謝禮福

廣東省普寧市人民醫(yī)院胃腸外科，廣東普寧 515300

直腸癌在全世界男性發(fā)病排第3位，女性排第2位，死亡率居惡性腫瘤的第4位。世界及直腸癌發(fā)病死亡比例隨時(shí)間而增加。在發(fā)達(dá)國(guó)家90%以上的患者年齡超過(guò)65歲，在發(fā)展中國(guó)家，患者發(fā)病年齡更低。直腸癌根治術(shù)是根治直腸癌的主要方法，目前已經(jīng)是比較成熟的手術(shù)方式，在很多方面達(dá)成共識(shí)，例如術(shù)中行全直腸系膜切除，清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)，保留盆腔自主神經(jīng)[1-2]。但腸系膜下動(dòng)脈的處理還存在爭(zhēng)議，目前臨床上有高位結(jié)扎與地位結(jié)扎的處理，各有優(yōu)缺點(diǎn)。本文探討腸系膜下動(dòng)脈高位與低位結(jié)扎對(duì)直腸癌根治術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2018年10月本院收治的60例直腸癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：初次診斷，首次接受手術(shù)，腸鏡、病理學(xué)結(jié)果確診為直腸癌，接受根治術(shù)治療，＞T3患者新輔助放化療后進(jìn)行手術(shù)，對(duì)治療知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腸梗阻；（2）急診手術(shù)；（3）合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者；（4）合并其他惡性疾??；（5）合并重大疾?。唬?）病例資料不完整者。60例患者隨機(jī)分為低位結(jié)扎組（A組）及高位結(jié)扎組（B組），每組各30例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

兩組患者均實(shí)施D3廓清術(shù)，清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)，術(shù)中根據(jù)情況，比啊喲是清掃側(cè)方淋巴結(jié)，行TME手術(shù)，在職場(chǎng)腫瘤下≥5cm處，剝離、切除直腸兩側(cè)、直腸背側(cè)血管、周圍脂肪以及淋巴結(jié)。A組腸系膜下動(dòng)脈低位結(jié)扎，清掃動(dòng)脈根部及周圍淋巴結(jié)，骨骼化動(dòng)脈及靜脈。B組行高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈，近側(cè)端腸管切除范圍距離腫瘤≥10cm。

1.3 評(píng)價(jià)方法[3]

術(shù)中腸系膜下動(dòng)脈結(jié)扎后采用超聲檢測(cè)邊緣動(dòng)脈收縮期最大流速、舒張末期血流速度。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中情況，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中血管損傷情況。記錄術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)。記錄術(shù)后近期尿潴留、肺栓塞、肺部感染、切口感染、泌尿系感染、腸梗阻、下肢靜脈血栓形成、吻合口出血、吻合口瘺、尿失禁的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以 [n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，校正卡方或Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組邊緣動(dòng)脈血流情況

A組邊緣動(dòng)脈血流收縮期最大流速以及舒張末期血流速度均顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組邊緣動(dòng)脈血流情況（cm/s）

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及血管損傷情況比較

兩組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及血管損傷發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及血管損傷情況比較

2.3 兩組術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間

A組術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后肛門排氣時(shí)間均顯著早于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組均無(wú)吻合口出血、肺栓塞、下肢靜脈血栓形成的病例，吻合口瘺、肺部感染、切口感染、泌尿系感染、腸梗阻的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A在尿潴留與尿失禁發(fā)生率顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

直腸血液供應(yīng)主要來(lái)源于腸系膜下動(dòng)脈[4]。腸系膜下動(dòng)脈高位結(jié)扎是距腹主動(dòng)脈1～1.5cm處切斷、結(jié)扎，切除左結(jié)腸動(dòng)脈；低位結(jié)扎是在腸系膜下動(dòng)脈發(fā)憷左結(jié)腸動(dòng)脈后的遠(yuǎn)端切斷、結(jié)扎[5]。兩種處理方法對(duì)患者生存率的影響主要是腸系膜下動(dòng)脈根部的淋巴結(jié)清除是否徹底。吻合口瘺值是障礙手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，影響吻合口瘺發(fā)生的原因較多，其中包括吻合口張力、血供等。吻合口的血供主要來(lái)自邊緣動(dòng)脈，理論上，高危結(jié)扎會(huì)降低遠(yuǎn)端結(jié)腸血供，但是目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證明。在本次研究中，兩種結(jié)扎方法的吻合口瘺發(fā)生率沒(méi)有顯著差異[6-7]。另外，高位結(jié)扎可獲得較多的游離腸段，相對(duì)與地位結(jié)扎來(lái)說(shuō)，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，并且保證吻合口無(wú)張力，這也是不增加吻合口瘺的原因之一。在本次研究中，A組患者腸系膜下動(dòng)脈結(jié)扎后邊緣動(dòng)脈血流灌注情況要優(yōu)于B組。有研究顯示，高位結(jié)扎后，降結(jié)腸血供不足，結(jié)腸帶消失，患者排便功能受到損害，甚至發(fā)生低位前切除綜合征[8-9]。而低位結(jié)扎，保留了左結(jié)腸動(dòng)脈，保證邊緣動(dòng)脈的血流灌注，術(shù)后患者恢復(fù)更快，排氣更早，縮短住院時(shí)間[10-11]。在本次研究中，A組患者術(shù)后排氣時(shí)間更早，術(shù)后住院時(shí)間更短。低切位綜合征是直腸癌術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。在黃俊[12]的研究中，腸系膜下動(dòng)脈低位結(jié)扎患者低切位綜合征的的發(fā)生率顯著低于高位結(jié)扎患者。在本次研究中，A組患者尿儲(chǔ)留、尿失禁的發(fā)生率顯著高于B組，這也與既往的研究相似。本次研究中高危結(jié)扎組尿失禁、尿潴留的發(fā)生率更低，可能與高危結(jié)扎有效保護(hù)了自主神經(jīng)叢有關(guān)[13-15]。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

綜上所述，直腸癌根治術(shù)中腸系膜下動(dòng)脈的處理方法高位結(jié)扎可能會(huì)降低邊緣動(dòng)脈血流灌注，但是因保護(hù)了自主神經(jīng)叢，從而具有較低的尿儲(chǔ)留、尿失禁發(fā)生率，而低位結(jié)扎患者保證了邊緣動(dòng)脈血流灌注，術(shù)后恢復(fù)更快，排氣更早，縮短了住院時(shí)間。