于海洋，陳吉祥

（1.江蘇大學醫(yī)學院，江蘇 鎮(zhèn)江212013；2.鹽城市亭湖區(qū)人民醫(yī)院普外科，江蘇 鹽城224000；3.江蘇大學附屬醫(yī)院普外科，江蘇 鎮(zhèn)江212001）

腹股溝疝是普外科常見疾病，我國腹股溝疝發(fā)病率約為0.36%［1］，且在世界范圍內，腹股溝疝的發(fā)病率也是逐年增加［2］。手術是治愈腹股溝疝的唯一方法。腹股溝疝修補術經(jīng)歷了從有張力修補到無張力修補的演變，目前國內較為流行并且具有一定影響力的疝修補術式主要有網(wǎng)塞-平片疝修補術和腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術（TAPP）。本研究回顧性分析2013年8月至2017年8月在鹽城市亭湖區(qū)人民醫(yī)院行腹股溝疝手術患者206例的臨床資料，比較這兩種手術方式的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 病例

206例患者按手術方式不同分為腹腔鏡TAPP組（腹腔鏡組）和網(wǎng)塞-平片疝修補術組（網(wǎng)塞-平片組）。腹腔鏡組85例，男73例，女12例，平均年齡（52.7±17.4）歲；其中斜疝67例，直疝18例。網(wǎng)塞-平片組121例，男112例，女9例，平均年齡（55.3±16.0）歲，其中斜疝96例，直疝25例。絞窄疝、嵌頓疝及術中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的患者排除于該研究。兩組患者性別、年齡、疝分型等方面比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 腹腔鏡TAPP術 手術由同一組醫(yī)師完成，手術方式參照《腹股溝疝腹腔鏡手術規(guī)范化操作指南》中的腹腔鏡TAPP方法操作［3］。85例患者均采用全身麻醉，頭低腳高仰臥位，在內環(huán)口上方2 cm處打開腹膜，分離出恥骨梳韌帶并顯露其下緣及恥骨聯(lián)合并越過中線。分離疝囊，斜疝疝囊較小可完全從精索上剝離，如斜疝疝囊較大，可橫斷，完成“精索腹壁化”，直疝疝囊可完全剝離，不用橫斷，將美國巴德公司大號3D Max聚丙烯補片置于分離好的腹膜前間隙，覆蓋整個恥骨肌孔，雙側疝倆補片可重疊，補片不予固定，3-0可吸收縫合線連續(xù)縫合關閉腹膜。術后所有患者均未預防性使用抗生素，不用切口壓沙袋，術后6 h下地活動，術后6 h流質飲食，鼓勵早期活動進食。

1.2.2 網(wǎng)塞-平片疝修補術 取經(jīng)腹股溝切口。依次切開皮膚、皮下組織，打開腹外斜肌腱膜，牽引精索或子宮圓韌帶。打開疝囊，若有疝內容物則予復位。高位游離疝囊，顯露疝囊頸部平面以上的腹膜前間隙。將聚丙烯網(wǎng)塞（Prolene，Ethicon，美國）置于內環(huán)上方的腹膜前間隙內，將網(wǎng)塞展開后與內環(huán)周圍的腹橫筋膜用3-0可吸收線縫合固定。修復腹橫筋膜后將平片置于子宮圓韌帶（或精索）后方，上方包繞子宮圓韌帶（或精索），外側與腹股溝韌帶用3-0可吸收縫合線縫合固定，下方固定于恥骨結節(jié)。所有患者均未預防性使用抗生素，術后均切口壓沙袋6 h，術后6 h流質飲食，鼓勵早期進食。

1.3 觀察指標

記錄并分析兩組患者的手術時間、住院時間、住院費用、下床活動時間，正常活動時間，術后并發(fā)癥（疼痛、異物感、切口感染、疝復發(fā)）的情況。其中慢性疼痛評判于術后3個月使用視覺模擬評估法（VAS法）測定患者疼痛分數(shù)，評分＞3分的患者診斷為慢性疼痛。異物感評判主要依據(jù)患者隨訪主訴，術后3個月隨訪患者主訴仍有異物感作為陽性診斷。

1.4 隨訪

采用電話或門診方式進行隨訪，隨訪內容為疝復發(fā)情況和術后并發(fā)癥情況。隨訪時間截至2018年2月。術后隨訪6～48個月，中位隨訪時間為20個月，無失訪者。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料用例數(shù)或百分比（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差表示，兩組比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者均順利完成手術，腹腔鏡組患者術中未出現(xiàn)中轉開腹。腹腔鏡組的手術時間、術中出血量均明顯優(yōu)于網(wǎng)塞-平片組（均P＜0.05），術后下床時間、恢復正?；顒訒r間及住院時間均明顯少于網(wǎng)塞-平片組患者（均P＜0.05）。但腹腔鏡組住院期間費用明顯高于網(wǎng)塞-平片組（P＜0.05）。見表1。

