肖錟 林超祿 鐘德文

【摘要】 目的：對(duì)比分析腎結(jié)石患者治療中運(yùn)用輸尿管軟鏡及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的臨床效果及其系統(tǒng)評(píng)價(jià)。方法：選取筆者所在醫(yī)院2016年3月-2019年1月收治的110例腎結(jié)石患者，按照不同治療方法將其分為輸尿管軟鏡組與經(jīng)皮腎鏡組，各55例。分別選擇經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，比較兩組臨床效果。結(jié)果：輸尿管軟鏡組術(shù)中出血量明顯少于經(jīng)皮腎鏡組，但手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于經(jīng)皮腎鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在對(duì)直徑≤2.0 cm的腎結(jié)石患者進(jìn)行治療時(shí)，兩組清石率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;在對(duì)直徑>2.0 cm的腎結(jié)石患者進(jìn)行治療時(shí)，經(jīng)皮腎鏡組清石率明顯高于輸尿管軟鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。輸尿管軟鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于經(jīng)皮腎鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在對(duì)直徑≤2.0 cm腎結(jié)石患者進(jìn)行治療時(shí)，可以將經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)作為首選治療方案;在治療直徑>2.0 cm腎結(jié)石患者時(shí)，則可以選擇經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療。

【關(guān)鍵詞】 腎結(jié)石 輸尿管軟鏡 經(jīng)皮腎鏡 碎石術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.28.054 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）28-0-03

Clinical Comparison and Systematic Evaluation of Flexible Ureteroscopy and Percutaneous Nephrolithotomy in the Treatment of Patients with Renal Calculi/XIAO Tan， LIN Chaolu， ZHONG Dewen. //Chinese and Foreign Medical Research， 2019， 17（28）： -131

[Abstract] Objective： To compare and analyze the clinical effect of flexible ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy in the treatment of of patients with renal calculi and its systematic evaluation. Method： A total of 110 cases of renal calculi admitted in our hospital from March 2016 to January 2019 were selected and divided into the flexible ureteroscopy group and the percutaneous nephroscopy group according to different treatment method，with 55 cases in each group. The clinical effects of the two groups were compared. Result： The amount of bleeding in the flexible ureteroscopy group was significantly less than that in the percutaneous nephroscopy group， but the operation time was significantly longer than that in the percutaneous nephroscopy group， the differences were statistically significant （P<0.05）. In the treatment of patients with renal calculi ≤2.0 cm in diameter， there was no significant difference in the stone clearance rate between the two groups （P>0.05）. The stone clearance rate of the percutaneous nephroscopy group was significantly higher than that of flexible ureteroscope group in the treatment of patients with renal calculi >2.0 cm in diameter， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the flexible ureteroscopy group was significantly lower than that in the percutaneous nephroscopy group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Transureteral flexible ureteroscopic lithotripsy is the first choice for the treatment of of patients with renal calculi ≤2.0 cm in diameter， and percutaneous nephrolithotripsy can be used for the treatment of patients with renal calculi >2.0 cm in diameter.

[Key words] Renal calculi Flexible ureteroscopy Percutaneous nephroscopy Lithotripsy

First-authors address： The First Hospital of Longyan City， Longyan 364000， China

臨床中在對(duì)腎結(jié)石患者進(jìn)行外科手術(shù)治療時(shí)，常用的手段為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)、腹腔鏡下取石術(shù)、開(kāi)放取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)等[1]。如果患者結(jié)石較大，選擇體外沖擊波碎石術(shù)進(jìn)行碎石的效果并不理想，需要反復(fù)、多次碎石;開(kāi)放手術(shù)則會(huì)對(duì)患者造成較大創(chuàng)傷，現(xiàn)階段微創(chuàng)手術(shù)開(kāi)始逐漸取代了開(kāi)放手術(shù)[2]?，F(xiàn)階段臨床中在對(duì)腎結(jié)石患者進(jìn)行治療時(shí)，常用的微創(chuàng)手術(shù)包括經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)等[3]。本研究通過(guò)對(duì)比分析腎結(jié)石患者治療中運(yùn)用輸尿管軟鏡及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的臨床效果，以期為腎結(jié)石的治療提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究所選110例腎結(jié)石患者均為筆者所在醫(yī)院2016年3月-2019年1月收治，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)靜脈腎盂造影、超聲、腹部X線片等影像學(xué)檢查證實(shí);存在手術(shù)治療的指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎移植結(jié)石患者;妊娠期或哺乳期女性;腎盂輸尿管連接部狹窄患者;伴其他嚴(yán)重并發(fā)癥;腎功能血肌酐>451 μmol/L。將接受輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療的55例患者設(shè)為輸尿管軟鏡組，其中男32例，女23例;年齡25～66歲，平均（42.3±3.6）歲;腎下盞結(jié)石13例，腎中上盞結(jié)石30例，鹿角形腎結(jié)石3例，多發(fā)性腎結(jié)石5例，腎盂結(jié)石4例;32例結(jié)石直徑≤2.0 cm，23例結(jié)石直徑>2.0 cm。將接受經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的55例患者設(shè)為經(jīng)皮腎鏡組，其中男30例，女25例;年齡28～68歲，平均（41.7±3.3）歲;腎下盞結(jié)石11例，腎中上盞結(jié)石31例，鹿角形腎結(jié)石4例，多發(fā)性腎結(jié)石6例，腎盂結(jié)石3例;28例結(jié)石直徑≤2.0 cm，27例結(jié)石直徑>2.0 cm。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本次研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理協(xié)會(huì)研究批準(zhǔn)同意?；颊吆炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 方法

