張曉文，朱磊

作者單位：徐州市兒童醫(yī)院護理部，江蘇 徐州 221000

手足口?。╤and foot and mouth disease，HFMD）是徐州地區(qū)兒童的常見傳染病，0～4歲年齡組占96.21%，主要病原體為柯薩奇A組16型（CoxAl6）、腸道病毒71型（EV71），陽性病例中EV71占64.06%，重癥病例的EV71檢出率高于普通病例［1］。大多數(shù)HFMD病兒主要臨床表現(xiàn)是發(fā)熱和手、足、口腔、臀等部位出現(xiàn)皰疹，在1周左右可自愈。重癥HFMD病兒可能出現(xiàn)無菌性腦膜炎、心肌炎、神經(jīng)源性肺水腫等嚴重并發(fā)癥，是主要的死亡原因［2］。目前機械通氣是搶救急性肺水腫的有效治療措施，但傳統(tǒng)機械通氣常需氣管插管或氣管切開，早期病兒家長擔心孩子痛苦和并發(fā)癥而不易接受，故多用于晚期。我院對重癥HFMD病兒在綜合治療的基礎(chǔ)上早期進行無創(chuàng)正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV）治療，并予以精心細致的護理，取得較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年4月至2015年10月徐州市兒童醫(yī)院收治的重癥HFMD病兒68例，均符合衛(wèi)生部《手足口病診療指南（2010年版）》［3］、《腸道病毒71型感染重癥病例臨床救治專家共識》［2］的診斷標準。觀察組40例應用無創(chuàng)正壓通氣治療，其中男24例，女16例，年齡（1.49±0.75）歲，年齡范圍11個月至6歲；根據(jù)病兒病情進行臨床分期［2］：第2期29例，第3期11例。對照組28例根據(jù)病兒情況使用面罩或鼻導管給氧治療，其中男17例，女11例，年齡（1.50±0.72）歲，年齡范圍8個月至4歲；根據(jù)病兒病情進行臨床分期［2］：第2期20例，第3期8例。兩組病兒年齡（t＝0.055，P＝0.956）、性別（χ2＝0.004，P＝0.953）、病情（χ2＝0.010，P＝0.921）等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。病兒近親屬均知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1治療方法 兩組按照手足口病診療指南予以甘露醇、速尿降顱壓，丙種球蛋白免疫支持及鎮(zhèn)靜、退熱等綜合治療。觀察組在此基礎(chǔ)上早期予以經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）治療（德國史蒂芬CPAP-C型呼吸機），病兒適當鎮(zhèn)靜后取仰臥位，選擇合適的鼻塞，根據(jù)病兒年齡及病情選擇適當?shù)难鯘舛龋?0%～45%）和呼氣末壓力（6～8 cm H2O），并根據(jù)病兒的血氣分析情況，調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。當病兒體溫、呼吸、心率、血壓下降至正常水平后，停止無創(chuàng)正壓通氣治療。

1.2.2護理措施 兩組病兒均按HFMD的護理常規(guī)實施護理措施。觀察組CPAP的氣道管理如下：（1）保持呼吸道通暢，上機器前清潔鼻腔分泌物［4］，防止出現(xiàn)堵塞；（2）氣道濕化，使用CPAP加溫濕化罐溫度控制在32～35℃，使管道內(nèi)氣體充分濕化，保護呼吸道黏膜，避免干燥；（3）及時清倒冷凝水，避免管道中出現(xiàn)過多積水，嗆入病兒氣道，造成人為的窒息；（4）按需吸痰，重癥HFMD不宜進行頻繁吸痰，如果病情需要，必須吸痰時，也要嚴格控制吸引壓力進行淺吸引，控制吸引時間，每次吸引時間＜15 s；（5）妥善固定鼻塞，維持氣道正壓，沙袋固定頭部，保持呼吸回路密閉、通暢［4］。同時密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況立即報告醫(yī)生，及時采取搶救措施。

1.2.3觀察指標 （1）兩組病兒臨床治療效果、發(fā)熱消退時間、心率及血壓恢復正常所用時間［2，5］。（2）兩組病兒治療前后血清腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平：分別于治療前及治療24 h后采集外周靜脈血3 mL，低溫離心分離血清后，置于-20℃冰柜中冷凍保存。采用雙抗體夾心免疫酶聯(lián)技術(shù)測定血清BNP濃度，嚴格按說明書要求操作。

1.3 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0分析，計量資料兩組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以P＝0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療總有效率比較觀察組總有效率為82.5%，高于對照組的60.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手足口病病兒臨床療效比較

2.2 兩組生命體征改善情況比較觀察組退熱時間為（3.30±1.07）d，心率恢復正常所用時間為（3.50±1.09）d，血壓恢復正常所用時間為（3.37±1.17），均短于對照組（P＜0.01），見表2。

表2兩組手足口病病兒生命體征恢復正常所用時間比較/（d，±s）

表2兩組手足口病病兒生命體征恢復正常所用時間比較/（d，±s）

組別對照組觀察組t值 P值例數(shù)28 40退熱時間4.24±0.89 3.30±1.07 3.814 0.0003心率恢復正常時間4.47±0.87 3.50±1.09 3.914 0.0002血壓恢復正常時間4.41±0.94 3.37±1.17 3.901 0.0002

