林博敏，李揚(yáng)杵，張雯雯，張微，肖惠明，林愛華

(1.中山大學(xué)中山眼科中心，中山大學(xué)眼科學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州 510060；2.廣州市海珠區(qū)藍(lán)色康園幼兒園，廣州 510399；3.中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣州 510080)

隨著國家對外交流的愈加頻繁，越來越多新的技術(shù)、方法和材料應(yīng)用于臨床，而衛(wèi)生費(fèi)用支出呈快速上漲趨勢，部分國家甚至超過物價上漲速度，引起了各國政府的普遍關(guān)注[1-3]。伴隨著醫(yī)療費(fèi)用的增長，“看病貴、看病難”成了當(dāng)前亟需解決的民生問題，為此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施了臨床路徑管理，臨床路徑目前已在美國、加拿大、日本、歐洲、中國等地區(qū)廣泛實(shí)施[4]。而近些年來，同樣是解決“看病難”問題的日間手術(shù)方式也被引入國內(nèi)，因其靈活、便利、高效等特點(diǎn)逐漸被接受[5]。本文對青光眼患者實(shí)施臨床路徑前后的住院費(fèi)用變化情況進(jìn)行分析，為國內(nèi)同行開展臨床管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究對象為中山大學(xué)中山眼科中心2009年1月1日至2016年5月31日被診斷為急性閉角型青光眼的住院患者(按照國際疾病分類方法，ICD-10)。篩選并收集有效數(shù)據(jù)共415名患者：2009年84人，2010年70人，2011年73人，2012年70人，2013年66人，2014年24人，2015年18人，2016年10人。統(tǒng)計(jì)患者各單項(xiàng)住院費(fèi)用，如藥費(fèi)、檢查費(fèi)、診療費(fèi)、住院總費(fèi)用等。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷為急性閉角型青光眼的住院患者，且實(shí)行小梁切除術(shù)，行單眼手術(shù)的患者。當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。

排除標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)鍵變量缺失，如入院、出院時間、各項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)等；出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥(傷口愈合不良、前房形成遲緩)，需手術(shù)處理者；第一診斷為急性閉角型青光眼，合并老年性白內(nèi)障，需行青白聯(lián)合手術(shù)者；全身麻醉手術(shù)或局部麻醉聯(lián)合安定鎮(zhèn)痛手術(shù)者；合并全身疾病，住院期間需要繼續(xù)治療者；雙眼同時發(fā)病者。

1.3 分析方法

將收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核和整理，在數(shù)據(jù)分析之前對缺失數(shù)據(jù)做出必要的調(diào)整，以使結(jié)果更能體現(xiàn)實(shí)際情況。建立最終數(shù)據(jù)庫。運(yùn)用SPSS軟件，在衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)專家的指導(dǎo)下完成數(shù)據(jù)庫分析，保證統(tǒng)計(jì)分析方法的正確與完整。

1.4 費(fèi)用貼現(xiàn)

對年住院費(fèi)用變化趨勢分析時，在各年現(xiàn)值基礎(chǔ)上進(jìn)行比較的同時，將各年費(fèi)用現(xiàn)值代表實(shí)際價值的不同考慮在內(nèi)，采用居民消費(fèi)價格指數(shù)(consumer price index，CPI；醫(yī)療保健和個人消費(fèi)品類)進(jìn)行貼現(xiàn)(表1，數(shù)據(jù)來源于國家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站：http://data.stats.gov.cn/)，換算成以2016年價格為基準(zhǔn)的統(tǒng)一價值后，再進(jìn)行比較。

表1 CPI參考值(前一年=100)Table 1 CPI reference values (previous year =100)

本次貼現(xiàn)分析主要為分年份進(jìn)行各費(fèi)用(住院總費(fèi)用，以及主要構(gòu)成費(fèi)用)趨勢分析(貼現(xiàn)總費(fèi)用，貼現(xiàn)人均費(fèi)用，在總費(fèi)用所占比例分析)。由于2014年患者人數(shù)僅24人，2015年18人，2016年10人，故將3年人數(shù)進(jìn)行相加作為整體分析(2014年以及2015年所有費(fèi)用已進(jìn)行貼現(xiàn))。

2 結(jié)果

2.1 住院總費(fèi)用及人均住院費(fèi)用變化趨勢分析

本次研究以2016年現(xiàn)值為基準(zhǔn)進(jìn)行貼現(xiàn)，對2009至2016年的青光眼患者住院費(fèi)用及人均住院費(fèi)用進(jìn)行分析，各年的住院總費(fèi)用呈下降趨勢，人均住院費(fèi)用變化水平相對穩(wěn)定，并未呈上升趨勢(表2～4)。

