任曉旭，牛勇梅，秦曉中，李高峰

腮腺腫瘤以良性多見，約占81%～85%[1-2]，而其中約90%的良性腫瘤位于腮腺淺葉，手術(shù)切除是唯一有效的根治手段。然而對于腮腺淺葉良性腫瘤手術(shù)治療的術(shù)式一直是臨床上爭論的熱點與難點。

上世紀(jì)40年代以前，治療腮腺淺葉良性腫瘤常采用單純腫瘤剜除術(shù)來降低手術(shù)風(fēng)險，但由于切除邊界不夠等問題常常導(dǎo)致術(shù)后較高的復(fù)發(fā)率，該術(shù)式已經(jīng)被棄用[3]。而后臨床上開始采用保留面神經(jīng)的腮腺淺葉切除術(shù)，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的幾率降低，療效較好，成為了治療腮腺淺葉腫瘤的常規(guī)術(shù)式，但由于術(shù)中切除了較多的正常腮腺組織及易損傷鄰近組織，術(shù)后往往會出現(xiàn)面神經(jīng)受損癥狀、涎瘺、味覺出汗綜合征(Frey’s syndrome)等并發(fā)癥；自上世紀(jì)80年代以來臨床開始采用腮腺淺葉良性腫瘤區(qū)域性切除術(shù)，又稱腮腺次全切除術(shù)或局限性切除術(shù)[4-5]，這一術(shù)式是在保證腫瘤徹底切除的前提下，運用個性化手段，最大限度的保留腮腺組織及鄰近正常組織的功能，使得術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率顯著降低[6]。我科自2006年以來，根據(jù)腫瘤生長的不同范圍及部位，采用區(qū)域性切除術(shù)或傳統(tǒng)的淺葉切除術(shù)治療腮腺淺葉良性腫瘤，現(xiàn)將兩種術(shù)式的臨床應(yīng)用體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2006年9月至2012年9月長治市人民醫(yī)院口腔科收治的84例腮腺淺葉良性腫瘤患者的臨床資料，其中男51例，女33例；年齡40～68歲，平均年齡55.3歲。術(shù)前采用B超或者CT檢查確定腫瘤的位置及大小，均位于腮腺淺葉，腫瘤直徑1.5～4.0 cm。依據(jù)腫瘤部位、大小分別采用腮腺淺葉切除術(shù)(38例)和區(qū)域性切除術(shù)(46例)，術(shù)中快速冰凍病理檢查均診斷為腮腺良性腫瘤，術(shù)后病理診斷：多形性腺瘤48例，腺淋巴瘤26例，肌上皮瘤8例，基底細(xì)胞腺瘤2例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 區(qū)域性切除術(shù) 選擇術(shù)前CT或B超檢查顯示腫瘤直徑≤2.0 cm，邊界清楚，位于腮腺淺葉下極、耳屏前和顴下區(qū)、耳垂前方及下方的病例，共有46例。腮腺淺葉下極的腫瘤采用自耳屏前方至下頜下的弧形切口；耳屏前和顴下區(qū)腫瘤(包括副腮腺腫瘤)行“S”形切口(經(jīng)典腮腺腫瘤切口)、“L”形切口(耳前區(qū)采用縱切口上方轉(zhuǎn)向發(fā)際內(nèi))或“M”形切口(耳前區(qū)縱切口上方轉(zhuǎn)向發(fā)際，下方繞過耳垂轉(zhuǎn)向下頜角前下方)；耳垂前方及下方腫瘤行繞過耳垂下的弧形切口或小“S”切口。腫瘤周圍至少切除0.5～1.0 cm的正常腮腺組織，保留腮腺導(dǎo)管，殘留腺泡及小導(dǎo)管結(jié)扎，術(shù)中注意解剖及保護(hù)面神經(jīng)各分支，術(shù)區(qū)凹陷部以人工補片或者淺行分離胸鎖乳突肌瓣，使之?dāng)喽顺噬刃闻cSMAS筋膜嚴(yán)密縫合，放置負(fù)壓引流管后分層縫合創(chuàng)面。

1.2.2 傳統(tǒng)腮腺淺葉切除術(shù) 選擇術(shù)前CT或B超檢查顯示腫瘤直徑>2.0 cm，或者腫瘤邊界不清的病例，共有38例。均采用“S”形切口，翻瓣后尋找面神經(jīng)總干，沿總干解剖面神經(jīng)各分支，于面神經(jīng)淺面將腮腺淺葉及腫瘤全部切除，不保留耳大神經(jīng)，結(jié)扎腮腺導(dǎo)管，放置負(fù)壓引流管后分層縫合創(chuàng)面。

