趙中敏，秦瑩，于丹丹，范萍萍，王蕓蕾

作者單位：本溪市中心醫(yī)院眼科，遼寧 本溪 117000

斜視是眼科臨床常見疾病之一，以兒童時期較為多見，發(fā)病率約為1.21%，嚴重影響病兒的眼部發(fā)育、容貌及心理健康［1-2］。斜視矯正手術在眼科應用較早且技術成熟，能夠協(xié)調眼肌功能，恢復眼外肌平衡，重建雙眼單視功能，是當前臨床治療兒童斜視的首選方法，療效顯著且安全性好，但由于兒童年齡限制且自我控制能力較差，對術中的配合要求更為嚴格，故手術麻醉方式首選全身麻醉（全麻）［3-4］。既往對全麻術后禁飲禁食時間較長，病人極易出現(xiàn)口渴、饑餓或其他胃腸道不適癥狀，影響術后康復［5］。隨著快速康復外科理念在臨床中的應用，術后早期進食已在多學科病人的護理中獲得應用且證實安全有效，但在兒童手術后的應用效果仍不確切。由于眼科手術不涉及腹部臟器，從理論角度而言術后早期進食是可行的。本研究在小兒全麻下斜視手術后飲食護理中開展早期個體化飲食護理，旨在確保病兒安全的前提下建立術后最佳飲食護理方案，提高病兒的舒適度，促進其術后康復?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用方便抽樣法，選取2015年1月至2017年6月在本溪市中心醫(yī)院住院、擇期行全麻下斜視矯正手術病兒104例作為研究對象，本次研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。納入標準：（1）明確診斷為斜視，需要行擇期全麻手術；（2）首次接受手術治療；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；（4）年齡3～14歲；（5）病兒家長自愿知情并簽署了知情同意書。排除標準：（1）合并其他系統(tǒng)嚴重疾病者；（2）合并呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；（3）合并吞咽功能障礙、精神神經(jīng)功能障礙者；（4）術后不能經(jīng)口進食者。采用隨機數(shù)字表法將病兒隨機分為觀察組與對照組，每組52例。兩組病兒的年齡、性別、麻醉方式、斜視類型、手術時間、術后麻醉清醒時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組全麻下斜視矯正手術病兒一般資料比較

1.2 方法對照組病兒術后按常規(guī)飲食護理，即術后取去枕平臥位，予以心電監(jiān)護和吸氧6 h，麻醉清醒后4 h進水，6 h后予以進少量流質飲食，此后少量逐步過渡至軟食、普食，飲食宜富含優(yōu)質蛋白、高熱量且清淡易消化，提供豐富的新鮮蔬果，避免油炸、腌制、生冷、堅硬和刺激性飲食。

觀察組在征得病兒家長知情同意的情況下，充分進行吞咽功能及進飲食前評估后予以早期個體化進飲食護理，具體方法如下。

1.2.1飲食行為評估 術前對病兒家長進行一對一評估，評估病兒的日常飲食行為習慣，包括有無進食少、進食慢（每餐＞25 min）、厭食、拒絕進食、偏食、吃飯時注意力不集中等現(xiàn)象。針對病兒的飲食行為習慣及飲食認識態(tài)度，制定個體化的飲食干預計劃。向病兒家長發(fā)放術前禁飲食與術后進飲食時間反饋表。

1.2.2術后早期進食前評估 由責任護士評價病兒的麻醉清醒情況，以麻醉后恢復計分系統(tǒng)（PARS）［6］評價麻醉清醒情況，包括（1）活動力：四肢可遵指令自如活動為2分，肢體能夠活動但較無力為1分，肢體無法自主活動為0分；（2）呼吸：能夠自主深呼為2分，呼吸受限或呼吸過快但可正常咳嗽為1分，呼吸困難而咳嗽乏力或微弱為0分；（3）血壓：平均動脈壓（MAP）較麻醉前變化率＜15%為2分，血壓較麻醉前變化率15%～30%為1分，血壓較麻醉前變化率＞30%為0分；（4）意識：完全清醒且定向力正常為2分，嗜睡但輕微刺激能醒為1分，嗜睡且僅對觸覺刺激有反應為0分；（5）血氧飽和度（SpO2）：呼吸空氣情況下SpO2＞92%為2分，需要吸氧為1分，吸氧情況下SpO2＜90%為0分。各項得分之和為PARS總分，PARS＞7分表示病兒麻醉清醒。對于PARS＞7分病兒，針對兒童人群特殊性，對經(jīng)典飲水試驗［7］進行改良，形成適用于兒童的飲水試驗以評價吞咽功能：Ⅰ級，能夠順暢地一次性將30 mL水咽下；Ⅱ級，能夠不嗆咳地分2次不嗆咳地將水咽下；Ⅲ級，能夠1～2次將水咽下但有輕微嗆咳；Ⅳ級，分2次以上將水咽下但有嗆咳；Ⅴ級，無法全部咽下且嗆咳頻繁。Ⅲ～Ⅴ級表示吞咽功能異常。

