毒學(xué)反彈發(fā)生率均很低，提示無論是ETV還是TDF挽救治療因?qū)AM或ADV耐藥造成的HBV rtl204v突變感染者均具有很好的效果，但應(yīng)用TDF治療，似乎起效更快，且由于應(yīng)用ETV的劑量較大，不應(yīng)列為首選。兩組均有少量的患者發(fā)生病毒學(xué)反彈，但總體發(fā)生率很低。有學(xué)者在對TDF治療進行研究后發(fā)現(xiàn)，TDF進入人體后吸收快，發(fā)揮抗病毒作用快，能夠有效抑制HBV復(fù)制，且無論是初始抗病毒治療還是挽救治療經(jīng)治的CHB患者，均具有高效的抑制病毒效果[17，18]。

ALT是判斷肝功能的常用指標(biāo)。當(dāng)肝細(xì)胞因病毒感染而發(fā)生變性、壞死時，肝細(xì)胞受到破壞，就會釋放ALT，導(dǎo)致其血清水平升高[19]。因此，對于CHB患者的治療，血清ALT復(fù)常率是常用的觀察指標(biāo)之一。在本研究中，在治療48 w后，兩組患者血清ALT復(fù)常率都得到了很大的提高，只是在治療早期，TDF治療組血清ALT復(fù)常率顯著高于ETV治療組（P＜0.05），可能是由于TDF更有效地抑制了HBV復(fù)制，從而減輕了免疫系統(tǒng)反應(yīng)對肝細(xì)胞造成的損害[20]。

機體的免疫系統(tǒng)在CHB發(fā)病過程中起了非常重要的作用。與免疫功能相關(guān)的T淋巴細(xì)胞亞群更是首當(dāng)其沖。CD4+T淋巴細(xì)胞為T淋巴細(xì)胞亞群的主要組成部分。在正常人體，CD4+T淋巴細(xì)胞保持平衡狀態(tài)并維持正常的免疫功能。但當(dāng)機體感染HBV后，CD4+T淋巴細(xì)胞等T細(xì)胞亞群發(fā)生平衡紊亂[21]，表現(xiàn)為CD4+T淋巴細(xì)胞減少或CD8+T淋巴細(xì)胞增多，導(dǎo)致CD4+/CD4+淋巴細(xì)胞比值異常，造成機體免疫系統(tǒng)處于一種抑制狀態(tài)。本研究兩組患者在治療48 w后，外周血CD4+細(xì)胞比例有所上升，之后趨于較穩(wěn)定的狀態(tài)，而兩組之間相比，并未見顯著差異（P＞0.05），提示兩藥治療對于CHB患者免疫功能并無顯著的影響。

已有研究發(fā)現(xiàn)，由于TDF經(jīng)由腎小球排泄，在長期應(yīng)用TDF治療CHB患者時，其可能會降低腎小球濾過率，對腎功能造成一定的影響。另有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)用TDF治療CHB患者可能發(fā)生腎小管損傷、急性腎衰竭、腎性尿崩癥等各種腎功能損害的表現(xiàn)。目前，在非常需要應(yīng)用TDF而又存在腎損害的患者，臨床醫(yī)生是根據(jù)患者Crcl來調(diào)整用藥劑量的。Crcl可以反映腎小球濾過功能和粗略地估計有效腎單位的數(shù)量。因此，可以作為判斷腎損害的指標(biāo)。在本研究中，兩組患者在治療過程中Crcl均無顯著性變化，也就是說應(yīng)用兩種藥物治療并沒有出現(xiàn)明顯的腎功能異常,與以往研究結(jié)果一致。就兩藥物的安全性分析發(fā)現(xiàn)，雖然兩組都有一些輕微的不良反應(yīng)發(fā)生，但是否是應(yīng)用藥物的結(jié)果還是病情本身的表現(xiàn)，還難以肯定，且經(jīng)過及時的對癥處理，患者癥狀均得到緩解，未影響后續(xù)治療，我們認(rèn)為應(yīng)用TDF治療CHB患者，安全性較好。

綜上所述，應(yīng)用TDF挽救治療因應(yīng)用拉米夫定或阿德福韋酯治療導(dǎo)致HBV DNA聚合酶區(qū)204位點突變的經(jīng)治CHB患者，安全有效，表現(xiàn)為能快速顯著抑制HBV復(fù)制，恢復(fù)肝功能指標(biāo)，病毒學(xué)反彈發(fā)生率低，對腎功能和外周血T淋巴細(xì)胞亞群無顯著影響，副反應(yīng)發(fā)生率低。本研究選擇了可能導(dǎo)致204位點突變的LAM或ADV治療的經(jīng)治患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用TDF挽救治療，效果很好，結(jié)果令人鼓舞。但本研究檢測204位點突變的方法可能來自不同的實驗室，結(jié)果需要擴大印證，且治療效果方面發(fā)現(xiàn)血清HBsAg和HBeAg陰轉(zhuǎn)率較低，而長期治療的效果還需要進一步觀察。