劉開明 李炯明 陳壽元 鄒雪濤 潘自樹 陳俊 王瑞 許鄭橋 周云紅 王富良

（云南省陸良縣人民醫(yī)院泌尿外科 云南 曲靖 655600）

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是治療腎結(jié)石的重要手段，目前全國二級以上醫(yī)療機構(gòu)廣泛開展，技術(shù)水平參差不齊，出血、感染、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥不斷發(fā)生，術(shù)后無石率未達(dá)到滿意效果，為降低并發(fā)癥提高清石率，要求精準(zhǔn)建立PCNL手術(shù)通道。目前PCNL定位穿刺建立通道有C臂X線定位、超聲定位、CT定位等方法。我院于2017年1—11月收治腎結(jié)石67例，采用CTU聯(lián)合IVU在C臂X線監(jiān)視下建立通道行PCNL，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組67例，男54例，女13例，年齡24～69歲，平均49.12歲。單發(fā)結(jié)石34例，多發(fā)結(jié)石33例。完全性鹿角形結(jié)石3例，部分性鹿角形結(jié)石13例。結(jié)石大小0.8～7cm，平均2.4cm。單側(cè)64例，雙側(cè)3例。合并高血壓14例、糖尿病3例、甲狀腺亢進(jìn)1例、甲狀腺減退1例，慢性支氣管炎1例，肝功能不全1例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前檢查 所有患者行KUB、IVU檢查，并采用西門子64排128層螺旋CT行泌尿系統(tǒng)平掃增強及CT三維重建。

主要方法：

（1）腎結(jié)石三維重建。

（2）腎集合系統(tǒng)三維重建。

（3）結(jié)合不同層面三維重建影像確定最佳目標(biāo)腎盞。

（4）CT腎集合系統(tǒng)最大容積成像（MIP）。

（5）將CTU重建影像確定的目標(biāo)腎盞轉(zhuǎn)換在MIP上；

（6）將MIP顯示的目標(biāo)腎盞標(biāo)記于IVU相對應(yīng)的腎盞。

在術(shù)前CTU結(jié)合IVU選擇穿刺的腎后盞、穿刺方向及深度，設(shè)計出最佳穿刺通道，X-ray監(jiān)視下準(zhǔn)確經(jīng)腎乳頭穿刺腎盞穹隆部，通道擴張不超過結(jié)石外緣，置入斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管或盤曲在腎盂內(nèi)，避免鄰近臟器損傷，避免通道丟失、誤入胸腔、腸道、大血管、肝脾臟器等，了解結(jié)石的分布及結(jié)石主體與腎盞內(nèi)結(jié)石的關(guān)系，術(shù)中能更快找到各腎盞的結(jié)石，充分提高結(jié)石清除率。

手術(shù)方法：手術(shù)采用氣管插管全麻，取截石位，輸尿管鏡下向患側(cè)輸尿管留置F5輸尿管導(dǎo)管，留置F18三腔導(dǎo)尿管并固定輸尿管導(dǎo)管?；颊吒臑楦┡P位，腎區(qū)腹部墊高，在C臂X-ray引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞，在第11肋間12肋下、腋后線和肩胛線之間區(qū)域穿刺，從輸尿管導(dǎo)管注入1∶6復(fù)方泛影葡胺造影劑及5ml氣體顯示各腎盞，根據(jù)術(shù)前CTU及IVU選擇的通道穿刺，穿刺有尿液流出。置入斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管或盤曲在腎盂內(nèi)，穿刺點切一小口，沿斑馬導(dǎo)絲用筋膜擴張器逐級擴張不超過結(jié)石外緣，置入經(jīng)皮腎剝皮鞘（peel-away鞘）建立PCNL通道，簡單結(jié)石18號通道、復(fù)雜結(jié)石24號通道，術(shù)中根據(jù)取石情況決定是否增加通道。置入walf F8.0/9.8輸尿管鏡，用60w科醫(yī)人鈥激光擊碎結(jié)石，仔細(xì)觀察各腎盞、腎盂、輸尿管無結(jié)石殘留后，直視下沿斑馬導(dǎo)絲置入雙J管，并放置腎造瘺管。手術(shù)時間控制在2小時內(nèi)，殘余結(jié)石二期手術(shù)，術(shù)后復(fù)查泌尿系平片（KUB）了解取石情況。

