鄭 芳，肖 鋼，周國強，王 敏

(長沙市第一醫(yī)院艾滋病科，湖南 長沙 410011)

馬爾尼菲籃狀菌病 (Talaromycesmarneffeiinfection)為我國南方及東南亞國家獲得性免疫缺陷綜合癥(AIDS，即艾滋病)患者中最常見的機會性感染之一。隨著湖南地區(qū)艾滋病患者數(shù)量的逐漸上升，馬爾尼菲籃狀菌的感染率也在上升。研究[1]表明，馬爾尼菲籃狀菌病病死率為20．7%～29．4%。筆者在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，播散型馬爾尼菲籃狀菌病患者常存在血紅蛋白(Hb)下降，血小板減少，血清腺苷脫氨酶(ADA)和乳酸脫氫酶(LDH)升高，以及肝功能受損等情況。而筆者所在科室前期的臨床研究顯示，合并馬爾尼菲籃狀菌病的艾滋病患者血清 ADA 水平明顯增高，以23．50 U/L 為診斷界值，有較高的靈敏度和特異度。ADA檢測可作為艾滋病患者合并馬爾尼菲籃狀菌病的輔助診斷方法之一[2]。本研究旨在評價多個指標(biāo)對艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌病預(yù)后的價值，尋找可以評估其預(yù)后的生化檢查標(biāo)志物。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年1月—2017年12月長沙市第一醫(yī)院收治的艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌病患者。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合艾滋病診療指南[3]中的艾滋病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且血或者骨髓培養(yǎng)結(jié)果為馬爾尼菲籃狀菌的患者，根據(jù)患者預(yù)后分為死亡組和存活組。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未完成治療(血培養(yǎng)復(fù)查正常)即出院的患者；(2)合并結(jié)核病、病毒性肝炎感染、心臟病、淋巴瘤等疾病的患者。

1.3 實驗室檢查 所有患者入院后第二天空腹靜脈采血行白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、血小板計數(shù)(PLT)、Hb、ADA、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、LDH、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、CD4+T細(xì)胞計數(shù)等檢測。入院后3 d內(nèi)留取骨髓、血標(biāo)本行真菌及細(xì)菌培養(yǎng)。WBC、PLT、Hb檢測儀器及試劑為深圳邁瑞 BC-6800 全自動血細(xì)胞分析儀及專用試劑，ADA、CK-MB、LDH、AST、TBIL檢測儀器及試劑為深圳邁瑞 BS-400全自動生化分析儀及浙江寧波美康生物科技股份有限公司生化試劑，CD4+T 細(xì)胞計數(shù)(T 細(xì)胞亞群)檢測儀器及試劑為美國 BD公司流式細(xì)胞分析儀及專用試劑，骨髓或血培養(yǎng)檢測儀器及試劑為法國生物梅里埃公司BACT/ALERT 3D 240全自動微生物檢測系統(tǒng)及專用培養(yǎng)瓶。

1.4 抗真菌藥物及治療方案 抗真菌藥物：伊曲康唑膠囊(0．1 g/粒，西安楊森制藥有限公司)0．2 g/次，2次/天；兩性霉素 B(25 mg/支，華北制藥)注射液5 mg起，每日加5～10 mg至0．7 mg/kg·d?？拐婢桨?(住院2周內(nèi))：先用伊曲康唑，診斷馬爾尼菲籃狀菌病后改兩性霉素 B用至治療量14 d，之后再繼續(xù)伊曲康唑鞏固治療。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 各實驗室指標(biāo)具體分層見表1。應(yīng)用SPSS 23．0軟件包進行分析，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗。有統(tǒng)計學(xué)意義的變量與艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌病的死亡關(guān)系應(yīng)用多因素logistic回歸 (進入法)分析，以找到有主要作用的影響指標(biāo)，以P≤0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 實驗室檢查結(jié)果賦值表

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2016年1月—2017年12月長沙市第一醫(yī)院共收治186例艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌病的患者，其中22例患者未完成治療即出院，15例患者合并結(jié)核感染，4例患者合并耶氏肺孢子菌肺炎，3例患者合并慢性乙型肝炎，1例合并擴張型心肌病，1例合并彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者140例。140例患者中，男性115例(82．1%)，女性25例(17．9%)；年齡17～70歲，中位數(shù)為38歲。死亡組32例，均為住院期間死亡，住院日數(shù)為1～13 d；存活組108例，住院日數(shù)為30～50 d，均治療好轉(zhuǎn)出院。

