蔡曉琳 ， 謝富強(qiáng)

(中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院 ， 北京 海淀 100193)

常規(guī)X線攝影對(duì)于頭部疾病的評(píng)估非常有限，而計(jì)算機(jī)斷層掃描(Computed Tomography，CT)可以在頭部疾病的診斷上提供更多的可能性，尤其適用于對(duì)鼻腔及中耳疾病的評(píng)估。在病變定位、病變范圍、病變性質(zhì)、與周圍組織關(guān)系及侵襲程度等方面，CT可以提供大量診斷信息。本研究基于犬頭部的CT掃描，分析總結(jié)了犬鼻部疾病的CT征象。

1 材料與方法

1.1 研究資料 對(duì)2016年1月-2018年1月期間，因鼻腔分泌物(血性、膿性等)、打噴嚏、鼻部腫脹等臨床癥狀前來中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院進(jìn)行頭部CT掃描檢查并通過細(xì)胞學(xué)、組織病理學(xué)或手術(shù)獲得最終診斷結(jié)果的病例進(jìn)行收集，獲得相關(guān)病例共29例。

1.2 主要儀器設(shè)備及藥品 (1)CT機(jī)：飛利浦醫(yī)療(蘇州)有限公司，儀器型號(hào)MX 16-slice；(2)飛利浦CT工作站：聯(lián)想微型計(jì)算機(jī)T4900-c00；(3)Surgivet CDS2000麻醉機(jī)：Smith Medical, 美國(guó)；(4)多功能監(jiān)護(hù)儀：Vmed Technology, 美國(guó)；(5)麻醉前用藥：布托菲諾，規(guī)格1 mL：10 mg，MSD Animal Health，批號(hào)：A136A03；(6)誘導(dǎo)麻醉藥：阿法沙龍，規(guī)格1 mL：10 mg，澳大利亞Jurox Pty，批號(hào)：33701；(7)吸入麻醉藥：異氟烷，規(guī)格為100 mL/瓶，英國(guó)RHODIA，批號(hào)：217170301； (8)造影劑：碘海醇，規(guī)格為350 mg I/mL(以碘濃度計(jì))，寧波天衡制藥有限公司，批號(hào)：161101B02-1。

1.3 檢查方法 采用PHILIP 16排螺旋CT機(jī)，患犬行常規(guī)吸入麻醉。對(duì)懷疑有鼻部疾病的患犬進(jìn)行頭部CT掃描，采用俯臥位，掃描范圍自鼻尖至第1～2頸椎，掃描條件為管電壓120 kV，管電流160 mAs，根據(jù)犬體型不同層厚為1～3 mm，建像間隔為0.5～1.5 mm。對(duì)軟組織病變、懷疑有腫物的病例行增強(qiáng)掃描，在正式掃描前30 min進(jìn)行過敏試驗(yàn)。增強(qiáng)掃描使用造影劑(碘海醇)，劑量按600～880 mg I/kg·bw計(jì)算，注射速率≤3 mL/s，在注射造影劑后1-3 min進(jìn)行掃描。增強(qiáng)掃描需使用軟組織算法進(jìn)行掃描。

1.4 數(shù)據(jù)分析 使用IBM SPSS statistics 19軟件對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，n表示病例數(shù)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患犬鼻部病變類型分布 29例具有明確診斷結(jié)果的犬鼻部疾病病例中，有19(19/29，65.5%)例惡性腫瘤和10例(10/29，34.5%)鼻炎。惡性腫瘤病例中有7例(7/19，37%)鱗狀細(xì)胞癌，6例(6/19，32%)腺癌，3例(3/19，16%)惡性未分化腫瘤，2例(2/19，10%)軟骨肉瘤及1例(1/19，5%)纖維肉瘤。鼻炎病例中有5例(5/10，50%)牙源性鼻炎，2例(2/10，20%)慢性混合細(xì)胞性鼻炎，1例(1/10，10%)潰瘍性化膿性鼻炎，1例(1/10，10%)輕度淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞性鼻炎及1例(1/10，10%)異物性鼻炎。

2.2 患犬年齡、性別及品種分布 鼻腔腫瘤的患犬中位年齡為12歲(2～14歲)，其中11例為雄性未絕育犬，3例為雄性絕育犬，4例為雌性未絕育犬，1例為雌性絕育犬。鼻炎的患犬中位年齡為11歲(5～15歲)，其中5例為雄性未絕育犬，1例為雄性絕育犬，2例為雌性未絕育犬，2例為雌性絕育犬。鼻腔腫瘤與鼻炎的患犬在年齡分布上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.343)。

患犬品種分布如下：薩摩耶犬4例，哈士奇與雜種犬各3例，金毛犬、約克夏、喜樂蒂、雪納瑞、銀狐犬與巨貴犬各2例，邊牧犬、俄牧犬、小鹿犬、可卡犬、史賓格犬、拉布拉多犬與蘇格蘭梗各1例。

