吳 潔,趙杏珍,王 斐

(上海市嘉定區(qū)婦幼保健院，上海 201821)

母乳是嬰兒最理想的天然食品，"母嬰同室，按需哺乳" 是嬰兒喂養(yǎng)的最佳選擇[1]。然而很多因素可導(dǎo)致母嬰分離，直接影響產(chǎn)婦的生理和心理健康，特別是得不到有效的吸吮的乳房，因乳汁積聚及乳腺管阻塞導(dǎo)致乳房脹痛，持續(xù)脹痛可致母親乳頭皸裂、感染、緊張，有的產(chǎn)婦甚至出現(xiàn)產(chǎn)后憂郁，嚴(yán)重者終止母乳喂養(yǎng)[2]。早期積極預(yù)防和管理能有效減少乳房脹痛發(fā)生，提高母乳喂養(yǎng)成功率[3]。以往對(duì)乳房脹痛的護(hù)理，大多數(shù)護(hù)士往往基于經(jīng)驗(yàn)或常規(guī)[5]，缺乏有效的應(yīng)對(duì)策略，導(dǎo)致部分產(chǎn)婦因乳房脹痛而放棄母乳喂養(yǎng)。

品管圈(Quality Control Circle，QCC)是為解決工作崗位的問題而自發(fā)組成的一個(gè)團(tuán)體，團(tuán)體成員的工作性質(zhì)相同、相近或互補(bǔ)，成員一起合作，各有分工，解決工作中的關(guān)鍵問題[4]。國(guó)內(nèi)護(hù)理工作中引進(jìn)QCC主要在質(zhì)量管理、健康教育、儀器管理等方面。我院從2016年1月起將QCC用于母乳喂養(yǎng)管理中，強(qiáng)調(diào)產(chǎn)后精細(xì)化管理，取得良好效果。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 2017年至2018年在上海市嘉定區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科住院分娩的產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后1～3天，母嬰分離，居住在上海市嘉定區(qū)，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦存在哺乳禁忌證者，如患有活動(dòng)性肺結(jié)核、艾滋病或乳房有疾??；②嬰兒存在哺乳禁忌證者，如患有苯丙酮尿癥、半乳糖血癥、楓糖尿病等。研究對(duì)象按入院時(shí)間先后順序進(jìn)行分組，前期(2017年6月至12月)母嬰分離的產(chǎn)婦58人設(shè)為對(duì)照組，后期(2018年3月至8月)母嬰分離的產(chǎn)婦共65人設(shè)為試驗(yàn)組。

1.2方法

1.2.1選題與成立呵護(hù)圈 依據(jù)急迫性、效益性、重要性及圈能力進(jìn)行評(píng)分法，本主題以最高分被選中，其主題為減輕母嬰分離時(shí)產(chǎn)婦乳房腫脹，保持充分泌乳。設(shè)定圈名為"呵護(hù)圈"。由自愿參加的7名醫(yī)護(hù)人員組成，其中一名產(chǎn)科醫(yī)生、一名新生兒醫(yī)生及5名產(chǎn)科病區(qū)護(hù)士，圈長(zhǎng)由具有母乳喂養(yǎng)咨詢師資質(zhì)的主管護(hù)師擔(dān)任。

1.2.2現(xiàn)狀調(diào)查與原因分析 于2017年6月至12月調(diào)查我院母嬰分離的產(chǎn)婦58例乳房腫脹發(fā)生率，并繪制魚骨圖分析發(fā)生的原因。圈員根據(jù)調(diào)研情況，從人、乳房、環(huán)節(jié)、其他四個(gè)方面分析，總結(jié)影響乳房腫脹疼痛致泌乳不足的主要原因有：缺乏按需哺乳、缺乏刺激泌乳、不能掌握正確擠奶姿勢(shì)等。見圖1。