1.2.3術后飲食護理干預 （1）進飲食護理：術后飲食護理分為三階段護理。第一階段（術后4 h內），由高年資護士評價病兒的吞咽功能正常后，由責任護士指導病兒家長予以喂食。喂食前床旁準備好心電監(jiān)護儀與吸痰器。喂食時抬高床頭15°～30°，病兒取半臥位或側臥位，頭部偏向一側。吞咽功能分級為Ⅰ級病兒，用奶嘴或吸管予以病兒吸取10～20 mL、40～45℃的溫開水，觀察15～30 min無惡心、嘔吐、嗆咳等不良反應后，予以飲米湯或牛奶；吞咽功能分級為Ⅱ級病兒，每30分鐘再次評價吞咽功能，降低至Ⅰ級后再予以飲米湯或牛奶；吞咽功能分級為Ⅲ～Ⅳ級病兒，每隔2小時再次評定，直至能夠正常飲水，再予以飲米湯或牛奶。第二階段（術后4～24 h），病兒恢復首次進飲食后，予以進少量溫熱清稀米粥或爛面條，飲食遵循少食多餐原則，兩次進食間隔時間≥2 h，耐心指導病兒及其家長進食時注意細嚼慢咽，避免快速、過飽進食，以免發(fā)生惡心、嘔吐等。進食期間嚴密觀察病兒的反應，如出現(xiàn)誤吸立即停止喂食，并準備好吸痰處理。第三階段（術后24 h至1周），予以進半流質飲食，逐步過渡至軟食和普食。每日早晨與病兒及其家長共同商議后填寫食物卡，選擇當日飲食種類及量，經(jīng)營養(yǎng)護士及家長審核后安排進食時間及食物，每餐后均在進飲食時間表上詳細記錄進食時間、進食類型、進食量及病兒配合程度。采用檢查進飲食卡、定時巡視及向病兒提示等方式，評估病兒的飲食情況及依從性，設立獎勵制度，對進飲食配合病兒予以適度語言鼓勵和物質獎勵（如玩具等），提高病兒的進食配合度。對于配合度較差病兒，進一步予以病兒溝通和心理疏導，家長全程協(xié)同安慰和引導，鼓勵病兒表達其身心感受，予以充分理解和關心，盡量滿足其合理需求，調整配餐，引導其配合飲食。（2）胃腸不良反應護理：①惡心嘔吐。觀察有無口腔分泌物或異物，吸除分泌物，必要時進行床旁胸片檢查，一旦出現(xiàn)胃腸大量積氣予以胃腸減壓。清醒后如出現(xiàn)惡心，使其頭部偏向一側，并予氣管插管氣囊充氣，避免嘔吐物誤吸導致呼吸系統(tǒng)感染或阻塞。嘔吐量較大時進行水電解質檢查及血氣分析，及時糾正水電解質紊亂。②腹脹、腹痛、腹瀉。腹脹病兒酌情應用潤腸通便、胃腸減壓肛管排氣等處理。密切觀察腹瀉病兒的大便性質，如呈蛋花樣黃色或綠色便多提示病毒或細菌感染，及時予以對癥處理。

1.3 觀察指標（1）統(tǒng)計兩組病兒術后24 h內饑餓（主訴或詢問病兒表示饑餓要求進食，或出現(xiàn)頭暈、冷汗癥狀）、口渴（主訴或詢問病兒表示口渴，要求喝水或伴有口唇干燥表現(xiàn)）、腹脹（每4小時腹部叩診出現(xiàn)鼓音）、惡心嘔吐、嗆咳、發(fā)熱（體溫＞37.5℃）發(fā)生率；（2）統(tǒng)計術后首次飲水和進食時間。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0版統(tǒng)計學軟件分析，計量資料以±s表示，比較經(jīng)成組t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較經(jīng)χ2檢驗，等級資料經(jīng)秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病兒術后不良反應比較術后24 h內，觀察組的饑餓、口渴、腹脹、發(fā)熱及煩躁哭鬧發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），兩組惡心嘔吐、嗆咳發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組術后恢復進飲食時間比較觀察組術后首次飲水、進食時間較對照組明顯縮短，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組全麻下斜視矯正手術病兒術后恢復進飲食時間比較/（h，±s）

表3 兩組全麻下斜視矯正手術病兒術后恢復進飲食時間比較/（h，±s）

組別對照組觀察組t值 P值例數(shù)52 52飲水時間4.45±0.42 1.45±0.32 40.971＜0.001進食時間6.47±0.53 1.88±0.42 48.946＜0.001

