鮑淑君 王征

膽總管結(jié)石是肝膽外科常見的疾病之一，若不及時治療易引起急性胰腺炎或膽道阻塞等疾?。?］。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）已經(jīng)成為臨床上治療膽總管結(jié)石的首選方法，其具有創(chuàng)傷小、疼痛較輕且術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢，但也會發(fā)生消化道出血、急性胰腺炎等術(shù)后并發(fā)癥［2-3］。膽總管結(jié)石患者常合并有明顯的焦慮或抑郁情緒，因此這些患者護理中應(yīng)加強心理護理［4］。集束化護理是一組護理干預(yù)措施，其中每個元素均經(jīng)過證實可以改善患者結(jié)局，集束化護理在于將這些元素共同實施以獲取比單獨執(zhí)行更好的結(jié)局［5］。本文探討集束化護理在老年患者行ERCP術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月1日至2016年12月31日本院老年膽總管結(jié)石患者190例。納入標準［6］：（1）均有不同程度的腹痛、發(fā)熱、黃疸等臨床癥狀，經(jīng)腹部影像學(xué)檢查（超聲或CT）確診為膽總管結(jié)石；（2）年齡≥65歲；（3）接受ERCP手術(shù)；（4）臨床資料完整。排除標準：（1）合并急性化膿性膽管炎；（2）合并肝膽系統(tǒng)內(nèi)其他部位結(jié)石；（3）既往有肝病者；（4）合并嚴重的心腎疾病、血液病及腫瘤性疾病及不能耐受手術(shù)治療；（5）既往曾接受肝膽胰手術(shù)；（6）合并急性胰腺炎；（7）因ERCP手術(shù)失敗轉(zhuǎn)腔鏡或開腹手術(shù)；（8）對碘造影劑過敏。所有患者均由授權(quán)人簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。隨機分為觀察組與對照組兩組間性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、文化程度、結(jié)石數(shù)量及分布情況、合并癥等方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法 所有患者入院后均根據(jù)原發(fā)疾病給予相應(yīng)的內(nèi)科治療并積極完善術(shù)前檢查，接受ERCP手術(shù)治療。采用OLYMPUS公司生產(chǎn)的電子十二指腸鏡（OLYMPUS-JF140）和電子膽道鏡系統(tǒng)（OLYMPUS.I’20）進行手術(shù)，造影劑為30%～40%的泛影葡胺注射液。術(shù)前常規(guī)行碘過敏實驗，術(shù)前肌肉注射山莨菪堿10mg，麻醉成功后取左側(cè)臥位，十二指腸鏡進入至十二指腸降段找到大乳頭后改為俯臥位并將鏡身拉直并調(diào)整內(nèi)鏡使乳頭位于視野正中，由乳頭處插入造影導(dǎo)管并注入造影劑使得膽管樹顯影。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后將十二指腸乳頭切開并取出結(jié)石解除膽道梗阻。術(shù)后常規(guī)禁食24h，予抗生素應(yīng)用，維持水電解質(zhì)平衡，監(jiān)測血尿淀粉酶，注意觀察術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.3 護理方法 對照組患者實施常規(guī)護理，包括入院常規(guī)護理、按時記錄生命體征、遵醫(yī)囑用藥、翻身拍背、吸痰護理以及其他圍手術(shù)期的護理措施。觀察組患者給予集束化護理，所有護理措施同步進行，建立相應(yīng)的規(guī)范流程嚴格執(zhí)行，并建立反饋制度，在患者出院時進行護理滿意度調(diào)查，收集意見和建議并進行改進。主要包括：（1）術(shù)前準備：術(shù)前協(xié)助醫(yī)師做好術(shù)前準備，常規(guī)禁食禁飲、導(dǎo)尿。（2）健康宣教和心理護理：ERCP與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)有較大區(qū)別，屬于微創(chuàng)手術(shù)，部分患者對于該項手術(shù)并不理解擔(dān)心手術(shù)失敗，且對于自己的病情擔(dān)心，常存在著焦慮、抑郁甚至恐懼心理，術(shù)前向患者進行疾病相關(guān)的健康宣教，詳細解釋ERCP手術(shù)的目的及優(yōu)勢，幫助患者緩解術(shù)前焦慮和恐懼，對于焦慮癥狀特別明顯者匯報醫(yī)師后適當加用鎮(zhèn)靜藥物。（3）病房環(huán)境：為患者營造安靜、整潔的病房環(huán)境，制定合理飲食，保證患者充分休息與合理營養(yǎng)。（4）術(shù)后呼吸道護理：術(shù)后協(xié)助患者進行呼吸鍛煉，協(xié)助患者翻身扣背促進排痰，對于痰液粘稠不易排出者給予適當?shù)撵F化吸入治療。（5）術(shù)后護理：術(shù)后協(xié)助患者盡量保持半臥位，盡可能降低胃腸道壓力減少損傷，鼓勵患者及早下床活動，及早拔出尿管，對于胃管進行妥善固定，待腹脹減輕肛門排氣后及早拔除；術(shù)后嚴密觀察引流管情況，保持通暢，詳細記錄引流液量和性狀。（6）術(shù)后營養(yǎng)：多數(shù)患者在術(shù)后均存在一定程度的營養(yǎng)不良，協(xié)助醫(yī)師制定合適的營養(yǎng)策略，術(shù)后早期常規(guī)禁食，應(yīng)注意補充液體滿足生理需要量，如患者可耐受及早開通腸內(nèi)營養(yǎng)。

