孫紅村 胡建道? 曹澄

腮腺良性腫瘤是頭頸頜面外科常見占位性疾病，淺葉切除術(shù)是其經(jīng)典的手術(shù)方式。由于腮腺淺葉緊鄰面神經(jīng)分支，行淺葉切除術(shù)時需解剖面神經(jīng)，使用常規(guī)器械及電刀需要耗時長，增加出血量，且易造成組織和神經(jīng)損傷。超聲刀在臨床應用越來越廣泛，尤其切除神經(jīng)附近的組織有較大優(yōu)勢，因此超聲刀較早在甲狀腺術(shù)中得到應用［1］。本文探討超聲刀在腮腺淺葉腫瘤切除術(shù)的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2010年1月至2017年1月本院腮腺良性腫瘤并行腮腺淺葉切除的患者36例。納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）無手術(shù)禁忌證；（3）術(shù)后病理證實符合腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤。術(shù)前對于是否使用超聲刀需征求患者同意，并簽署知情同意書，其中電刀組13例，超聲刀組23例。所有患者術(shù)前均行增強CT和腮腺彩超檢查。見表1。

表1 兩組患者臨床資料（x±s）

1.2 方法 （1）手術(shù)器械：超聲刀組采用強生公司生產(chǎn)的豪韻超聲切割止血系統(tǒng)，刀頭型號為ACE23P，功率輸出設(shè)為切5檔，凝為4檔。電刀組選用金華康佳醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的一次性單極手術(shù)電極（型號為KJ-2），輸出功率為25檔。（2）手術(shù)方法：所有患者術(shù)前30min應用血凝酶針1U肌注，患者行氣管插管麻醉，手術(shù)采用經(jīng)典的“S形”切口［2］：在耳屏稍上方開始垂直向下，繞過耳垂下，在乳突尖前方，經(jīng)下頜升支后緣后方至下頜角下緣約1～2cm處轉(zhuǎn)向前，平行于下頜骨下緣往前約1～2cm左右做切口。切開皮膚、皮下組織及頸闊肌。在腮腺咬肌筋膜表面翻瓣直至腮腺咬肌前緣。沿腮腺咬肌筋膜向后翻瓣，顯露外耳道軟骨、胸鎖乳突肌前緣。其后，在胸鎖乳突肌上1/3處可見到耳大神經(jīng)經(jīng)過。從面神經(jīng)總干解剖面神經(jīng)。然后切除淺葉及腫瘤。對術(shù)腔進行妥善止血，用生理鹽水沖洗干凈，再用濕紗布吸凈殘余生理鹽水，放置負壓引流管，縫合腮腺包膜。逐層將切口縫合。術(shù)后均給予血凝酶針2U靜脈滴注，1次/d，負壓引流管常規(guī)保留3d。

1.3 觀察指標 （1）手術(shù)時間：切開皮膚至縫合結(jié)束所用的時間。（2）術(shù)中出血量：包括吸引器內(nèi)出血量及止血紗布吸血量。（3）術(shù)后引流量：從放置至拔除引流管期間內(nèi)的引流量。（4）術(shù)后反應及并發(fā)癥：如術(shù)后疼痛評分（NRS），并發(fā)癥包括出血、腮腺瘺、面癱、耳垂麻木、味覺出汗綜合征、術(shù)后感染及復發(fā)等。1.4 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS13.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量及術(shù)后NRS評分比較 見表2。

表2 兩組患者各指標比較（x±s）

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較 術(shù)后電刀組有1例出現(xiàn)一過性面癱，給予維生素B1和B12，并應用甲潑尼龍80mg連續(xù)3d消腫治療，3個月后恢復。兩組各出現(xiàn)腮腺瘺1例，針對其治療除加壓包扎以外，給予阿托品0.3mg口服，3次/d，連續(xù)4d，癥狀均得到有效緩解。電刀組出現(xiàn)1例耳垂麻木，但未做特殊處理。兩組均未出現(xiàn)活動性出血、手術(shù)感染、味覺出汗綜合征等并發(fā)癥。1年隨訪期間，兩組患者均無復發(fā)，總體療效比較滿意。

3 討論

超聲刀基本原理是超聲頻率發(fā)生器使刀頭以55.5 kHz頻率進行機械震蕩，使組織內(nèi)的水分氣化、蛋白氫鍵斷裂、細胞崩解，使實質(zhì)性組織和結(jié)締組織被切開或凝固。由于超聲刀具有分離、抓持、凝血、切割的功能，術(shù)中無焦痂及較多的煙霧，使術(shù)中視野暴露清晰，手術(shù)也更加精確，因此超聲刀在大外科手術(shù)得到普及［3-5］，但在頜面外科應用相對較晚。2003年Metternich和Koch課題組［6］才針對20個腮腺腫瘤患者實施超聲刀腮腺切除術(shù)，臨床觀察發(fā)現(xiàn)超聲刀在腮腺切除術(shù)中及術(shù)后反應均較輕，且由于對周圍組織的熱損傷較小，因此發(fā)生面神經(jīng)的損傷幾率也比較小。隨著微創(chuàng)外科理念的普及，改良腮腺腫瘤部分切除及區(qū)域性切除術(shù)逐漸取代了部分傳統(tǒng)的淺葉切除術(shù)，但對于腫瘤較大、與組織粘連明顯的腮腺良性腫瘤，淺葉切除術(shù)仍是首要選擇。

本資料顯示，與電刀比較，超聲刀輔助腮腺良性腫瘤的淺葉切除可以明顯縮短手術(shù)時間，且能夠減少術(shù)中出血量。但對于術(shù)后引流量及術(shù)后疼痛（NRS評分），超聲刀無明顯優(yōu)勢，作者認為可能與腮腺淺葉切除無論是電刀還是超聲刀可保留的組織偏少，同時又不破壞深葉組織有關(guān)。電刀組出現(xiàn)1例一過性面癱，主要與術(shù)中過多的暴露神經(jīng)而且牽拉時間較長有關(guān)，一般3～6個月左右可以恢復。但也不能斷定應用超聲刀就不會出現(xiàn)面癱損傷，因本資料樣本量偏少，需要大量數(shù)據(jù)來進一步驗證。兩組各有1例腮腺瘺出現(xiàn)，可能與腮腺組織殘存較多有關(guān)，一般情況下腮腺瘺通過加壓包扎和延長口服阿托品的時間以抑制唾液的分泌可得到有效緩解。作者認為：超聲刀只是使用工具，對于手術(shù)并發(fā)癥的預防重在手術(shù)基本功的鍛煉和基本知識的積累，要熟悉腮腺解剖和面神經(jīng)的關(guān)系，且操作輕柔，同時要綜合手術(shù)工具和手術(shù)器械的使用。近些年來由于各個醫(yī)院重視解剖培訓及日益增加的患者手術(shù)量使手術(shù)經(jīng)驗不斷增加，加之超聲刀的應用，總體上腮腺淺葉切除并發(fā)癥出現(xiàn)較早期呈顯著性下降，可促進患者的早期恢復。