2.2 死亡組與存活組患者實驗室檢查結(jié)果的比較 對所有數(shù)據(jù)采取單因素統(tǒng)計分析卡方檢驗，WBC、PLT、ADA、CK-MB、LDH、AST、TBIL 死亡組與存活組患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0．01)，而 Hb、CD4+T細(xì)胞數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0．05)，見表2。

表2 死亡組與存活組患者實驗室檢查結(jié)果的比較

Table2Comparison of laboratory examination results between patients in death group and survival group

*采用Fisher確切概率法計算

2.3 死亡患者評價指標(biāo)多因素logistic回歸分析 以艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌病患者結(jié)局事件為因變量，WBC、PLT、ADA、CK-MB、LDH、AST、TBIL為協(xié)變量，進行多因素logistic 回歸分析，篩選出 ADA 及 LDH 升高為艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌病死亡患者預(yù)后不良的評價指標(biāo)。見表3。

表3 艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌病死亡患者評價指標(biāo)多因素logistic回歸分析

3 討論

馬爾尼菲籃狀菌是一種細(xì)胞內(nèi)病原體，機體抵御其入侵主要依靠細(xì)胞免疫，馬爾尼菲籃狀菌感染機體后被巨噬細(xì)胞識別、吞噬從而將其殺滅。艾滋病患者由于免疫力低下，巨噬細(xì)胞不能及時吞噬和殺滅入侵的馬爾尼菲籃狀菌孢子，使該菌在體內(nèi)迅速繁殖，最終導(dǎo)致巨噬細(xì)胞變性、壞死，該菌在體內(nèi)廣泛播散[4-5]。

ADA 在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高，主要由 T 淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，是 T 淋巴細(xì)胞增殖分化過程中嘌呤代謝產(chǎn)生的一種與機體細(xì)胞免疫活性有重要關(guān)系的核酶[6]。ADA 包含 ADA1和 ADA2兩種同工酶，當(dāng)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)激活后，ADA2活性則明顯增加。Zavialov等[7-8]通過一系列研究發(fā)現(xiàn)，ADA2由單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生，是單核細(xì)胞分化為巨噬細(xì)胞或樹突細(xì)胞過程中由抗原提呈細(xì)胞(antigen-presenting cell，APC)分泌的，并且是 APC 分泌的唯一的 ADA 產(chǎn)物。分泌水平由細(xì)胞激酶-生長因子調(diào)節(jié)，可能通過細(xì)胞表面 ADA 受體 (adenosine deaminase receptor，ADR)和蛋白聚糖類結(jié)合到細(xì)胞表面，與細(xì)胞表面分子相互作用，參與細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)；同時研究揭示了ADA2的生長因子樣活性，提出ADA2在 T 細(xì)胞依賴性單核細(xì)胞分化中起到特異性作用，能促進 CD4+T 細(xì)胞依賴性單核細(xì)胞分化為巨噬細(xì)胞并出現(xiàn)巨噬細(xì)胞增殖。在細(xì)胞免疫中，ADA 在淋巴細(xì)胞的分化及單核細(xì)胞轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞中活性會有很大程度的提高[9]。本研究中140例艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌病的患者，血清ADA 水平均升高，尤其死亡組血清 ADA 水平異常升高(114．94±29．92 U/L)，高于存活組ADA水平(52．16±22．22 U/L)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0．05)。多因素logistic回歸結(jié)果分析顯示 ADA 數(shù)值越高，則患者死亡風(fēng)險越大(OR為 0．056，P=0．000)，因此，ADA 是評價艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌病預(yù)后的重要指標(biāo)之一。ADA 水平明顯升高可能提示體內(nèi)存在細(xì)胞免疫活性異常激活，導(dǎo)致機體發(fā)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，進一步發(fā)展使患者出現(xiàn)多臟器功能損傷，血清 ADA 水平升高是艾滋病合并播散型馬爾尼菲籃狀菌病患者預(yù)后不良的評價指標(biāo)。