經(jīng)皮腎鏡組：選擇全麻或者腰硬聯(lián)合麻醉，協(xié)助患者取截石位，置入輸尿管鏡，逆行插入輸尿管導(dǎo)管，且應(yīng)保留到腎盂，將水注入導(dǎo)管內(nèi)形成人工腎積水，方便腎穿刺造瘺，防止碎石塊下落進(jìn)入輸尿管，將輸尿管鏡退出，留置導(dǎo)尿管。協(xié)助患者取俯臥位，適當(dāng)墊高腰部，腰背部應(yīng)保持低拱形，粘貼好漏斗積液袋。通過(guò)B超檢查確定穿刺部位，在目標(biāo)腎盞中刺入穿刺針，將針芯拔除后，如滲出尿液則表示穿刺成功，然后置入導(dǎo)絲，進(jìn)行有效固定。順著導(dǎo)絲置入筋膜擴(kuò)張器，逐漸擴(kuò)張到F16，留置Peel-away鞘，構(gòu)建經(jīng)皮腎通道。通過(guò)導(dǎo)絲在腎盂內(nèi)置入輸尿管硬鏡，連接好鈥激光碎石機(jī)裝置，功率設(shè)置應(yīng)合理，進(jìn)行碎石處理，并通過(guò)負(fù)壓吸出石塊，或者通過(guò)灌注水流沖出碎石塊，如果碎石塊較大則可選擇取石鉗將其取出。術(shù)后留置腎造瘺管和雙J管。

輸尿管軟鏡組：選擇全麻或者腰硬聯(lián)合麻醉，協(xié)助患者取截石位，對(duì)膀胱和尿道進(jìn)行常規(guī)檢查，順著輸尿管嵴對(duì)輸尿管開(kāi)口進(jìn)行查找，同時(shí)對(duì)輸尿管進(jìn)行有效擴(kuò)張，探查到輸尿管上端擴(kuò)腎盂處。通過(guò)輸尿管鏡留置導(dǎo)絲，然后將輸尿管硬鏡退出，順著導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡鏡鞘，并將導(dǎo)絲退出，順著輸尿管軟鏡鏡鞘置入輸尿管軟鏡。對(duì)腎盞、腎盂進(jìn)行認(rèn)真觀察，對(duì)結(jié)石進(jìn)行查找，并對(duì)結(jié)石數(shù)量、大小及位置進(jìn)行明確。連接好鈥激光碎石機(jī)裝置，功率設(shè)置應(yīng)合理，并通過(guò)軟鏡工作通道置入鈥激光光纖。對(duì)光纖和鏡頭角度進(jìn)行調(diào)整，進(jìn)行碎石處理，碎石直徑應(yīng)保證<2.0 mm，沖洗液應(yīng)保持暢通，灌注壓不能過(guò)大，保證視野清晰。完成碎石操作后，應(yīng)對(duì)腎盞和腎盂進(jìn)行再次檢查，檢查是否存在殘留結(jié)石，最后常規(guī)留置雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組手術(shù)指標(biāo)。如術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間;（2）比較兩組清石率，術(shù)后4周進(jìn)行腎臟CT或者KUB復(fù)查，殘留結(jié)石直徑<3.0 mm或者不存在顯著結(jié)石，同時(shí)無(wú)不適癥狀則表示清石成功;（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如尿外滲、輸尿管水腫、高熱、血尿及感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