圖1 乳房脹痛致泌乳不足的原因分析魚骨圖

1.2.3制定并實(shí)施對(duì)策 圈員依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等項(xiàng)目制定對(duì)策，根據(jù)80/20[5]原則，將缺乏按需哺乳，缺乏刺激泌乳、不能掌握正確擠奶姿勢(shì)作為本次整改的重點(diǎn)，并組織實(shí)施。其中對(duì)策實(shí)施中的關(guān)鍵技術(shù)和創(chuàng)新之處有：①指導(dǎo)哺乳，指導(dǎo)母乳的時(shí)間和方法見表2；②發(fā)放母乳收集、存放和運(yùn)送告知書予產(chǎn)婦或家屬，并做好母乳收集的指導(dǎo)。③指導(dǎo)儲(chǔ)奶袋的使用和母乳儲(chǔ)存方法：選用正規(guī)的儲(chǔ)奶袋，母乳置于儲(chǔ)奶袋后，需先將儲(chǔ)奶袋中的空氣排出，然后用封條封住，用記號(hào)筆在外面寫上病區(qū)，床號(hào)，姓名，住院號(hào)，奶量，儲(chǔ)存時(shí)間，并指導(dǎo)產(chǎn)婦與家屬采集母乳前洗手，采集乳汁使用泵奶器且消毒，不同采集時(shí)間的母乳分別裝袋，采集完畢后及時(shí)送至護(hù)士站，由護(hù)士將母乳存放于母乳存放冰箱內(nèi)；④我院新生兒科建立母乳存放庫(kù)，護(hù)士使用送奶箱，專人固定時(shí)間將母乳送至新生兒科供新生兒進(jìn)行喂養(yǎng)。見表1。

表1 乳房脹痛對(duì)策擬定表

注：全體圈員就每個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)以5、3、1分進(jìn)行評(píng)分。

1.3效果評(píng)價(jià) 品管圈組長(zhǎng)總結(jié)匯報(bào)品管圈情況，比較品管圈前后產(chǎn)婦哺乳情況；統(tǒng)計(jì)品管圈前后乳房脹痛發(fā)生率，計(jì)算其目標(biāo)達(dá)標(biāo)率和進(jìn)步率；繪制品管圈前后雷達(dá)圖，最后由護(hù)士長(zhǎng)和2名質(zhì)控護(hù)士進(jìn)行評(píng)價(jià)。

表2 指導(dǎo)產(chǎn)婦哺乳時(shí)間和方法

2 結(jié)果

2.1有形成果 ①產(chǎn)婦哺乳情況比較：實(shí)施品管圈后試驗(yàn)組刺激泌乳率(83.9 %)、正確擠奶率(93.6 %)及心理因素(96.8 %)高于對(duì)照組(58.7 %、81.2 %、93.7 %)(P<0.05～0.01)；②乳房腫脹發(fā)生率：品管圈后乳房腫脹發(fā)生率(33.9 %)低于活動(dòng)前乳房腫脹發(fā)生率(84.4 %)(P<0.01)；③目標(biāo)達(dá)標(biāo)率：品管圈后目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=(改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù))/(目標(biāo)值-改善前數(shù)據(jù))×100 % =(33.85 %-84.40 %)/(29.60 %-84.40 %)×100 % = 92.24 %；④進(jìn)步率：品管圈后進(jìn)步率=(改善前數(shù)據(jù)-改善后數(shù)據(jù))/改善前數(shù)據(jù)×100 % =(84.40 %-33.85 %)/84.40 % ×100 % = 59.90 %。見圖2、圖3和表3。

