汪晴，周詠，何家才，鄒多宏，陳葉俊

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，a口腔種植中心，b口腔醫(yī)院護(hù)理部，安徽 合肥 230032

牙周炎、長(zhǎng)期缺牙、腫瘤術(shù)后等因素會(huì)造成不同程度的牙槽骨缺損，骨量不足直接影響種植體植入方向和種植體的穩(wěn)定性。為了確保種植手術(shù)的成功，常需要應(yīng)用骨增量技術(shù)，包括位點(diǎn)保存術(shù)、引導(dǎo)骨再生術(shù)、onlay植骨術(shù)、骨劈開(kāi)術(shù)、牽張成骨術(shù)等［1-4］。

環(huán)狀骨移植術(shù)是Bernhard Giesenhagen于2004年提出的一種新型自體骨移植恢復(fù)牙槽骨骨量的方法，植骨效果穩(wěn)定，該手術(shù)可以在植骨的同時(shí)植入種植體，大大縮短種植修復(fù)周期，提高種植體的初期穩(wěn)定性［5-6］。但是，由于骨環(huán)獲取和制備以及同期種植體植入的特殊性與復(fù)雜性，如何預(yù)防感染、保證骨環(huán)與種植體的穩(wěn)定愈合對(duì)手術(shù)的成功尤其重要。這不僅需要醫(yī)生精湛的技術(shù)，還需要有效的圍手術(shù)期口腔護(hù)理。筆者收治了6例環(huán)狀骨移植同期種植體植入的牙列缺損病人，術(shù)后效果良好。現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年12月至2016年12月間，于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔種植中心接受環(huán)狀植骨同期種植體植入術(shù)的病人共6例，其中男4例，女2例；年齡范圍為20～40歲，前牙缺失3例，后牙缺失3例。6例病人所取骨環(huán)均來(lái)自下頜骨頦部，骨環(huán)直徑平均10 mm，共植入常規(guī)種植體6枚。

1.2 主要材料ANKYLOS環(huán)狀取骨機(jī)及配套的取骨環(huán)(德國(guó))，Nobel Biocare種植系統(tǒng)（瑞典），Geistlich Bio-Gide?可吸收生物膜（瑞士），Geistlich Bio-Oss?（瑞士），75%酒精棉球、復(fù)方阿替卡因注射液（碧蘭麻，法國(guó)），手術(shù)衣，常規(guī)種植器械包，NOUVAG AG種植機(jī)（瑞士），心電監(jiān)護(hù)儀，生理鹽水。

1.3 圍手術(shù)期護(hù)理

1.3.1術(shù)前護(hù)理 （1）病人護(hù)理：病人常常會(huì)對(duì)骨移植產(chǎn)生恐懼心理，術(shù)前做好心理疏導(dǎo)具有重要意義。應(yīng)配合醫(yī)生和病人充分交流，讓病人了解手術(shù)治療的方案、手術(shù)流程、注意事項(xiàng)、手術(shù)及麻醉方式等，緩解病人的緊張心理。同時(shí)，應(yīng)了解病人對(duì)于治療的期望值，向其告知手術(shù)失敗的可能性以及處理措施。詳細(xì)詢問(wèn)系統(tǒng)性疾病病史及治療情況，如有異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。

術(shù)前囑病人注意口腔衛(wèi)生，必要時(shí)需牙周潔治后再接受種植手術(shù)治療。避免勞累，合理飲食，避免空腹造成血糖過(guò)低影響手術(shù)進(jìn)行。術(shù)前3 d使用0.2%的氯己定漱口液漱口。

（2）手術(shù)室與器械準(zhǔn)備：手術(shù)前一天將牙科治療椅、種植機(jī)、無(wú)影燈用消毒濕巾擦拭干凈；徹底清洗吸引器管路，用1 000 mg/L有效氯溶劑溶液浸泡吸引器瓶30 min，清水沖洗，曬干備用；使用空氣消毒機(jī)對(duì)種植手術(shù)室消毒30 min，并進(jìn)行空氣細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)。

按照手術(shù)計(jì)劃，仔細(xì)查看并確保種植體和骨粉骨膜規(guī)格齊全，檢查一次性物品無(wú)菌包裝是否完好，是否在有效期內(nèi)，確保物品無(wú)使用故障。

（3）手術(shù)信息核對(duì)：術(shù)前認(rèn)真核對(duì)病人的姓名、缺失牙位，確認(rèn)手術(shù)方案，引導(dǎo)病人進(jìn)入手術(shù)室，調(diào)節(jié)椅位以適應(yīng)手術(shù)操作。