1.3 療效評價方法 隨訪腫瘤復(fù)發(fā)情況，記錄術(shù)后面神經(jīng)損傷、涎瘺、Frey綜合征發(fā)生率，面神經(jīng)損傷癥狀按House-Backmann標(biāo)準(zhǔn)(HB)[7]在術(shù)后1周進(jìn)行評測，涎瘺在術(shù)后2周進(jìn)行評測，F(xiàn)rey綜合征按碘-淀粉實驗在術(shù)后6個月評測。

2 結(jié)果

84例手術(shù)順利，無術(shù)中大出血及死亡病例。術(shù)后隨訪2～5年，隨訪率100%，無腫瘤復(fù)發(fā)患者。采用腮腺區(qū)域性切除術(shù)的46例中有8例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率17.39%，其中面神經(jīng)損傷5例，涎瘺2例，F(xiàn)rey綜合征1例；接受腮腺淺葉切除術(shù)的38例中有15例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率39.47%，其中面神經(jīng)損傷7例，涎瘺5例，F(xiàn)rey綜合征3例。

3 討論

3.1 術(shù)式選擇依據(jù)

對于腮腺淺葉良性腫瘤，手術(shù)切除是目前有效的治療方法。目前臨床上常用的術(shù)式有保留面神經(jīng)腮腺淺葉切除術(shù)和腮腺淺葉區(qū)域性切除術(shù)。保留面神經(jīng)的腮腺淺葉切除術(shù)因術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率低已成為治療腮腺淺葉良性腫瘤的經(jīng)典術(shù)式，但又因切除了較多的腮腺組織，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生面部塌陷畸形以及面神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率大大增加。腮腺區(qū)域性切除術(shù)(即在腮腺淺葉腫瘤外1cm范圍切除)可達(dá)到切除腫瘤、防止復(fù)發(fā)的目的，又最大限度保留腮腺功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。國內(nèi)溫玉明等[8]研究結(jié)果顯示，對于生物活性和術(shù)后復(fù)發(fā)率較高的多形性腺瘤，其包膜外浸潤和瘤芽局限在瘤體包膜外0.090～0.285 mm。俞光巖等[9]研究結(jié)果顯示腫瘤邊界外0.628～1.256 mm腺體組織增殖細(xì)胞核抗原免疫組化染色陽性率與正常腺體組織差異無統(tǒng)計學(xué)意義。以上研究均提示區(qū)域性切除是可行的。我們對邊界清楚、活動度好、直徑≤2.0 cm的腮腺淺葉良性腫瘤行腮腺區(qū)域性切除術(shù)，對直徑>2.0 cm、邊界不清楚的腮腺淺葉良性腫瘤仍用傳統(tǒng)的淺葉切除術(shù)，術(shù)后隨訪2～5年未見腫瘤復(fù)發(fā)，說明腫瘤大小可作為選擇術(shù)式的主要依據(jù)。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥

3.2.1 面神經(jīng)損傷 面神經(jīng)損傷與手術(shù)中面神經(jīng)暴露的時間、術(shù)中的機(jī)械刺激以及腺體的缺失程度存在直接關(guān)系[10]。腮腺淺葉切除術(shù)所需手術(shù)時間較長，術(shù)中全程暴露面神經(jīng)總干及其分支，其暴露程度、時間以及機(jī)械刺激強度均較強，手術(shù)切除腺體組織較多，面神經(jīng)損傷比例可高達(dá)20%～60%[11-12]。而腮腺淺葉區(qū)域性切除術(shù)只暴露面神經(jīng)分支，且腺體損傷程度較腮腺淺葉切除術(shù)小，這在很大程度上降低了面神經(jīng)損傷的幾率。本組結(jié)果顯示腮腺區(qū)域性切除術(shù)的面神經(jīng)損傷率10.87%，低于腮腺淺葉切除術(shù)(18.42%)。

3.2.3 涎瘺 發(fā)生涎瘺的主要原因是術(shù)中腮腺導(dǎo)管被結(jié)扎，致使殘余腺體分泌的唾液不能經(jīng)導(dǎo)管分泌至口腔，而從面部手術(shù)切口排出。腮腺淺葉切除術(shù)在術(shù)中將腮腺導(dǎo)管結(jié)扎，唾液不能經(jīng)導(dǎo)管分泌至口腔，更易造成涎液潴留或者涎瘺。

