張瑾 王玉蘭 滕新棟 徐翮飛 岳巧云 朱可 陳曉光

1山東國(guó)際旅行衛(wèi)生保健中心，青島 266071；2日照國(guó)際旅行衛(wèi)生保健中心，山東 日照 276800；3中山出入境檢驗(yàn)檢疫局技術(shù)中心，廣東 中山 528403

蠅蛆病是一種寄生蟲病，由蠅的幼蟲寄生在人或動(dòng)物組織引起。蠅蛆病廣泛分布在熱帶和亞熱帶地區(qū)，包括中美洲、南美洲以及非洲［1］，其他地區(qū)呈散在發(fā)病。根據(jù)幼蟲寄生的部位可將蠅蛆病分為皮膚蠅蛆病、口腔蠅蛆病、眼蠅蛆病、鼻蠅蛆病、泌尿生殖系統(tǒng)蠅蛆病，其中皮膚蠅蛆病最為多見。寄生幼蟲種類不同，引起的皮膚蠅蛆病呈現(xiàn)不同的皮損類型，主要包括癤腫型、匍行疹型和外傷型［2］。癤腫型皮膚蠅蛆病主要表現(xiàn)為幼蟲侵入皮下形成杏核大小、高出皮面的紅色腫塊。膚蠅屬（Dermatobia spp.）、瘤蠅屬（Cordylobia spp.）、黃蠅屬（Cuterebra spp.）和污蠅屬（Wohlfahrtia spp.）的一些蠅類可引起人類癤腫型蠅蛆?。?］，具有地理分布特點(diǎn)。流行于中美洲和南美洲的癤腫型皮膚蠅蛆病多由人膚蠅（Dermatobia hominis）引發(fā)，而非洲癤腫型蠅蛆病則由盾波蠅—嗜人瘤蠅（Cordylobia anthropohaga）、Cordylobia rodhaini和Cordylobia ruandae傳播［3-4］，其中嗜人瘤蠅是引起非洲癤腫型蠅蛆病的主要病原。黃蠅屬是美國(guó)獲得性癤腫型蠅蛆病的主要病原［5］。污蠅屬的Wohlfahrtia vigil和Wohlfahrtia opaca主要分布在北美和南歐地區(qū)，主要引起兒童癤腫型蠅蛆病［6］。

我們報(bào)道1例輸入性癤腫型皮膚蠅蛆病，檢索知網(wǎng)、萬(wàn)方及維普數(shù)據(jù)庫(kù)（建庫(kù)至2018年）顯示，本例輸入性癤腫型皮膚蠅蛆病在山東省為首例報(bào)道。

病歷資料

圖1 癤腫型皮膚蠅蛆病患者癤腫樣皮損1A：左胸外側(cè)；1B：左上臂內(nèi)側(cè)；1C：4個(gè)月后患者左上臂內(nèi)側(cè)皮損消退，遺留色素沉著

患者女，33歲，于2018年4月12日前往非洲加納進(jìn)行商務(wù)考察，在加納期間一直住在市區(qū)家庭旅館，自備睡袋。4月20日前往加納某林區(qū)進(jìn)行木材考察，在林區(qū)停留半小時(shí)，未采取任何防蚊蟲措施。5月9日從加納前往喀麥隆，也入住當(dāng)?shù)丶彝ヂ灭^。患者在非洲逗留期間有蚊蟲叮咬史，也曾多次在戶外晾曬衣物。患者5月10日左右發(fā)現(xiàn)左上臂內(nèi)側(cè)和左側(cè)胸部外側(cè)出現(xiàn)兩處紅疹，之后丘疹逐漸增大為結(jié)節(jié)，局部潮紅腫脹，伴明顯刺痛及瘙癢。5月13日出現(xiàn)一過(guò)性低熱?；颊咴谄p部位涂驅(qū)蚊藥和蘆薈膏后，出現(xiàn)燒灼感，自述皮損處有陣發(fā)性涌動(dòng)感伴液體滲出?；颊哂?月20日回國(guó)，皮損處持續(xù)有液體滲出，23日晚自行從兩處皮損處分別擠出一條淡乳黃色蠕動(dòng)的蟲體，隨后前往日照國(guó)際旅行衛(wèi)生保健中心就診。就診時(shí)，左上臂內(nèi)側(cè)和左側(cè)胸部外側(cè)可見癤性隆起，直徑1～2 cm，鮮紅色，邊緣不規(guī)則，觸之較硬，皮損表面中央有小孔（圖1）。血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞0.78×109/L［參考值（0.05～0.50）×109/L］，紅細(xì)胞沉降率45 mm/1 h，尿糞常規(guī)、肝腎功能和血電解質(zhì)檢查等均未見異常。