1.3.2術(shù)中護(hù)理 要求病人佩戴無(wú)菌手術(shù)帽，術(shù)前30 min含漱0.2%氯己定漱口液，引導(dǎo)病人從病人通道進(jìn)入手術(shù)區(qū)，調(diào)節(jié)椅位。囑咐病人在術(shù)中勿隨意起身，勿用手觸摸手術(shù)區(qū)。

醫(yī)務(wù)人員須通過(guò)醫(yī)務(wù)人員專用通道進(jìn)入手術(shù)準(zhǔn)備室，外科手消毒后穿手術(shù)隔離衣，巡回護(hù)士準(zhǔn)備手術(shù)臺(tái)，再次核對(duì)手術(shù)物品，確認(rèn)消毒物品有效期與包裝完整性。連接種植機(jī)，檢查機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況。嚴(yán)格控制手術(shù)室內(nèi)參觀學(xué)習(xí)人員數(shù)量，減少人員出入手術(shù)室次數(shù)，對(duì)于違規(guī)行為及時(shí)指出。

器械護(hù)士協(xié)助醫(yī)生使用75%乙醇棉球進(jìn)行口腔周?chē)つw環(huán)形消毒，由內(nèi)向外消毒3遍，消毒范圍上至眶下，下至上頸部，兩側(cè)至耳前。消毒后鋪洞巾及無(wú)菌手術(shù)單。戴無(wú)菌手套，準(zhǔn)備手術(shù)器械，并按照手術(shù)流程擺放手術(shù)器械。術(shù)中及時(shí)吸除病人口腔內(nèi)的唾液血液。取骨過(guò)程中，需仔細(xì)確認(rèn)取骨環(huán)轉(zhuǎn)速，全程協(xié)助醫(yī)生利用低溫生理鹽水對(duì)術(shù)區(qū)降溫，并將所制備的骨塊保存在適量無(wú)菌生理鹽水中。由于骨環(huán)需要通過(guò)種植體套入固定在牙槽嵴頂部，因此骨環(huán)上種植窩的預(yù)備需要與牙槽骨的種植窩匹配，術(shù)中仔細(xì)觀察種植備洞的方向、深度，及時(shí)與醫(yī)生溝通。按照醫(yī)生要求提供所需規(guī)格的種植體，再次核對(duì)種植機(jī)轉(zhuǎn)速，協(xié)助醫(yī)生觀察種植體植入位置的準(zhǔn)確性。見(jiàn)圖1。

圖1 牙種植體穿過(guò)骨環(huán)固定在牙槽骨上

手術(shù)結(jié)束后，用無(wú)菌生理鹽水沖洗手術(shù)區(qū)，確認(rèn)無(wú)明顯滲血，擦拭病人口周血跡，涂抹油膏，及時(shí)清點(diǎn)手術(shù)用品并記錄。

1.3.3術(shù)后護(hù)理 （1）器械護(hù)理：將手術(shù)器械和種植器械用多酶清洗液浸泡5 min，統(tǒng)一送消毒供應(yīng)室清洗、消毒、滅菌。

（2）病人護(hù)理：囑病人術(shù)后當(dāng)天勿劇烈運(yùn)動(dòng)，注意休息，禁煙酒。術(shù)后24 h內(nèi)勿刷牙及吮吸傷口，避免患側(cè)咀嚼，可進(jìn)食溫涼流質(zhì)食物，逐漸向軟食過(guò)渡。勿壓迫種植術(shù)區(qū)，保證骨環(huán)和種植體的穩(wěn)定性。告知病人術(shù)后3～5 d會(huì)出現(xiàn)疼痛、腫脹、淤血等不適，需口服抗生素1周，配合使用0.2%氯已定含漱液，每天3～5次。術(shù)后7～10 d拆除口內(nèi)縫線。建立種植檔案，方便復(fù)診及隨訪時(shí)信息的準(zhǔn)確記錄。

2 結(jié)果

移植骨成活率100%，無(wú)一例并發(fā)感染，切口均一期愈合，種植體未松動(dòng)脫落。術(shù)后6個(gè)月，CBCT攝片示供骨區(qū)生長(zhǎng)良好，種植區(qū)種植體骨結(jié)合良好，無(wú)顯著骨吸收發(fā)生，軟組織形態(tài)良好。病人完成種植義齒修復(fù)后能恢復(fù)良好的咬合關(guān)系，且對(duì)于外觀滿意。

3 討論

環(huán)狀植骨同期種植體植入技術(shù)的出現(xiàn)，為希望即刻種植而缺牙區(qū)骨量不足的病人提供了新的方式［6，12-15］。為了保證手術(shù)的成功，圍手術(shù)期的護(hù)理支持至關(guān)重要。

