肖啟賢 李志丹 李 濤 王亞海

廣東省湛江中心人民醫(yī)院骨科，廣東湛江 524033

股骨轉(zhuǎn)子間骨折（IFF）是一種高發(fā)于高齡人群的骨科損傷，隨著我國社會老齡化的加劇，以及交通事故的頻發(fā)，IFF發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢[1]。老年IFF患者可能并發(fā)多種內(nèi)科疾病，保守治療長期臥床會增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，效果較差，若不能及時給予有效治療，患者生活狀態(tài)很難恢復(fù)到傷前水平。目前治療IFF的主流手術(shù)方法有髓內(nèi)固定、髓外固定、人工髖關(guān)節(jié)置換等，但手術(shù)方法的選擇目前仍存在爭議[2]。對此，本研究對股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)（PFNA）與人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年IFF的術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況進(jìn)行對比，現(xiàn)將其報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 選取2016年6月～2018年1月期間我院收治的84例老年IFF患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為PFNA組和置換術(shù)組各42例，分別行PFNA手術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。兩組患者入院時臨床資料包括性別、年齡、骨折Evans分型[3]差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡60歲及以上者；（2）CT或X線檢查確診為IFF者[4]；（3）骨折發(fā)生距接受手術(shù)2周以內(nèi)者；（4）自愿簽署知情同意書者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并骨髓炎、骨腫瘤者；（2）患有嚴(yán)重全身性疾病者；（3）退出治療、隨訪失聯(lián)、中途死亡者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 PFNA組 椎管內(nèi)麻醉，取仰臥位，患側(cè)伸直墊高，健側(cè)屈髖屈膝外展并固定于支架，C臂型X線透視機(jī)放置在兩下肢之間，消毒鋪巾前行手法牽引復(fù)位；于大轉(zhuǎn)子前1/3處進(jìn)針，開口器開口，將導(dǎo)針沿股骨干方向?qū)?；透視顯示導(dǎo)針位置無誤后，沿著導(dǎo)針的方向近端擴(kuò)髓，向骨髓腔內(nèi)打入尺寸匹配的髓內(nèi)釘，在透視下將髓內(nèi)釘調(diào)整至合適的深度與位置；使用空心鉆沿著導(dǎo)針的方向拓寬通道，將長度合適的螺旋刀片打入股骨頸處，透視確認(rèn)內(nèi)固定及骨折位置良好后鎖定螺旋刀片；根據(jù)患者骨骼情況于股骨遠(yuǎn)端或近端安裝鎖定螺釘，擰緊尾端，擰上主釘近端尾帽，清洗創(chuàng)口并縫合。

1.2.2 置換術(shù)組 椎管內(nèi)麻醉，健側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路；顯露出股骨頸和骨折部位，于基底部上1.5cm處截斷股骨頸，取出股骨頭；髓腔擴(kuò)髓，沿著前傾15°，外展45°方向使用髖臼銼植入假體；對于轉(zhuǎn)子間骨折碎塊有明顯移位的患者，予以鋼絲復(fù)位固定；透視機(jī)確認(rèn)假體位置，放引流管，縫合。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 疼痛程度[5]于術(shù)前、術(shù)后3個月對患者采用視覺模擬評分法（VAS）評價兩組患者的疼痛程度。使用長10cm的游標(biāo)卡尺，標(biāo)有10個刻度，兩段分別表示0分、10分，0分表示無痛，10分表示最劇烈的疼痛，病人自己在刻度上標(biāo)出代表自己疼痛的位置。

1.3.2 髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[6]分別于術(shù)前、術(shù)后6個月采用Harris評分量表對患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分。評分項目包含關(guān)節(jié)活動度、功能、疼痛、畸形四個方面，分值范圍為0～100，分值越高表明髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)情況（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間）、術(shù)后3個月疼痛緩解情況[視覺模擬評分（VAS）]以及術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)功能（Harris評分量表）恢復(fù)情況。

表1 兩組臨床資料比較

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS17.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

置換術(shù)組手術(shù)時間、術(shù)中出血量大于PFNA組（P均＜0.05），術(shù)后臥床時間小于PFNA組（P＜ 0.05），見表 2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后臥床時間（d）置換術(shù)組 81.23±19.84 296.83±128.56 15.32±5.15 PFNA組 61.59±10.35 231.02±45.76 51.37±16.89 t 5.688 3.125 13.231 P 0.000 0.003 0.000