網(wǎng)塞-平片組術后1例出現(xiàn)尿潴留，給予導尿等對癥治療后癥狀緩解；3例出現(xiàn)切口感染，經(jīng)換藥治療后切口逐漸愈合。而腹腔鏡組無明顯上述并發(fā)癥，兩組術后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.000 087，P＞0.05）。腹腔鏡組術后主要為輕度疼痛，腹股溝疼痛2例，睪丸水腫疼痛1例，疼痛評分為（1.8±1.2）分，明顯優(yōu)于網(wǎng)塞-平片組的（2.9±1.4）分（t＝2.187，P＜0.05）。術后隨訪6～48個月，腹腔鏡組均無疝復發(fā)，網(wǎng)塞-平片組復發(fā)1例，復發(fā)率0.8%，復發(fā)原因為術后便秘及早期重體力勞動引起手術部位疝復發(fā)。

表1 兩組手術相關指標、術后恢復時間及費用比較

3 討論

20世紀80年代，Lichtenstein等［4］首先提出了無張力疝修補術，隨后無張力疝修補術成為治療腹股溝疝的重要手術方式，無張力疝修補術目前主要分為Lichtenstein手術和Rutkow手術（網(wǎng)塞-平片疝修補術）。Rutkow手術的優(yōu)勢是操作更簡單、切口更小、解剖面更少及縫合針數(shù)少，修補更加快捷，這些優(yōu)勢使得該術式操作門檻低，醫(yī)生入門更容易。但也存在著各種缺點，例如：修補范圍局限，修復不全；網(wǎng)塞存在物理死腔，網(wǎng)塞脫落導致疝復發(fā)；術后患者有慢性疼痛和異物感；價格偏高等。隨著科技水平的不斷進步，各種網(wǎng)塞產品也相繼出現(xiàn)，但總的影響力和操作便利性并無實質性突破［5-7］。

腹腔鏡腹股溝疝修補術依據(jù)手術路徑和原理分為經(jīng)腹膜外路徑的修補（TEP），TAPP和腹腔內補片修補（IPOM）［3，8-9］。腹腔鏡腹股溝疝修補術國內起步較晚，缺乏大宗病例報道。

劉匯明等［10］對54例腹股溝復發(fā)疝患者采用腹腔鏡TAPP術與平片式無張力疝修補術的治療效果進行了比較，認為TAPP明顯優(yōu)于平片式無張力疝修補術。但是其研究樣本量過少。本研究回顧性分析了206例手術患者的臨床療效，并且所有手術操作均為同一組醫(yī)師進行，避免了因技術問題造成的差異。結果顯示，采用腹腔鏡TAPP手術患者的手術時間、出血量、術后恢復情況、住院時間均明顯優(yōu)于網(wǎng)塞平片修補手術患者，而兩種手術方法術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。

腹腔鏡TAPP手術不需置入并固定網(wǎng)塞，且不受腹股溝管條件的影響，可減少神經(jīng)、血管損傷及睪丸缺血的發(fā)生率，使得手術操作簡化，減少了機體損傷，有效減少了患者術中出血量及手術并發(fā)癥的復發(fā)。而網(wǎng)塞-平片手術，其平片需與腹股溝管的后壁固定，所以更加耗費手術時間。同時腹腔鏡TAPP手術切口小、術后疼痛輕，恢復體力活動的時間也有所縮短，一定程度上也縮短了術后住院時間。

手術經(jīng)驗是影響?zhàn)扌扪a術后復發(fā)率的主要因素。復發(fā)原因主要是補片太小、固定欠佳和疝囊剝離不全。李健文等［11］認為，補片與恥骨結節(jié)的固定以及疝囊的剝離是最關鍵的兩個手術步驟。本研究中腹腔鏡TAPP手術選擇的腹膜前間隙位置更深，空間更大，允許植入更大的網(wǎng)片進行較廣泛的修補，增加了預防復發(fā)的保險系數(shù)，故能有效地治愈和預防腹股溝疝的復發(fā)。并且所使用的巴德3DMax Mesh補片不受腹股溝管條件的影響，對復發(fā)疝、巨大疝、老年人疝以及雙側疝修補的優(yōu)勢尤為明顯。本研究中腹腔鏡TAPP手術患者隨訪6～48個月無復發(fā)，但術后復發(fā)率有待進一步隨訪觀察。

綜上所述，本組資料顯示腹腔鏡TAPP術是一種安全、有效、復發(fā)率低的手術，限制該術式最主要的原因是費用問題。盡管其補片材料成本高，但其術后恢復正常活動及住院時間短，因而節(jié)省的間接費用超過了手術本身的額外材料成本，且可獲得更好的成本效益和生活質量。