輸尿管軟鏡組術(shù)中出血量明顯少于經(jīng)皮腎鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于經(jīng)皮腎鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組清石率比較

在對(duì)直徑≤2.0 cm的腎結(jié)石患者進(jìn)行治療時(shí)，兩組清石率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;在對(duì)直徑>2.0 cm的腎結(jié)石患者進(jìn)行治療時(shí)，經(jīng)皮腎鏡組清石率明顯高于輸尿管軟鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

輸尿管軟鏡組并發(fā)癥發(fā)生率為10.91%，明顯低于經(jīng)皮腎鏡組的29.09%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

選擇輸尿管軟鏡碎石術(shù)對(duì)腎結(jié)石患者進(jìn)行治療，是利用自然腔道，所以對(duì)患者的創(chuàng)傷比較輕微，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，其臨床療效已得到了廣大醫(yī)務(wù)人員和患者的認(rèn)可[4];但是如果結(jié)石直徑較大，或者結(jié)石處于腎下盞，軟鏡不容易進(jìn)入，則會(huì)增加操作難度[5]。而選擇經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對(duì)腎結(jié)石患者進(jìn)行治療，不僅具有較高的清石率，而且操作簡(jiǎn)單方便，手術(shù)時(shí)間短，在對(duì)輸尿管軟鏡難以操作、直徑較大的結(jié)石進(jìn)行治療時(shí)，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)現(xiàn)階段已成為了最主要的一種治療方法[6]。但是在采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對(duì)腎結(jié)石患者進(jìn)行治療時(shí)，需要腎穿刺，可能導(dǎo)致大出血或者感染，術(shù)后并發(fā)癥多，進(jìn)而對(duì)預(yù)后康復(fù)造成嚴(yán)重影響[7]。如果腎結(jié)石患者結(jié)石直徑<2.0 cm，選擇輸尿管軟鏡碎石術(shù)進(jìn)行治療的碎石效果比較理想，而且具有并發(fā)癥少、出血少、創(chuàng)傷輕微、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等特點(diǎn)[8-9]。本研究結(jié)果顯示，與經(jīng)皮腎鏡組相比，輸尿管軟鏡組術(shù)中出血量明顯更少（P<0.05），但手術(shù)時(shí)間卻明顯更長(zhǎng)（P<0.05）。在對(duì)直徑≤2.0 cm的腎結(jié)石患者進(jìn)行治療時(shí)，兩組清石率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;在對(duì)直徑>2.0 cm的腎結(jié)石患者進(jìn)行治療時(shí)，經(jīng)皮腎鏡組清石率明顯高于輸尿管軟鏡組（P<0.05）。與經(jīng)皮腎鏡組相比，輸尿管軟鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低（P<0.05）。結(jié)果表明，在對(duì)直徑≤2.0 cm的腎結(jié)石患者進(jìn)行治療時(shí)，輸尿管軟鏡碎石術(shù)的效果更加理想。然而如果腎結(jié)石的體積較大，選擇輸尿管軟鏡碎石的速度則較慢，進(jìn)而增加手術(shù)時(shí)間及術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)[10]。結(jié)石直徑越小，選擇輸尿管軟鏡碎石的速度也就越快，清石效果也更加理想。所以臨床中在對(duì)腎結(jié)石患者進(jìn)行治療時(shí)，如果結(jié)石直徑≤2.0 cm，則可以將輸尿管軟鏡碎石術(shù)作為首選治療方案，如果結(jié)石直徑>2.0 cm，選擇經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的效果則更加理想[11-12]。

雖然經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的清石效果更加理想，然而鄰近器官損傷、感染及出血等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也較高，所以對(duì)于術(shù)者來(lái)講，應(yīng)具備良好的手術(shù)技巧和穿刺技巧，且應(yīng)了解腎區(qū)解剖結(jié)構(gòu)。在治療腎盂部位和腎中下盞結(jié)石時(shí)，應(yīng)盡量經(jīng)腎后組中盞開(kāi)展穿刺操作，進(jìn)而提高穿刺成功率。如果腎結(jié)石患者伴腎解剖結(jié)構(gòu)異常、腎功能不全、孤立腎，經(jīng)皮穿刺存在較高的難度和較大的風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)盡可能選擇輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療。

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（收稿日期：2019-05-08） （本文編輯：桑茹南）