護(hù)理支持須著眼于控制醫(yī)院感染。首先，嚴(yán)格的環(huán)境管理和器械管理對(duì)預(yù)防和控制院感具有重要意義。種植手術(shù)一般在門(mén)診手術(shù)室中進(jìn)行，人員活動(dòng)較為頻繁，使得空氣中的細(xì)菌含量大量增加，而在手術(shù)過(guò)程中使用種植鉆，取骨鉆的操作也會(huì)促使口腔內(nèi)的血液，唾液等體液播散到空氣中，污染手術(shù)室［7-8］。所以，應(yīng)建立合理手術(shù)室布局，加強(qiáng)空氣質(zhì)量管理。使用空氣消毒機(jī)對(duì)手術(shù)室進(jìn)行消毒，不僅具有消毒的效果，而且具有過(guò)濾、除塵、除菌和靜電吸附功能。有研究顯示，使用動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)對(duì)口腔種植手術(shù)室消毒，開(kāi)機(jī)消毒30 min后即可達(dá)到消毒要求，消毒效果強(qiáng)于紫外線消毒。其次，加強(qiáng)手術(shù)室人員管理。對(duì)進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的無(wú)菌技術(shù)進(jìn)行培訓(xùn)與管理，強(qiáng)化無(wú)菌觀念［9］。由護(hù)士長(zhǎng)向相關(guān)人員介紹種植手術(shù)室規(guī)章制度及院內(nèi)感染知識(shí)，并要求巡回護(hù)士在手術(shù)過(guò)程中檢查監(jiān)督，嚴(yán)格遵循手術(shù)室規(guī)則。最后，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，實(shí)施消毒滅菌效果檢測(cè)。

護(hù)理支持對(duì)于移植骨塊的存活具有重要意義。頦部骨塊的獲取和制備具有一定的特殊性。頦部骨質(zhì)較硬，在取骨過(guò)程中，需要協(xié)助醫(yī)生明確取骨鉆的轉(zhuǎn)速并確保低溫生理鹽水的連續(xù)性沖洗降溫，以保存骨塊和供骨區(qū)周?chē)琴|(zhì)的活力，避免產(chǎn)熱引起骨壞死。制備的骨環(huán)需要保存在適量無(wú)菌生理鹽水中盡快使用，減少暴露在空氣中的時(shí)間，降低移植骨塊受到污染的可能性。由于骨環(huán)是通過(guò)種植體與下方牙槽骨結(jié)合在一起，這種方式雖然提高了種植體的初期穩(wěn)定性，但是對(duì)于移植骨環(huán)和種植體的穩(wěn)定保護(hù)提出了新的考驗(yàn)。術(shù)后須提醒病人勿牽拉手術(shù)區(qū)，不要反復(fù)壓迫植骨區(qū)域造成骨塊移動(dòng)，對(duì)種植體產(chǎn)生不良的側(cè)方應(yīng)力，影響骨結(jié)合的形成。

病人的心理護(hù)理是護(hù)理支持的重要內(nèi)容。下頜骨頦部無(wú)重要的血管和神經(jīng)，雖然取骨安全性高，但是仍然會(huì)增加病人對(duì)于手術(shù)的恐懼感。在進(jìn)行手術(shù)之前，需向病人詳細(xì)地解釋取骨的安全性和大致的手術(shù)方案，解除病人對(duì)于頦部取骨手術(shù)的恐懼和疑慮，積極配合醫(yī)生完成手術(shù)操作。術(shù)后的隨訪極其必要，需要向病人詳盡地說(shuō)明復(fù)診的時(shí)間和重要性。如果出現(xiàn)骨塊暴露、術(shù)區(qū)感染、切口裂開(kāi)，需要盡快就診。冰塊冷敷，抗生素和止痛片的正確使用可以有效減輕供骨區(qū)的疼痛腫脹反應(yīng)，降低病人術(shù)后的焦慮和緊張心理，利于傷口愈合。

圍手術(shù)期的準(zhǔn)備、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理的積極配合，是口腔種植手術(shù)成功的基礎(chǔ)與保障［10-11］。良好的口腔種植護(hù)理流程既有利于種植醫(yī)生的操作，又有利于病人的種植治療；既提高了臨床護(hù)理的工作效率，又提高了病人的滿意度。因此，術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行有效的全面評(píng)估，做好口腔健康宣教及心理護(hù)理；術(shù)中做好?？剖中g(shù)的護(hù)理配合；術(shù)后從指導(dǎo)進(jìn)食、預(yù)防種植體失敗及感染等方面進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，才能確保手術(shù)成功。