表1 兩組患者一般臨床資料比較（x±s）

1.4 觀察指標 （1）術(shù)后并發(fā)癥：如消化道穿孔、膽道感染、高淀粉酶血癥、消化道出血和急性胰腺炎等。（2）采用生活質(zhì)量綜合評估表（GQOL-74）［7］評估患者術(shù)后生活質(zhì)量，包括心理功能、生理機能、物質(zhì)功能和社會功能四個方面，總分為100分，分值越高治療效果越好。（3）手術(shù)前后焦慮抑郁評分：分別采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）進行評估［8］，共分為20個條目按照1-4級進行焦慮和抑郁程度的評估，分數(shù)越高表明焦慮抑郁程度越重。（4）住院時間和住院費用。（5）護理滿意度：在患者出院時以調(diào)查問卷形式收集結(jié)果，分為非常滿意、基本滿意和不滿意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS Version 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料用（x±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

2.2 兩組患者術(shù)后GQOL-74評分比較 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后GQOL-74評分比較［分，（x±s）］

2.3 兩組患者住院時間及住院費用比較 見表4。

表4 兩組患者住院時間及住院費用比較（x±s）

2.4 兩組患者術(shù)后情緒比較 見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后情緒比較［分，（x±s）］

2.5 兩組患者護理滿意度比較 見表6。

表6 兩組患者護理滿意度比較［n（%）］

3 討論

微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展使既往需要剖腹手術(shù)的疾病通過微創(chuàng)甚至無創(chuàng)的方式即可解決，其主要方式是通過各種腔鏡手術(shù)實現(xiàn)，目前臨床上越來越多的外科手術(shù)采用腔鏡作為首選術(shù)式，主要得益于腔鏡手術(shù)對機體創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢，對于一些合并多種基礎(chǔ)疾病的老年患者尤為適用［9］。

傳統(tǒng)護理模式雖然強調(diào)圍手術(shù)期護理，即在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后給予相應(yīng)的護理，但對于一些細節(jié)問題仍存在諸多缺陷，尤其是對于患者的心理和情緒狀況常難以獲得重視和解決。近年來隨著護理學(xué)的發(fā)展，“以患者為中心”的護理觀念不但注重患者疾病本身的康復(fù)，更重要的是兼顧患者的心理、情緒狀況，關(guān)鍵在于預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量［10］。集束化護理是近年來提出的一種全新理念的護理措施，其含義是將每個經(jīng)證實能夠改善臨床結(jié)局的護理元素組合起來，其達到的護理效果比單獨執(zhí)行每個護理元素更能改善臨床結(jié)局，并結(jié)合具體病例應(yīng)用［11］。陳美珠等［12］研究認為，對于肝癌行經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞（TACE）手術(shù)的患者實施集束化護理后患者術(shù)后不同時間點的數(shù)字疼痛評分法（NRS）疼痛評分較常規(guī)護理組均有明顯降低，且術(shù)后24h和48h的睡眠質(zhì)量、精神狀態(tài)和食欲，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本資料中觀察組患者實施集束化護理術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。作者認為術(shù)后并發(fā)癥的降低得益于集束化護理的實施，相對于常規(guī)護理不但更加全面，也更加細致，將重點放在預(yù)防，明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。觀察組患者術(shù)后GQOL-74各項評分均明顯高于對照組，術(shù)后兩組患者SAS評分和SDS評分較術(shù)前有明顯降低，且觀察組降低更為明顯，觀察組住院時間及住院費用均明顯小于對照組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明集束化護理使患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高，減輕術(shù)后疼痛及不良情緒，住院時間和費用也明顯減少，且護理滿意度也明顯提高。