3 討論

由于全麻術后極易發(fā)生反流、誤吸、嗆咳等，尤其是病兒手術后發(fā)生率極高，故既往多主張麻醉清醒后4 h飲水，6～12 h恢復飲食［8-9］。但由于兒童的生理功能尚未發(fā)育成熟，術后長時間禁飲食所致生理不滿足感、術眼包扎恐懼等，將增加術后并發(fā)癥發(fā)生風險［10-11］。盡管ASA以及快速康復外科（ERAS）提出了縮短術前及術后禁飲食時間能夠減少因長時間禁飲食所致不適［12］。但縮短術后禁飲食時間在國內外科尤其是小兒眼外科中尚未充分付諸實踐。

表2 兩組全麻下斜視矯正手術病兒術后24 h不良反應比較/例（%）

病兒全麻下斜視矯正手術未涉及腹部，且為全麻，對病兒的胃腸道功能的直接干擾不明顯，且術后麻醉清醒時間多在30 min左右，術后早期進飲食在理論上是可行的［13］。Meta分析亦顯示，縮短擇期手術病兒術前禁飲禁食時間有利于減少口渴、饑餓、煩躁及哭鬧等發(fā)生率［14］。羅敏等［15］認為，未涉及腸道的全麻手術病人，圍手術期較少或幾乎不引起全身反應，在麻醉清醒且無惡心、嘔吐等情況下，盡早恢復飲食不僅不會增加惡心、嘔吐、嗆咳等進食不良反應，還有助于增加內臟血流量，促進胃腸道蠕動，有利于術后恢復。本研究中，觀察組病兒術后根據(jù)PARS和經(jīng)典飲水試驗評價意識狀態(tài)及吞咽功能，確認意識完全清醒（PARS＞7分）、無明顯吞咽異常后且具有飲食需求的情況下予以早期進飲食，首次飲水、進食時間較對照組明顯縮短（P＜0.05），且多集中在術后2 h內。同時，觀察組術后因縮短禁飲食的時間而使饑餓、口渴發(fā)生率明顯降低，進食后惡心嘔吐及嗆咳等反應發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示小兒全麻下斜視矯正術后早期開展個體化飲食能夠縮短禁飲食時間，減少饑餓、口渴等不適，且并不增加進食所致惡心、嘔吐及嗆咳發(fā)生率，提示早期飲食是安全可行的?？赡苁怯捎诮⒃缙趥€體化飲食方案更加符合兒童的生理和心理特點，在滿足病兒基本生理需求的同時，可減少因饑渴等不適感及其所致哭鬧。

術前禁飲食準備導致病兒處于口渴、饑餓狀態(tài)，由于生理需求得不到滿足容易長時間哭鬧，而病兒哭鬧不止可吞入大量空氣而增加胃內壓力，誘發(fā)腹脹，影響胃腸道蠕動［16-17］。本研究中，觀察組術后哭鬧煩躁及腹脹發(fā)生率分別為19.23%、3.85%，較對照組的40.38%、23.08%顯著降低（P＜0.05）。說明術后早期個體化飲食方案并不增加胃腸負擔，相反還可減少哭鬧及腹脹的發(fā)生。長時間禁飲食加之手術創(chuàng)傷均可導致機體處于應激狀態(tài)，機體分解代謝亢進，機體對于脂肪酸、氨基酸及葡萄糖等的吸收率下降，導致機體處于負氮平衡，不利于術后康復，且可導致低血糖甚至代謝性酸中毒［18］。手術后早期進飲食能夠刺激胃腸道黏膜感受器興奮性，促進胃腸道內壁神經(jīng)叢的局部反射，從而刺激胃腸道蠕動，反而有利于胃腸道功能的早期恢復［19］。小兒的胃排空速度較快，而對尿的濃縮能力及水保留能力相對較差，術后長時間禁飲禁食容易導致脫水而發(fā)生脫水熱，加之手術應激反應等，術后發(fā)熱率較高［20］。術后分3階段開展個體化飲食護理，術后早期在充分評估吞咽功能后盡早恢復首次禁飲食，24 h內逐步實現(xiàn)流質飲食、軟食、普食的過度，7 d內根據(jù)病兒飲食習慣每日進行飲食計劃調整，在確保術后早期飲食營養(yǎng)需求的同時，盡可能地滿足病兒的飲食習慣，更有利于提高飲食護理效果。本研究中，觀察組術后發(fā)熱顯著低于對照組（5.77%比19.23%，P＜0.05）。提示符合病兒特點的個體化飲食方案能夠確保術后早期水分供應充足，且早期合理進飲食能夠及時補充營養(yǎng)，糾正負氮平衡及水電解質失衡，有效維持機體內環(huán)境穩(wěn)定，減少因機體應激或脫水等所致發(fā)熱。更符合病兒的生理及心理需求，值得臨床借鑒應用。