2.2 藥費(fèi)變化趨勢分析

青光眼患者的藥品費(fèi)用分析發(fā)現(xiàn)：人均藥品費(fèi)用在2012年和2013年有所增加(表4～5)。

2.3 檢查費(fèi)變化趨勢分析

分析青光眼患者檢查費(fèi)用發(fā)現(xiàn)：人均檢查費(fèi)用變化情況和藥費(fèi)相類似，在2012年和2013年出現(xiàn)了上漲(表4，表6)。

2.4 檢驗(yàn)費(fèi)變化趨勢分析

對青光眼患者檢驗(yàn)費(fèi)用分析后發(fā)現(xiàn)：人均檢驗(yàn)費(fèi)用在2011至2013年間上漲明顯(表4，表7)。

2.5 診療費(fèi)變化趨勢分析

進(jìn)行青光眼患者診療費(fèi)用分析顯示：人均診療費(fèi)總體呈現(xiàn)上升趨勢(表4，表8)。

2.6 手術(shù)費(fèi)變化趨勢分析

進(jìn)行青光眼患者手術(shù)總費(fèi)用分析發(fā)現(xiàn)人均手術(shù)費(fèi)用總體維持穩(wěn)定水平(表4，表9)。

表2 不同年份青光眼患者住院總費(fèi)用Table 2 Cost of hospitalization for glaucoma patients in different years

表3 不同年份青光眼患者人均住院費(fèi)用(±s)Table 3 Average hospitalization costs for glaucoma patients in different years (±s)

*貼現(xiàn)基于2016年現(xiàn)值；**3年患者數(shù)較少，故相加后作整體分析，各年的費(fèi)用均進(jìn)行貼現(xiàn)。*discount analysis based on the present value of 2016; **because less number of patients in 2014—2016, so add up for overall analysis, and cost for each year is discounted.

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表5 不同年份青光眼患者藥費(fèi)及所占總費(fèi)用比例Table 5 Drug costs and proportion of hospitalization costs for glaucoma patients in different years

表6 不同年份青光眼患者檢查費(fèi)價格及所占總費(fèi)用比例Table 6 Examination costs and proportion of hospitalization costs for glaucoma patients in different years

表7 不同年份青光眼患者檢驗(yàn)費(fèi)價格及所占總費(fèi)用比例Table 7 Inspection costs and proportion of hospitalization costs for glaucoma patients in different years

表8 不同年份青光眼患者診療費(fèi)及所占總費(fèi)用比例Table 8 Treatment costs and proportion of hospitalization costs for glaucoma patients in different years

表9 不同年份青光眼患者手術(shù)費(fèi)價格及所占總花費(fèi)比例Table 9 Surgery costs and proportion of hospitalization costs for glaucoma patients in different years

3 討論

青光眼是一組以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為特征的疾病[6]，主要臨床癥狀為眼壓升高，是一種臨床常見并且嚴(yán)重的眼科疾病，給患者帶來巨大的精神與肉體的雙重折磨[7]。目前，青光眼的臨床治療主要采用藥物和手術(shù)降壓治療[8]。預(yù)計(jì)到2020年，全世界將有7 960萬人患有青光眼，而不斷增長的發(fā)病率及治療費(fèi)用，給患者本人及其家庭造成了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力[9]。

本研究中青光眼患者住院總費(fèi)用沒有呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢，實(shí)施臨床路徑對藥品的使用更趨于規(guī)范，有效控制藥品不合理使用情況的發(fā)生。檢驗(yàn)費(fèi)在2011至2013年上漲明顯，提示青光眼患者在治療過程中可能存在過度檢驗(yàn)的情況，或者可能是由于醫(yī)生多開檢驗(yàn)單，這些可能性將會在今后的研究中進(jìn)一步確認(rèn)。而針對檢驗(yàn)費(fèi)用增長，管理者控制醫(yī)療費(fèi)用增長時，建議規(guī)范檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員職業(yè)道德的培養(yǎng)。青光眼主要是以手術(shù)方式治療的疾病，手術(shù)操作是主體，手術(shù)的費(fèi)用一方面體現(xiàn)技術(shù)層面的價值，另外一方面體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)工作者勞動的價值，醫(yī)務(wù)人員的勞動價值應(yīng)該是所有支出里最有價值的，但往往卻沒有得到相應(yīng)的體現(xiàn)[10]。有學(xué)者[11]認(rèn)為應(yīng)綜合測算每類手術(shù)及操作的實(shí)際成本，不斷調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格以適應(yīng)社會發(fā)展。醫(yī)療服務(wù)是典型的以醫(yī)務(wù)人員為代表的高技能知識密集型行業(yè)，在患者進(jìn)行青光眼手術(shù)時，醫(yī)務(wù)人員工作的時間、強(qiáng)度、技術(shù)水平及風(fēng)險等方面價值均融入手術(shù)過程中。手術(shù)費(fèi)是能夠直接體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的一個指標(biāo)。本研究顯示：隨著手術(shù)技術(shù)的日漸革新，人均手術(shù)費(fèi)用并沒有出現(xiàn)大幅上升，且在2011年和2014至2016年下降，提示醫(yī)務(wù)人員的價值在過去的7年中未能得到較好反映，勞務(wù)價值受到低估。