圖2 改善前柏拉圖

圖3 改善后柏拉圖

表3 品管圈前后產(chǎn)婦哺乳比較

2.2無(wú)形成果 品管圈前后雷達(dá)圖顯示，全體圈員責(zé)任心方面、活動(dòng)參與度、個(gè)人潛能及品管手法方面顯著提升。見圖4。

圖4 品管圈前后雷達(dá)圖

3 討論

母嬰分離又被稱為母愛剝奪，通常由于高危兒、難產(chǎn)兒的健康受到威脅時(shí)，需要及時(shí)進(jìn)入新生兒監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行護(hù)理治療[6-7]。母親和嬰兒暫時(shí)分離，產(chǎn)婦乳房得不到嬰兒及時(shí)有效的吸吮，不斷排空乳汁難以維持，導(dǎo)致乳腺管疏通障礙，泌乳不足，易發(fā)生乳房脹痛，加上母嬰分離產(chǎn)婦易出現(xiàn)緊張、焦慮[8]。另外，有些產(chǎn)婦不知如何處理多余的乳汁，使新生兒不能得到母乳喂養(yǎng)，對(duì)母嬰雙方甚至家庭都受到影響[9-10]。

3.1品管圈活動(dòng)保障改進(jìn)措施持續(xù)應(yīng)用 本研究將QCC應(yīng)用到母嬰分離期間產(chǎn)婦乳房的管理，調(diào)查前期母嬰分離后乳房脹痛發(fā)生情況繪制魚骨圖，將影響乳房脹痛的因素分為人、環(huán)節(jié)、乳房、其他 4 個(gè)方面，分析其發(fā)生原因，魚骨圖為下一步護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)提供了循證依據(jù)，根據(jù)二八定律[11]，制定了本次品管圈的重點(diǎn)和詳細(xì)的對(duì)策。柏拉圖是分析質(zhì)量現(xiàn)狀，找出關(guān)鍵因素的有效途徑和方法。本研究中實(shí)施的關(guān)鍵技術(shù)和創(chuàng)新之處有指導(dǎo)產(chǎn)婦哺乳、指導(dǎo)儲(chǔ)奶袋的使用和母乳儲(chǔ)存方法、發(fā)放母乳收集、存放和運(yùn)送告知書及建立母乳庫(kù)等，通過QCC有計(jì)劃、有目的、有預(yù)見性地開展，避免了護(hù)理工作的盲目性、重復(fù)性、低效性[12]。同時(shí)柏拉圖還能客觀、動(dòng)態(tài)地反映各階段護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣，本次結(jié)果顯示，乳房腫脹發(fā)生率由活動(dòng)前的84.40 %降至33.85 %(P<0.01)，按需哺乳(累積百分比71 %)、刺激泌乳(累積百分比83.9 %)、正確擠奶姿勢(shì)(累積百分比93.6 %)高于對(duì)照組累積百分比(30.6 %、58.7 %、81.2 %)；其目標(biāo)達(dá)標(biāo)率92.24 %，進(jìn)步率59.90 %。

3.2品管圈管理方法使護(hù)士綜合素質(zhì)得到提高 QCC是實(shí)現(xiàn)成本降低，提高效益的有效途徑，更是深化質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[13]。QCC是自愿參加、主動(dòng)參與的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法，每個(gè)圈員都享有自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)。本活動(dòng)開展過程中，能夠充分發(fā)揮每位成員的特長(zhǎng)，尊重每位圈員意見，從而調(diào)動(dòng)臨床一線護(hù)士參與護(hù)理質(zhì)量改善的責(zé)任感和信心，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，充實(shí)護(hù)士專業(yè)價(jià)值[14]。本次活動(dòng)的雷達(dá)圖顯示，圈員責(zé)任心、活動(dòng)參與度、個(gè)人潛能及品管應(yīng)用方面顯著提升，充分顯示了QCC科學(xué)方法的無(wú)形價(jià)值。

QCC調(diào)動(dòng)了護(hù)士參與護(hù)理質(zhì)量管理的積極性和創(chuàng)造性，但本次活動(dòng)存在記錄不及時(shí)甚至有遺漏以及每次圈會(huì)的時(shí)間過長(zhǎng)等不足，下一步將進(jìn)一步完善QCC活動(dòng)流程，切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)對(duì)策，以高效完成重點(diǎn)護(hù)理工作。