2.3 CT征象分析 鼻腔惡性腫瘤與鼻炎的CT征象發(fā)生率見表1，通過對(duì)比鼻腔腫瘤與鼻炎的CT征象發(fā)生率我們可以發(fā)現(xiàn)，鼻腔惡性腫瘤病變累及雙側(cè)的比例(63%)高于鼻炎(30%)，雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但符合腫瘤具有強(qiáng)外侵傾向的特點(diǎn)。鼻腔惡性腫瘤與鼻炎在鼻腔內(nèi)軟組織密度影的分布方式及增強(qiáng)后是否強(qiáng)化上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，惡性腫瘤多為軟組織密度占位性團(tuán)塊(形狀不規(guī)則、邊界不清晰)，并且增強(qiáng)后均有強(qiáng)化(不均勻強(qiáng)化)，而鼻炎的軟組織密度影則傾向于局部或彌散分布，且大多數(shù)沒有明顯的強(qiáng)化。軟組織密度影累及區(qū)域雖然二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但鼻腔惡性腫瘤有部分病例累及球后區(qū)域(26%)及腦部(11%)，鼻炎病例則未見累及。惡性腫瘤累及額竇的比例為74%，明顯高于鼻炎病例(30%)，因此在對(duì)CT圖像進(jìn)行判讀時(shí)要特別注意。此外，鼻炎的病例更多見點(diǎn)狀氣泡影，這提示鼻腔內(nèi)軟組織密度影為液體。鼻腔腫瘤與鼻炎CT圖像對(duì)比見圖1及圖2。

表1 鼻腔惡性腫瘤與鼻炎的CT征象發(fā)生率

大部分鼻腔惡性腫瘤及鼻炎均會(huì)有局部鼻甲破壞/鼻甲紋理不清的表現(xiàn)，無局部鼻甲破壞/鼻甲紋理不清的5例惡性腫瘤均是鼻尖的腫瘤，未累及鼻甲。但是除了鼻甲，相較于鼻炎，惡性腫瘤更多會(huì)表現(xiàn)對(duì)周圍的骨侵襲(P<0.05)，其中對(duì)上頜骨、鼻中隔及鼻骨的侵襲發(fā)生率較高，見表2。

表2 19例鼻腔惡性腫瘤骨侵襲發(fā)生率 (n=19)

圖1 犬鼻腔腫瘤CT圖像A～B：圖示1例12歲雪納瑞犬鼻腔腺癌增強(qiáng)后橫斷面圖像(WL：60/WW：400),A中*為上頜隱窩內(nèi)無明顯強(qiáng)化的軟組織密度物質(zhì)(提示積液)，白色三角形示輕度強(qiáng)化的軟組織密度團(tuán)塊，鼻甲紋理消失,B中*為額竇內(nèi)無明顯強(qiáng)化的軟組織密度物質(zhì)(提示積液);C～E：圖示1例8歲貴賓犬鼻腔鱗狀細(xì)胞癌增強(qiáng)后圖像，C、D分別為橫斷面和矢狀面(WL：60/WW：400)，E：冠狀面(WL：300/WW：1 500)。*為邊界不清、不均勻強(qiáng)化的占位性團(tuán)塊，從D圖可見腫物已突破篩板侵襲至腦部，白色箭頭指示上頜骨骨溶解，C圖中白色箭頭指示腫物溶解腭骨侵襲至眼球下方，E圖白色箭頭指示篩板區(qū)域已看不見篩板影像

圖2 犬鼻炎CT圖像A～B：圖示1例11歲金毛犬輕度淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞性鼻炎增強(qiáng)前后橫斷面圖像，可見左側(cè)鼻腔內(nèi)軟組織密度影部分有強(qiáng)化部分無強(qiáng)化，但無明顯占位性團(tuán)塊，部分鼻甲骨溶解或鼻甲紋理不清晰； C：圖示1例15歲喜樂蒂犬口鼻瘺增強(qiáng)前橫斷面圖像； D：增強(qiáng)后橫斷面圖像，可見無明顯強(qiáng)化的軟組織密度影呈彌散分布并可見點(diǎn)狀氣泡影，白色箭頭指示牙根與鼻腔相通的口鼻瘺處(齒槽骨溶解);E～F：圖示1例5歲金毛犬異物性鼻炎(異物為花生米)的橫斷面圖像，均為增強(qiáng)后圖像。可見無明顯強(qiáng)化的彌散分布的軟組織密度影，并且可見點(diǎn)狀氣泡影。(C圖WL：300/WW：1 500，其余圖像WL：60/WW：400)

3 討論

3.1 犬鼻部疾病的一般特征 犬慢性鼻部疾病最常見的原因是腫瘤和真菌[1]。在J.Lefebvre等人對(duì)85例犬慢性鼻部疾病的回顧性研究中，37例為惡性腫瘤，40例為炎癥性鼻炎，7例為真菌性鼻炎[2]。在本研究中，29例犬慢性鼻部疾病中19例為惡性腫瘤，5例為繼發(fā)于牙病的鼻炎，4例為炎癥性鼻炎，1例為異物性鼻炎。可見在不同的研究中，惡性腫瘤總是犬最常見的慢性鼻部疾病原因之一。