3.2.4 Frey綜合征 目前公認(rèn)的病因是迷走再生學(xué)說，是手術(shù)中切斷了分布于腮腺區(qū)的副交感神經(jīng)纖維，使其斷端與分布于汗腺及皮膚血管的交感神經(jīng)發(fā)生錯向再生愈合，臨床表現(xiàn)為患者在進(jìn)食時患側(cè)皮膚潮紅和出汗。有研究表明傳統(tǒng)的腮腺淺葉切除術(shù)后Frey綜合征的發(fā)病率高達(dá)60%～100%[13]。腮腺區(qū)域性切除術(shù)由于解剖范圍小，切除腺體組織較少，術(shù)中盡可能保留了腮腺表面的SMAS筋膜，在腮腺創(chuàng)面與皮膚之間形成了一層機(jī)械屏障，因而起到了預(yù)防Frey綜合征的效果。本組結(jié)果顯示腮腺區(qū)域性切除術(shù)Frey綜合征發(fā)病率低于腮腺淺葉切除術(shù)。

3.2.5 面部塌陷畸形 腮腺淺葉切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中切除了大部分腺體組織并結(jié)扎了腮腺導(dǎo)管，導(dǎo)致術(shù)后患側(cè)腮腺功能喪失、腺體萎縮，患側(cè)面部塌陷畸形明顯，而且手術(shù)切口較長，也增加了患者心理負(fù)擔(dān)。腮腺區(qū)域性切除術(shù)最大程度的保留了腺體，可使面部畸形的發(fā)生率降至最低，基本不影響患者正常的社會生活。

總之，對于腮腺淺葉良性腫瘤手術(shù)治療方式的選擇，我們的體會是：區(qū)域性切除術(shù)適合于邊界清楚、活動度好、直徑≤2 cm的腮腺淺葉良性腫瘤，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，但須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前需完善腮腺B超、CT等術(shù)前相關(guān)檢查，認(rèn)為良性腫瘤的可能性大時才可選擇腮腺區(qū)域性切除術(shù)；而對于邊界不清、直徑>2 cm或者再次復(fù)發(fā)的腮腺腫瘤仍建議采用腮腺淺葉切除術(shù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 齊東元,高鶴立,李洪全,等.大涎腺上皮性腫瘤212例臨床分析[J].口腔醫(yī)學(xué),2004,24(5):286-287.

[2] lin CC,Tsai MH,Huang CC，et al.Parotid tumors:a 10 year experience[J].Am J Otolaryngol,2008,29(2):94-100.

[3] 馬大權(quán),俞光巖,郭傳殯.腮腺腫瘤的外科治療[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2005,12(11):688-689.

[4] 俞光巖,馬大權(quán),柳曉冰,等.腮腺區(qū)域性切除術(shù)在沃辛瘤治療中的應(yīng)用[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,1996,31(6):372-374.

[5] Witt RL.The significance of the margin in parotid surgery for pleomorphic adenoma[J].Laryngoscope,2002,112(12):2141-2154.

[6] O’Brien CJ.Current management of benign parotid tumors the role of limited superficial parotidectomy[J].Head Neck,2003,25(11):946-952.

[7] House JW, Brackmann DE.Facial nerve grading system[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1985,93(2):146-147.

[8] 溫玉明,陳潤良,王昌美.腮腺多形性腺瘤瘤體切除范圍的病理依據(jù)[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2003,21(5):359-360.

[9] 俞光巖,馬大權(quán),高巖,等.涎腺腫瘤的基礎(chǔ)與臨床研究[J].北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2008,40(1):7-9.

[10] 俞光巖,馬大權(quán).腮腺腫瘤切除術(shù)的改進(jìn)和發(fā)展[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2007,42(1):6-9.

[11] Filho WQ,Dedivitis RA,Rapoport A,et al.Sternocleidomastoid muscle flap preventing Frey syndrome following parotidectomy[J].World J surg,2004,28(4):361-364.

[12] Laccourreye H, Laccourreye O,Cauchois R,et al.Total conservative parotidectomy for primary benign pleomorphic adenoma of the paroid gland:a 25-year experience with 229 patients[J].Laryngoscope,1994,104(12):1487-1494.

[13] Mehle ME,Kraus DH,Wood BG,et al.Facial never morbidity following parotid surgery for benign disease:the Cleveland Clinic Foundation experience[J].Laryngoscope,1993,103(4 Pt 1):386-388.