2.3 兩組手足口病病兒治療前后血清BNP水平比較兩組病兒治療24 h后血清BNP水平均較治療前明顯下降（P＜0.01），見表3。兩組病兒在治療前血清BNP水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療24 h后觀察組BNP水平較對照組顯著下降（P＜0.01），見表3。

表3兩組手足口病病兒治療前后血清BNP水平比較/（ng/L，±s）

表3兩組手足口病病兒治療前后血清BNP水平比較/（ng/L，±s）

組別對照組觀察組t值 P值例數(shù)28 40治療前91.21±16.72 88.74±17.47 0.584 0.5610治療后78.97±16.11 62.62±18.25 3.812 0.0003 t值2.789 6.539 P值0.007 0.000

3 討論

目前手足口病臨床分為5期，重癥病例病情發(fā)展多在1天內(nèi)從第2期至第3期，而從第3期至第4期有時僅為數(shù)小時［2］。第4期可見神經(jīng)原性肺水腫、循環(huán)衰竭或嚴重腦功能障礙，即心肺功能衰竭期，屬于危重型，病死率高，所以及時識別確認第2、3期并正確治療，是降低手足口病病死率的關(guān)鍵［6］。發(fā)病早期臨床特征為急性呼吸困難和進行性低氧血癥［7］，X線胸片也僅有雙肺紋理增粗或模糊，從呼吸急促至出現(xiàn)粉紅色或血性泡沫痰的時間非常短，搶救機會稍縱即逝。所以，應密切觀察病情進展，早期給予機械通氣支持，可以最大限度降低重癥病例的病死率。無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)是在自主呼吸的前提下提供持續(xù)的氣道正壓，可使肺泡內(nèi)壓力增加，肺泡毛細血管的滲出減少，間質(zhì)性水腫減輕；又能使有效氣體交換增強，改善動脈氧飽和度［8］，近年來已成為急性肺損傷、急性肺水腫等的重要呼吸支持手段［9］。重癥HFMD使用NCPAP可減少病兒痛苦，保留語言與吞咽功能，病兒家長易于接受；操作簡便，運行成本低，可降低氣管插管、呼吸機使用率，減少肺損傷和肺部感染，療效顯著。本研究結(jié)果顯示：觀察組總有效率為82.5%，高于對照組的60.7%。循環(huán)功能衰竭是重癥HFMD的另一個死因，腦鈉肽目前是診斷心力衰竭的客觀有效指標。本研究顯示：觀察組心率恢復正常所用時間、血壓恢復正常所用時間均短于對照組；治療24 h后觀察組BNP水平較對照組顯著下降，這說明早期NIPPV可使心率、血壓、腦鈉肽較快恢復至正常水平，改善病兒循環(huán)功能，與Calfee、Matthay［10］的研究結(jié)果一致?？赡苁荖CPAP持續(xù)提供氣道壓力能保持胸內(nèi)正壓，避免回流心臟血量過多，心臟前負荷減輕；左心室跨壁壓降低，心臟后負荷減輕，從而減慢心率；還可減輕睡眠狀態(tài)下病兒的神經(jīng)張力而降低血壓［11］。

早期進行無創(chuàng)正壓通氣治療的重癥HFMD病兒在PICU病區(qū)均被及時隔離，入住監(jiān)護室后使用單間或負壓病房。本組重癥手足口病兒使用CPAP治療時，均用一次性呼吸機管路，無一例交叉感染和院內(nèi)感染。重癥病兒早期僅出現(xiàn)心率增快、血壓升高、呼吸急促等非特異性臨床表現(xiàn)［7］，血壓上升為病情變化的早期征兆，持續(xù)高熱、呼吸急促、心率明顯增快是病情惡化的主要表現(xiàn)［12-14］。若病兒出現(xiàn)怕冷、寒戰(zhàn)、肢端發(fā)涼、面色發(fā)紅、呼吸增快等情況時，立即測體溫［15］。本組病兒發(fā)熱時采用了頭枕冰袋、一次性降溫貼、減少衣被等物理方法降溫，3例高熱病兒遵醫(yī)囑應用藥物降溫。病兒剛上CPAP時，護理人員要觀察人機配合是否協(xié)調(diào)，有無人機對抗，觀察胸廓起伏是否與機器送氣一致，聽診兩肺呼吸音。根據(jù)血氣結(jié)果隨時遵醫(yī)囑給予調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。本組5例病兒出現(xiàn)煩躁不安等不適應、不耐受的情況，發(fā)現(xiàn)管道漏氣致通氣不足情況3例，及時調(diào)整呼吸機管道，保證氣道壓力，病兒血氧上升至93%左右；2例重癥HFMD病兒出現(xiàn)病情變化，及時報告醫(yī)生，進行搶救治療后病情穩(wěn)定。

綜上所述，搶救重癥HFMD的關(guān)鍵在于準確判斷病情的進展，護理人員密切觀察病情變化［16］，落實各項護理措施，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上早期應用NCPAP，能加快改善氧分壓、血氧飽和度、心率、血壓，阻止病情惡化，減少有創(chuàng)機械通氣的使用率，提高重癥HFMD病兒搶救成功率、治愈率，降低病死率。