蟲體形態(tài)學(xué)觀察

應(yīng)用OLYMPUS光學(xué)顯微鏡和體視顯微鏡觀察蟲體，發(fā)現(xiàn)幼蟲5.0 mm×2.5 mm大小，淡黃色，圓柱形，由11節(jié)組成（圖2A）。第Ⅲ～Ⅷ體節(jié)有大量散在的黑色棘刺（圖2B），第Ⅸ～Ⅺ節(jié)基本無(wú)棘刺。頭節(jié)有一對(duì)黑色彎曲，前端尖的口鉤從口腔內(nèi)伸出（圖2C）。末節(jié)上有兩個(gè)氣門，每個(gè)氣門有3個(gè)氣門導(dǎo)管（圖3）。這些特征都符合嗜人瘤蠅三期幼蟲的形態(tài)特征。

圖2 自患者皮損處擠出的蠅蛆腹面2A：幼蟲腹面；2B：黑色棘刺；2C：口鉤

圖3 自患者皮損處擠出的蠅蛆背面3A：幼蟲背面；3B：氣門導(dǎo)管

COⅠ基因擴(kuò)增和序列比對(duì)

取蟲體組織約10 g，剪碎，使用TaKaRa MiniBEST Universal Genomic DNA Extraction Kit Ver.5.0（9765）提取蟲體DNA，置于-20℃保存?zhèn)溆?。采用雙翅目國(guó)際通用引物L(fēng)CO1490（5′-GG TCAACAAATCATAAAGATATTGG-3′）和HCO2198（5′-TAAACTTCAGGGTGACCAAAAAATCA-3′）擴(kuò)增COⅠ基因序列，其中引物由生工生物工程（上海）股份有限公司合成，具體反應(yīng)體系和擴(kuò)增條件參考文獻(xiàn)［7］。反應(yīng)條件：94℃變性5 min；94℃30 s，51℃60 s，72℃1 min，35個(gè)循環(huán)；72℃延伸10 min。對(duì)PCR產(chǎn)物進(jìn)行20 g/L瓊脂糖凝膠電泳，紫外燈下觀察。結(jié)果顯示，幼蟲樣本擴(kuò)增出650 bp左右的目的基因，與預(yù)期大小一致（結(jié)果未示）。測(cè)序后經(jīng)BLAST比對(duì)分析顯示，擴(kuò)增序列與嗜人瘤蠅COⅠ基因（GenBank登錄號(hào)為FR719158.1）序列相似性為99%。擴(kuò)增序列已遞交NCBI GenBank，登錄號(hào)為MH807576。

進(jìn)化樹構(gòu)建

根據(jù)雙翅目麗蠅科和狂蠅科蠅種的COⅠ基因序列，采用Mega 6.0軟件通過(guò)最大似然法選擇Construct/Test Neighbor-Joining Tree構(gòu)建系統(tǒng)進(jìn)化樹。從親緣關(guān)系來(lái)看，該樣本與喀麥隆2010年分離的嗜人瘤蠅COⅠ基因FR719158.1親緣關(guān)系最近，在系統(tǒng)進(jìn)化樹上聚集在一起（圖4）。

轉(zhuǎn)歸

患者拒絕做進(jìn)一步的病理學(xué)檢測(cè)和治療，回家后自行服用頭孢地尼每次100 mg，每日3次，連續(xù)服用3 d。1周后皮損紅腫消退，破潰處結(jié)痂脫落。4個(gè)月后，皮損處僅殘留色素沉著（圖1C）。

討論

1840年英國(guó)昆蟲學(xué)家Hope首次對(duì)蠅蛆病進(jìn)行描述，是一種由昆蟲綱雙翅目環(huán)裂亞目昆蟲幼蟲寄生于人或動(dòng)物組織導(dǎo)致的一類人畜共患疾病，其中皮膚蠅蛆病最為多見。癤腫型蠅蛆病是皮膚蠅蛆病的一種，主要分布在中南美洲和非洲，近年來(lái)，隨著國(guó)際旅行和國(guó)際貿(mào)易的飛速發(fā)展，從這些地區(qū)返回的旅行者患癤腫型蠅蛆病的病例也時(shí)有報(bào)道［8-10］。本文中患者結(jié)合臨床表現(xiàn)、非洲旅行史、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和紅細(xì)胞沉降率升高等特點(diǎn)，以及皮損處擠出幼蟲的鑒定結(jié)果，符合癤腫型蠅蛆病的診斷。皮膚蠅蛆病通常預(yù)后良好。徹底清除幼蟲后，破損皮膚將很快恢復(fù)，不會(huì)導(dǎo)致瘢痕的出現(xiàn)。但如果清除幼蟲不徹底，易引起嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)。