2.結(jié)果

CTU、IVU聯(lián)合應(yīng)用顯示腎集合系統(tǒng)各腎盞可精準(zhǔn)建立PCNL通道，本組67例患者全部穿刺成功，建立通道滿意，1通道64例，2通道2例，3通道1例。中組后盞入路62例、下盞入路9例。18號通道54例，24號通道17例。全部病例有不同程度的肉眼血尿，術(shù)前平均血紅蛋白155.79g/L，術(shù)后平均血紅蛋白136.4g/L。2例患者術(shù)后出血多，經(jīng)輸血、止血、夾閉腎造瘺管等保守治療后出血停止。1例尿外滲行利尿、穿刺引流后恢復(fù)，10例殘余結(jié)石，清石率85%。Ⅰ期手術(shù)60例，Ⅱ期手術(shù)6例，Ⅲ期手術(shù)1例，所有患者未出現(xiàn)腹腔臟器損傷、氣胸大血管等嚴(yán)重?fù)p傷。

3.討論

PCNL是腎結(jié)石外科處理的主要手段，目前是2cm以上腎結(jié)石治療的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是鑄形結(jié)石，也廣泛適用于大部分腎盂及輸尿管上段結(jié)石[1]。但有出血、上尿路穿孔、損傷鄰近臟器、通道迷失、感染、結(jié)石殘留、腎周積尿等并發(fā)癥，尤其是術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)性出血是制約PCNL安全性的常見問題[2]。國內(nèi)外報道PCNL的并發(fā)癥發(fā)生率6%～41%[3]。因此術(shù)前精準(zhǔn)設(shè)計合理手術(shù)通道、全程監(jiān)視穿刺、擴張過程尤其重要，是減少PCNL并發(fā)癥和提高結(jié)石清除率的關(guān)鍵因素。

PCNL的定位穿刺和選擇建立操作通道經(jīng)歷了從盲穿到X-ray透視及B超定位、CT定位，對于基層醫(yī)院初學(xué)者來說較困難，輕者造成穿刺失敗無法進(jìn)行手術(shù)，重者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥危及患者生命。超聲定位沒有損傷使用方便，容易識別周圍臟器，但對于無腎積水或復(fù)雜腎結(jié)石很難辯識清晰，術(shù)者的超聲技術(shù)要求較高、學(xué)習(xí)曲線較長，不易掌握，對導(dǎo)絲放置和通道擴張過程不能監(jiān)視造成導(dǎo)絲外逸和通道過淺或過深以及假道形成等無法完成手術(shù)。X-ray引導(dǎo)穿刺一直是經(jīng)皮腎鏡取石通道建立的金標(biāo)準(zhǔn)[4]，可清晰辨認(rèn)穿刺針道、可直觀獲得集合系統(tǒng)的影像和腎臟解剖結(jié)構(gòu)，X-ray圖像定位清晰，結(jié)合造影劑可清楚顯示腎集合系統(tǒng)和結(jié)石位置，圖像與術(shù)前IVU接近，準(zhǔn)確、直觀、容易掌握，是目前國內(nèi)外首選。X-ray定位需接受X-ray的輻射，難以區(qū)分前后腎盞、不能了解通道周圍解剖，對腎集合系統(tǒng)和結(jié)石位置缺乏空間立體信息，前后組腎盞成像重疊干擾，不能反映腎實質(zhì)厚度及穿刺路徑。在IVU片上，65%前排中組腎盞靠外，側(cè)面呈杯口形，后排中組腎盞靠內(nèi)，斷面呈環(huán)形，而上下極的腎小盞因融合呈不規(guī)則外形；5%靠內(nèi)為前盞靠外為后盞；30%前后盞重疊在一起，不能辨別前后盞。本組CTU結(jié)合IVU更容易被術(shù)者掌握，解決了X-ray難以區(qū)分前后腎盞、不能了解通道周圍解剖、空間立體信息的問題，互相彌補。近年來CTU已廣泛用于泌尿系統(tǒng)疾病的檢查和診斷，可清楚顯示腎集合系統(tǒng)腎盂腎盞關(guān)系、清楚辨認(rèn)前后盞、結(jié)石的分布及結(jié)石主體與腎盞內(nèi)結(jié)石的關(guān)系術(shù)中能更快找到各腎盞的結(jié)石，充分提高結(jié)石清除率。CTU結(jié)合IVU簡單實用易學(xué)，我們通過腎結(jié)石CT三維重建、腎集合系統(tǒng)CT三維重建、結(jié)合不同層面三維重建的影像確定最佳目標(biāo)腎盞、CT腎集合系統(tǒng)最大容積成像（MIP）、將MIP顯示的目標(biāo)腎盞標(biāo)記于IVU對應(yīng)的腎盞的方法。C-臂X-ray監(jiān)視下準(zhǔn)確經(jīng)腎乳頭穿刺腎后盞穹隆部，通道擴張不超過結(jié)石外緣，置入斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管或盤曲在腎盂內(nèi)。術(shù)前67例患者結(jié)合CTU及IVU選擇穿刺的腎盞、穿刺方向及深度，設(shè)計出最佳穿刺通道和備用通道，本組患者1通道64例，2通道2例，3通道1例。中組后盞入路62例、下盞入路9例。18號通道54例，24號通道17例。本組67例有10例殘余結(jié)石，清石率85%。