2.2 疼痛程度比較

術(shù)后3個月，兩組患者VAS評分均明顯低于術(shù)前，且置換術(shù)組明顯低于PFNA組（P＜0.05），見表3。

2.3 髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

術(shù)后6個月兩組患者Harris評分均高于術(shù)前，且置換術(shù)組高于PFNA組（P＜0.05），見表4。

3 討論

由于轉(zhuǎn)子部位血液循環(huán)較為豐富，骨折后很少出現(xiàn)不愈合的情況，但由于老年人長時間臥床可能導(dǎo)致機(jī)體功能出現(xiàn)不可逆降低，因此生活質(zhì)量難以恢復(fù)至正常水平[7]。對此，盡快為老年IFF患者重建連接、支撐功能，使其盡早恢復(fù)至傷前狀態(tài)，是醫(yī)生和患者的共同追求。

表3 手術(shù)前后兩組患者VAS評分變化（±s）

表3 手術(shù)前后兩組患者VAS評分變化（±s）

組別 時間 VAS評分（分）置換術(shù)組 術(shù)前 9.12±0.52術(shù)后3個月 1.91±0.37 t 73.215 P 0.000 PFNA組 術(shù)前 9.09±0.48術(shù)后3個月 2.65±0.21 t 79.660 P 0.000 t術(shù)后3個月組間 11.272 P術(shù)后3個月組間 0.030

表4 手術(shù)前后兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較（±s）

表4 手術(shù)前后兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較（±s）

組別 時間 Harris評分（分）置換術(shù)組 術(shù)前 63.57±3.98術(shù)后6個月 89.38±4.12 t 29.200 P 0.000 PFNA組 術(shù)前 62.79±4.21術(shù)后6個月 85.31±4.23 t 27.647 P 0.000 t術(shù)后6個月組間 4.467 P術(shù)后6個月組間 0.030

由于IFF常出現(xiàn)出血多、肌肉起止點不穩(wěn)定，畸形連接愈合等情況[8]，因此髖關(guān)節(jié)功能重建手術(shù)難度較高，且關(guān)于手術(shù)方法的選擇爭議較多。一部分學(xué)者主張做髓內(nèi)釘固定[9]，其中PFNA是針對老年骨質(zhì)疏松患者的新型髓內(nèi)固定，股骨頸打入的螺旋刀片具有抗旋轉(zhuǎn)與加壓的作用，可押緊骨松質(zhì)形成釘?shù)?，減少骨量丟失，其面積寬大的尖端與周圍骨質(zhì)之間形成堅固的錨合力，提高周圍骨質(zhì)的密度，固定股骨頭頸[10]。但PFNA術(shù)中需要反復(fù)透視，對無防護(hù)的患者和手術(shù)醫(yī)生會造成潛在傷害[11]，且老年人愈合能力較差，?；加泄琴|(zhì)疏松，臥床久、活動少，內(nèi)固定髖部重建不可避免地存在容積性骨損傷[12]。另有一部分學(xué)者主張性關(guān)節(jié)置換[13]，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可迅速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，目前應(yīng)用已很成熟，對于存在骨質(zhì)疏松的IFF患者，關(guān)節(jié)置換可減少因內(nèi)固定不牢固導(dǎo)致的移位或松動。

本研究結(jié)果顯示，置換術(shù)組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量均大于PFNA組，這可能是由于關(guān)節(jié)置換需要重建大小轉(zhuǎn)子，術(shù)中剝離較多，因此手術(shù)創(chuàng)傷大、耗時長、出血多[14]。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，置換術(shù)組患者術(shù)后臥床時間明顯短于PFNA組，究其原因可能與關(guān)節(jié)置換后的護(hù)理較為方便，患者可更快恢復(fù)并下床運動，避免長時間臥床導(dǎo)致骨創(chuàng)恢復(fù)遲緩，降低血栓、感染、消化系統(tǒng)疾病等臥床并發(fā)癥的發(fā)生率有關(guān)。同時，兩組患者術(shù)后3個月VAS評分均低于術(shù)前，但置換術(shù)組患者變化幅度更大；術(shù)后6個月兩組患者Harris評分均高于術(shù)前，且置換術(shù)組高于PFNA組，與王寶鵬等[15]的報道一致，提示兩種術(shù)式均可緩解患者疼痛、在一定程度上恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，但關(guān)節(jié)置換術(shù)比PFNA效果更佳，分析其原因，可能是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期可下床進(jìn)行活動和康復(fù)訓(xùn)練，臥床時間縮短，有利于功能恢復(fù)。

綜上所述，兩種術(shù)式均可在一定程度上恢復(fù)老年IFF患者的髖關(guān)節(jié)活動度等功能，減輕疼痛，但人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)較PFNA效果更好，但PFNA具有創(chuàng)傷更小、安全性更高、手術(shù)操作更簡單的優(yōu)勢，因此選擇手術(shù)方案仍需根據(jù)患者身體狀況等因素綜合考慮。