犬的上呼吸道腫瘤相對(duì)而言并不常見，有報(bào)道顯示,犬鼻腔和副鼻竇原發(fā)性腫瘤約占犬所有腫瘤的1%～2%，約80%的鼻部腫瘤是惡性的。腺癌、鱗狀細(xì)胞癌和未分化癌占犬鼻部惡性腫瘤的2/3，肉瘤(包括纖維肉瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤和未分化肉瘤)構(gòu)成其余犬常見鼻部腫瘤[3-4]。在J. Lefebvre等人對(duì)85例犬慢性鼻部疾病的回顧性研究中，37例腫瘤病例中有25例(68%)為上皮癌，其中76%為腺癌，其余為移行細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌，余下12例(32%)為肉瘤[2]。在本研究中，所有犬鼻部腫瘤均為惡性腫瘤，37%為鱗狀細(xì)胞癌，32%為腺癌，10%為軟骨肉瘤，5%為纖維肉瘤，與文獻(xiàn)基本相符。

3.2 犬鼻部疾病的CT影像特征 CT掃描在炎癥性鼻炎(或稱非特異性鼻炎)、鼻腫瘤和真菌性鼻炎的鑒別上比常規(guī)X線更具有敏感性和特異性。炎癥性鼻炎最常見的CT征象包括鼻道內(nèi)的液體積聚、軟組織密度影、鼻甲破壞、額竇內(nèi)液體積聚及點(diǎn)狀氣泡影。影像異常通常在整個(gè)鼻腔內(nèi)彌散分布，偶見在鼻腔前側(cè)或后側(cè)局部存在。鼻甲的破壞程度傾向于比鼻腫瘤或真菌性鼻炎的患犬輕一些，甚至不存在鼻甲破壞[5-6]。鼻甲破壞(若有)程度與鼻炎組織學(xué)嚴(yán)重程度相關(guān)[2]。本研究中沒有確診真菌性鼻炎病例，真菌性鼻炎在犬比在貓中更常見，其CT征象為：中度到重度的腔內(nèi)鼻甲破壞(形成過度透射線的空洞區(qū)域)，伴有鼻道中不定量異常軟組織密度影的存在；額竇、上頜隱窩和組成鼻腔的骨骼內(nèi)表面黏膜的非特異性增厚；薄骨結(jié)構(gòu)的破壞(額嵴，篩板)[5-7]。由口鼻瘺引起的繼發(fā)性鼻炎的CT征象特點(diǎn)是可以發(fā)現(xiàn)從牙根通向鼻腔的瘺道(有的時(shí)候并不明顯)，異常的軟組織密度影及局部的鼻甲破壞/鼻甲紋理不清晰主要集中在瘺道附近區(qū)域。

均質(zhì)的軟組織密度團(tuán)塊、廣泛的鼻甲和相關(guān)骨破壞更傾向于鼻腫瘤。當(dāng)發(fā)現(xiàn)鼻中隔、額竇或篩板被破壞，軟組織密度團(tuán)塊累及鼻咽部或球后區(qū)域，增強(qiáng)后軟組織密度團(tuán)塊不均勻強(qiáng)化，呈高低混雜(斑駁)密度影時(shí)，應(yīng)該首先考慮腫瘤的可能性[3-4，8-9]，這與本研究的結(jié)果相符。雖然我們總結(jié)了鼻腫瘤和鼻炎不同的CT表現(xiàn)，但在實(shí)際病例中仍會(huì)有很多病例的CT影像表現(xiàn)讓醫(yī)師覺得模棱兩可，大多數(shù)患腫瘤的病患也會(huì)伴有炎癥，有些嚴(yán)重的鼻炎病例也可見軟組織密度團(tuán)塊，故確診應(yīng)以組織病理學(xué)為金標(biāo)準(zhǔn)，而CT征象具有較強(qiáng)的提示作用。

3.3 尚待解決的問題 如今隨著MRI在寵物臨床的投入使用，國(guó)外已經(jīng)有關(guān)于使用CT和MRI進(jìn)行腫瘤分期的對(duì)比研究。MRI可以區(qū)分黏膜和其他軟組織，使其在腫瘤邊緣的確定上更具優(yōu)勢(shì)，而CT則在對(duì)皮質(zhì)骨的破壞的評(píng)估上更勝一籌，應(yīng)選擇CT還是MRI仍存在爭(zhēng)議，缺乏病理的比較，故仍需要大量臨床病例做進(jìn)一步比較研究。隨著技術(shù)的發(fā)展和病例量的積累，未來應(yīng)對(duì)不同組織學(xué)類型的腫瘤CT影像特征進(jìn)行對(duì)比研究，總結(jié)其共同點(diǎn)及各自的特點(diǎn)，有助于我們進(jìn)行疾病的鑒別診斷。