圖4 基于雙翅目麗蠅科和狂蠅科COⅠ基因構(gòu)建的進(jìn)化樹

狂蠅科皮蠅屬人膚蠅（Dermatobia hominis）和麗蠅科瘤蠅屬嗜人瘤蠅分別是美洲和非洲癤腫型蠅蛆病的主要病原［1］。由于感染方式不同，這兩種蠅引起的蠅蛆病臨床特點(diǎn)也有差別，人膚蠅導(dǎo)致的癤腫型蠅蛆病的皮損可發(fā)生于任何暴露的皮膚表面，但多見于頭皮；嗜人瘤蠅引起的蠅蛆病多表現(xiàn)為衣物遮蓋的上肢、大腿、臀部和陰囊的多發(fā)性皮損。本報(bào)道中患者有兩處皮損，分別位于左上臂內(nèi)側(cè)和左側(cè)胸部外側(cè)，患者在非洲期間多次在戶外晾曬衣物，因此推測(cè)可能通過(guò)穿著晾曬時(shí)污染了蠅卵的衣物而感染。除了嗜人瘤蠅，瘤蠅屬的Cordylobia rodhaini和Cordylobia ruandae也是非洲癤腫型蠅蛆病的病原［11］，Cordylobia ruandae主要分布在扎依爾和盧旺達(dá)邊界地區(qū)，目前尚未見報(bào)道引起旅行者皮膚蠅蛆病。嗜人瘤蠅和Cordylobia rodhaini均有報(bào)道導(dǎo)致旅行者皮膚蠅蛆病，但這兩種瘤蠅的幼蟲在形態(tài)學(xué)上有明顯區(qū)別。嗜人瘤蠅成熟的三期幼蟲通常長(zhǎng)13～15 mm，較Cordylobia rodhaini成熟的三期幼蟲短（通常長(zhǎng)23 mm）；嗜人瘤蠅幼蟲黑色棘刺遍布全身，而Cordylobia rodhaini幼蟲黑色棘刺長(zhǎng)而疏；嗜人瘤蠅幼蟲口鉤前端尖，Cordylobia rodhaini幼蟲口鉤前端寬扁且?guī)в袌A錐齒；嗜人瘤蠅幼蟲氣門導(dǎo)管輕微彎曲，Cordylobia rodhaini幼蟲具有盤曲狀的氣門導(dǎo)管。本報(bào)道中患者皮損處擠出的幼蟲完全符合嗜人瘤蠅三期幼蟲的形態(tài)特點(diǎn)。

隨著我國(guó)對(duì)外開放程度的不斷擴(kuò)大，國(guó)際間交流增加，感染性疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)也日益上升。GeoSentinel監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，8%～12%的國(guó)際旅行者報(bào)道出現(xiàn)皮膚疾病，其中蠅蛆病占7%～11%［12］，患者多為前往非洲地區(qū)的旅行者。結(jié)合臨床癥狀、熱帶地區(qū)的居住史、皮下腫塊或結(jié)節(jié)內(nèi)找到蟲體，或皮損處組織病理檢查呈嗜酸性肉芽腫，真皮內(nèi)有局限性嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可見蟲體斷面等即可明確診斷皮膚蠅蛆病，但臨床仍常會(huì)出現(xiàn)誤診。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)熱帶病學(xué)習(xí)和相關(guān)知識(shí)積累，同時(shí)對(duì)患者旅行史的回顧也將在疾病診斷中起到關(guān)鍵性作用。此外，對(duì)皮損處的影像學(xué)檢查可作為輔助的診療手段，有報(bào)道發(fā)現(xiàn)乳腺蠅蛆病患者乳腺X光和超聲波檢查有特異性改變［13］。然而，對(duì)寄生蟲進(jìn)行鑒定仍是寄生蟲病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)的形態(tài)學(xué)鑒定對(duì)實(shí)驗(yàn)室人員專業(yè)要求高，需要具備專業(yè)的寄生蟲和昆蟲學(xué)知識(shí)才能保證鑒定的準(zhǔn)確性，而基因條碼技術(shù)提供了更簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確的蟲種鑒定方法，值得推廣［14］。我們利用線粒體COⅠ基因測(cè)序，成功將患者皮損處擠出的蟲體鑒定為嗜人瘤蠅，并通過(guò)構(gòu)建基因進(jìn)化樹確定樣本與喀麥隆2010年分離的嗜人瘤蠅COⅠ基因FR719158.1親緣關(guān)系最近，實(shí)現(xiàn)了對(duì)幼蟲物種的溯源。加強(qiáng)對(duì)國(guó)際旅行者防病知識(shí)的宣教是減少這類輸入性疾病的根本措施，對(duì)于蠅蛆病的預(yù)防措施主要是減少暴露，包括使用物理和化學(xué)的防蚊方法以及燙熨晾曬過(guò)的衣物等。