LDH 是一種糖酵解過程中的關(guān)鍵酶，主要作用在糖酵解的最后一步，催化丙酮酸生成乳酸。LDH廣泛存在于肝、心、骨骼肌、肺、脾、腦、腎、紅細(xì)胞等組織細(xì)胞的胞漿和線粒體中，引起各器官組織損傷的許多疾病均可導(dǎo)致血清LDH水平及活性的升高，因此，LDH 在膿毒癥、感染、急性心肌梗死、肝硬化、惡性腫瘤等許多疾病中都可以作為患者預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)[10-12]。可能機制為組織細(xì)胞低氧狀態(tài)下，細(xì)胞所需的主要能量是由糖酵解而非有氧磷酸化提供，被稱為瓦博格效應(yīng)，通常發(fā)生在腫瘤細(xì)胞[13]，瓦博格效應(yīng)同樣也發(fā)生在膿毒癥階段[14]，膿毒癥或者感染患者免疫細(xì)胞尤其是巨噬細(xì)胞刺激葡萄糖代謝重編程(glucose metabolic reprogramming)，在低氧環(huán)境中為效應(yīng)器功能提供充足的 ATP[15-16]，巨噬細(xì)胞釋放大量炎性介質(zhì)所需要的ATP由糖酵解提供[17]。在脂多糖的激活下，巨噬細(xì)胞的三羧酸循環(huán)被抑制，而三羧酸循環(huán)的中間代謝產(chǎn)物檸檬酸及琥珀酸累積，檸檬酸及琥珀酸可以增加低氧誘導(dǎo)因子1α的表達(dá)，后者可以升高關(guān)鍵酶如 M2丙酮酸激酶、己糖激酶、磷酸果糖激酶的表達(dá)及活性，糖酵解的速率增加，最終炎癥介質(zhì)白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-6釋放到循環(huán)中的數(shù)量增加[18-19]。除了提供免疫細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)需要的能量，糖酵解還導(dǎo)致大量乳酸的堆積，因此增加膿毒癥治療的難度。乳酸水平>4 mmol/L 與膿毒癥的病死率相關(guān)[20]。Lu等[21]一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，LDH與炎癥因子、乳酸堆積呈正相關(guān)。血清LDH高水平與膿毒癥患者28天高病死率相關(guān)，播散型馬爾尼菲籃狀菌病是真菌感染所導(dǎo)致的膿毒癥之一，馬爾尼菲籃狀菌常通過淋巴和血液循環(huán)播散、累及多個臟器。本研究中兩組患者血清LDH均明顯升高，死亡組患者與存活組患者比較，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)，表明播散型馬爾尼菲籃狀菌病患者血清LDH水平越高，患者病情則越嚴(yán)重。logistic回歸分析顯示，血清LDH數(shù)值越高，患者死亡風(fēng)險越大(OR為0．135，P=0．006)，所以血清LDH是艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌病預(yù)后的重要指標(biāo)之一。血清LDH水平明顯升高提示受累組織葡萄糖代謝重編程，糖酵解速率增快，炎癥介質(zhì)釋放增加，乳酸水平增加，代表體內(nèi)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，從而加速艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌病的進展，導(dǎo)致患者病死率升高。

總之，血清ADA和LDH水平是艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌病預(yù)后的重要指標(biāo)，二者升高提示預(yù)后不良。在臨床工作中如果發(fā)現(xiàn)該類患者出現(xiàn)ADA及LDH明顯升高，應(yīng)盡早采取干預(yù)措施，積極采取抗真菌感染治療及保護各臟器功能，可改善部分重癥患者預(yù)后，降低病死率。

本文首次將ADA及LDH作為艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌病預(yù)后預(yù)測指標(biāo)，可以為臨床治療提供參考，加強針對病原及預(yù)防感染所致器官功能障礙的治療，盡可能降低病死率。但本臨床研究為回顧性分析，且樣本量偏小，只針對部分實驗室指標(biāo)，需要進一步擴大樣本量，并設(shè)置前瞻性研究，對艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌病的發(fā)展機制進行更深入研究，以及采取干預(yù)措施，以降低該疾病的病死率。