損傷包括泌尿系統(tǒng)及鄰近臟器損傷，嚴(yán)重的損傷容易出現(xiàn)在穿刺及通道建立過程中。CT可以清晰顯示腎臟周圍鄰近臟器（胸膜、膈肌、腸道、大血管、肝臟、脾臟）、各級腎動脈、腎靜脈及腎盂腎盞。PCNL術(shù)胸膜損傷發(fā)生率為2.3%～3.1%，發(fā)現(xiàn)胸膜損傷應(yīng)停止手術(shù)，必要時行胸腔穿刺及胸腔閉式引流。結(jié)腸損傷發(fā)生率0.2%～0.8%，多發(fā)生在馬蹄腎、消瘦及腹部手術(shù)患者[5]。一旦出現(xiàn)結(jié)腸被穿過損傷，一般先行保守治療。保證腎尿液引流，逆行插輸尿管導(dǎo)管；在X光透視監(jiān)視下將腎造瘺管向后退出一點，置入結(jié)腸內(nèi)，避免腎與結(jié)腸間的瘺道形成。促使腎實質(zhì)的造瘺通道閉合，結(jié)腸損傷瘺道愈合；幾天后再用超聲波檢查有無外滲，如無外滲將腎造瘺管從結(jié)腸內(nèi)拔出一段，讓結(jié)腸穿孔閉合；2～3天后完全將腎造瘺管拔出；如果結(jié)腸穿孔后出現(xiàn)腹脹和腹膜感染的征象，則需要開放手術(shù)處理。本組術(shù)前行CTU檢查確定最佳穿刺通道避開周圍鄰近臟器、術(shù)中擴張通道全程監(jiān)視沿導(dǎo)絲同軸擴張。未發(fā)生一例腎臟周圍鄰近臟器損傷、通道丟失手術(shù)失敗。

PCNL出血是所有并發(fā)癥中最常見、最嚴(yán)重的，包括術(shù)中出血、術(shù)后出血和延遲出血，據(jù)報道輸血率大約小于1%～10%，約少于0.5%患者發(fā)生動靜樓瘺或假性動脈瘤需要血管造影栓塞治療[6]，穿刺腎后盞穹隆部可以幫助穿刺擴張時最大限度地避開腎內(nèi)血管，有效減少弓形動脈、葉間動脈及腎后段動脈的損傷，盡可能降低手術(shù)大出血風(fēng)險，出血量及出血概率明顯減少。如果術(shù)中出血多影響手術(shù)應(yīng)留置腎造瘺管結(jié)束手術(shù)擇期行二期手術(shù)，夾閉腎造瘺管后靜脈出血大多可以停止，臨床上持續(xù)的、大量的出血由于動脈損傷引起應(yīng)果斷行超選擇性腎動脈栓塞。本組Ⅰ期手術(shù)60例，Ⅱ期手術(shù)6例，Ⅲ期手術(shù)1例。全部病例有不同程度的肉眼血尿，術(shù)前平均血紅蛋白155.79g/L、術(shù)后平均血紅蛋白136.4g/L。2例患者術(shù)后出血多，經(jīng)輸血、止血、夾閉腎造瘺管等保守治療后出血停止，大大降低了出血量。

綜上所述，CTU聯(lián)合IVU可清楚顯示腎集合系統(tǒng)腎盂腎盞關(guān)系、清楚辨認(rèn)前后盞、結(jié)石的分布及結(jié)石主體與腎盞內(nèi)結(jié)石的關(guān)系，有利于區(qū)別各組腎盞精準(zhǔn)建立PCNL通道，降低出血、鄰近臟器損傷率，提高結(jié)石清除率，尤其是對于復(fù)雜性腎結(jié)石，CTU聯(lián)合IVU可以成為PCNL的影像學(xué)檢查方法，有安全性、實用性，相比以往采用單純C臂X-ray或B超定位穿刺PCNL的安全性、準(zhǔn)確性有所提高。但本研究病例數(shù)量少，有待我們繼續(xù)研究來明確研究結(jié)果。