在整個醫(yī)療行為過程中，醫(yī)療服務(wù)勞務(wù)價值若沒有得到適當(dāng)?shù)捏w現(xiàn)，將會影響醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。診療費(fèi)便是其中影響因素之一，適度提高診療服務(wù)費(fèi)用是醫(yī)療改革政策的重點(diǎn)之一。本研究顯示：2009至2013年診療費(fèi)呈上升趨勢，醫(yī)務(wù)人員價值得到有效體現(xiàn)。2017年7月，廣東省實(shí)施醫(yī)療改革，本次研究對象所屬單位完成了醫(yī)療改革任務(wù)。醫(yī)療改革后，更側(cè)重于提高那些能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者技術(shù)價值的診療、護(hù)理等項(xiàng)目費(fèi)用，增加政府對醫(yī)療行業(yè)的投入，降低患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。診療費(fèi)用的提高，有利于彌補(bǔ)取消藥品加成政策帶來的醫(yī)院合理收入減少。從醫(yī)療改革政策角度講，診療費(fèi)用對提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性具有很重要的意義。從宏觀層面上看，勞務(wù)價值與所得價格的不符，也會影響到國內(nèi)醫(yī)療體制的深化改革，關(guān)于該問題的研究與解決，是目前衛(wèi)生主管部門、醫(yī)院管理者及醫(yī)務(wù)人員所密切關(guān)注的。

從費(fèi)用占比上看，患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)主要體現(xiàn)在手術(shù)費(fèi)用上。從減輕患者負(fù)擔(dān)的角度看，可以從降低手術(shù)成本出發(fā)，結(jié)合現(xiàn)行的藥品價格改革政策，實(shí)施醫(yī)藥分開，從而控制藥品費(fèi)用的不合理增長，減輕患者負(fù)擔(dān)[12]，同時探索更有效的手術(shù)方式，達(dá)到更加合理收取相關(guān)費(fèi)用的效果。在2015年，國家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(現(xiàn)國家衛(wèi)生健康委員會)明確指出“合理分配醫(yī)療資源，逐步推行日間手術(shù)”。何為“日間手術(shù)”？早在2003年“國際日間手術(shù)協(xié)會(International Association for Ambulatory Surgery，IAAS)”將日間手術(shù)定義為患者入院、手術(shù)和出院在1個工作日完成的手術(shù)，在醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術(shù)除外[13]。日間手術(shù)作為歐美國家外科手術(shù)的主流模式，占比高達(dá)60%[14]，而眼科因其自身“短、頻、快”的臨床特點(diǎn)更適合開展日間手術(shù)。同時，隨著手術(shù)設(shè)備、科技、治療方法和護(hù)理技術(shù)的不斷進(jìn)步，病房手術(shù)日間化將是世界的發(fā)展潮流。

實(shí)施臨床路徑可以有效控制過度使用醫(yī)療資源，而日間手術(shù)提高了醫(yī)療資源的利用率，充分開展日間手術(shù)能達(dá)到醫(yī)患的共贏[5]。2014年6月中山大學(xué)中山眼科中心開始設(shè)立日間病床，截止2016年3月就收治了青光眼日間手術(shù)患者1 134例[15]。本研究數(shù)據(jù)顯示：2014年開始進(jìn)入臨床路徑管理的患者減少了2/3，可以看出，日間手術(shù)的實(shí)施對臨床路徑的實(shí)施產(chǎn)生了影響?？傮w來看，日間手術(shù)是符合國家醫(yī)療改革精神和要求的，開展日間手術(shù)有利于節(jié)約患者住院時間、降低住院成本和提高醫(yī)療資源使用率，在改善患者就醫(yī)體驗(yàn)、提高衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益等方面也有顯著效果。日間手術(shù)將是青光眼手術(shù)模式未來發(fā)展的方向[15]。

臨床路徑是臨床醫(yī)療管理的一種工具，有科學(xué)性和時間順序性，其核心是讓患者獲得檢查、治療、用藥和護(hù)理等項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)化，而日間手術(shù)管理中，住院時間縮減至1 d，與臨床路徑的時間順序性產(chǎn)生沖突。那么，臨床路徑在眼科的實(shí)施將受到影響，不過日間手術(shù)若要順利開展，需要更科學(xué)的管理與完善的診療流程，影響因素還包括醫(yī)生與護(hù)士的緊密合作、手術(shù)室與病區(qū)協(xié)同合作及有效的術(shù)前宣教等。但當(dāng)前國內(nèi)各醫(yī)院的醫(yī)療水平不均衡，日間手術(shù)的開展應(yīng)以保證患者的醫(yī)療安全為前提逐步推廣。