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基層醫(yī)院建立青少年屈光發(fā)育檔案的影響因素及對策

2019-04-15 11:03胡亭王新
眼科學(xué)報 2019年1期
關(guān)鍵詞:屈光基層醫(yī)院發(fā)育

胡亭,王新

(北京市延慶區(qū)醫(yī)院,北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院眼科,北京 102100)

有計劃地建立屈光發(fā)育檔案是在青少年中開展個性化近視干預(yù)的基礎(chǔ)性工作,需要教育部門、疾控部門和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)共同參與。隨著三級診療工作的推進(jìn)、家庭醫(yī)生簽約工作的開展,在基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展該項工作更具可行性。

1 對象與方法

1.1 對象

2016至2018年,北京市延慶區(qū)醫(yī)院(以下簡稱“我院”)通過與延慶區(qū)中小學(xué)生保健站、康莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作,在推進(jìn)轄區(qū)中小學(xué)生建立兒童屈光發(fā)育檔案的同時,以康莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為試點,探索在延慶區(qū)(以下簡稱“我區(qū)”)社區(qū)醫(yī)院實施的可行性。以實施過程中收集的數(shù)據(jù)為研究對象。

1.2 方法

魚骨圖是由日本管理大師石川馨先生發(fā)明,從結(jié)果出發(fā),利用頭腦風(fēng)暴的方法,集思廣益,找出各特性要因,按相互關(guān)聯(lián)性整理并標(biāo)識出重要因素,形成層次分明、條理清楚的圖形[1]。本研究采用魚骨圖來分析社區(qū)醫(yī)院開展建立青少年屈光發(fā)育檔案實施的影響因素。

1)確定主骨。本次研究的目標(biāo)明確,即分析在基層醫(yī)院開展建立青少年屈光發(fā)育檔案的影響因素,即此次魚骨圖制作的主骨。2)確定魚大骨??偨Y(jié)建立青少年屈光發(fā)育檔案的工作經(jīng)驗,結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn),影響其實施的因素可以概括為家庭因素、個人因素、學(xué)校因素、醫(yī)院因素4大類,即為魚骨圖的大骨。最后繪制中骨和小骨。

2 結(jié)果

影響基層醫(yī)院開展建立青少年屈光發(fā)育檔案的因素主要包括家庭、個人、學(xué)校及醫(yī)療等。

2.1 家庭因素

2.1.1 父母受教育程度

青少年,尤其是低齡兒童,作為沒有單獨行事能力的主體,行為受到家長的約束,建立青少年兒童屈光發(fā)育檔案,需要得到家長的支持。家長對該項活動的理解與能否建立、定期完善屈光發(fā)育檔案直接相關(guān)。建立兒童屈光發(fā)育檔案,定期復(fù)診,家長能及時、充分了解兒童的屈光發(fā)育狀態(tài),及時發(fā)現(xiàn)近視苗頭有利于發(fā)現(xiàn)和防治近視[2],但是期間需要定期復(fù)診。2016年初步建立1 166份屈光發(fā)育檔案,其中包括552名初中生,614名高中生,初中近視發(fā)病率77.82%,高中生近視發(fā)病率88.78%。除去已患高度近視的103名學(xué)生,為其他學(xué)生發(fā)出復(fù)診通知。其中完成復(fù)診的學(xué)生僅230人,復(fù)診率19.7%。這些學(xué)生家長中,高中以上文化程度占61.5%。受教育程度較高的家長,可能更加理解該項活動的意義。同時可能與受教育程度較高的家長,近視患病率相對較高[3-4],對近視的重視程度較高有關(guān)。

2.1.2 家庭近視患病情況及對近視的認(rèn)知程度

近視與遺傳相關(guān),很多父母雙方近視,對近視認(rèn)識比較深刻,完成建檔及復(fù)診工作配合度較高。在建立屈光發(fā)育檔案過程中,發(fā)放調(diào)查問卷,調(diào)查父母近視情況。調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn):父母雙方均近視的學(xué)生占11.5%,一方近視的占38.8%,這與上述復(fù)診率頗具相關(guān)性。電視、廣播、報刊、網(wǎng)絡(luò)上多有宣傳預(yù)防近視的相關(guān)知識,但在工作中發(fā)現(xiàn)很多家長認(rèn)為近視是由于看電視引起的,孩子一旦被診斷為近視就責(zé)罵孩子電視看多了,同時宣布以后不許看電視。對近視其他影響因素及防治方法全然不知。在提出通過飲食、運動、訓(xùn)練來控制近視后,執(zhí)行力普遍偏低。在復(fù)診過程中,我們針對調(diào)節(jié)痙攣、視疲勞的學(xué)生,發(fā)放翻轉(zhuǎn)拍20副,囑其在家庭訓(xùn)練2個月后復(fù)診,復(fù)診率為零。電話隨訪不能促其到醫(yī)院復(fù)診。家長比較能接受的近視防控手段是近視防控眼鏡,對OK鏡的認(rèn)可度較低。家庭條件較好的學(xué)生,比較愿意在近視度數(shù)穩(wěn)定后行準(zhǔn)分子激光手術(shù)。對高度近視造成的危害全然不顧。父母及孩子對近視的認(rèn)知,與是否建檔及建檔之后的低復(fù)診率相關(guān)。

2.1.3 家庭對醫(yī)院的信任程度

由于地處北京郊區(qū),上級醫(yī)院就診較方便。在屈光檔案建立過程中,給出干預(yù)意見后,患者會提出轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)診后失訪率較高。這可能與如下原因有關(guān):1)在社區(qū)醫(yī)院開展近視診療工作,在我區(qū)尚屬首次,社區(qū)醫(yī)生對近視知識掌握欠佳,在開展過程中,和家長的交流中可能欠專業(yè),影響學(xué)生家長信任度。2)在我區(qū)開展該項工作,尚處于探索模式中,尚未形成標(biāo)準(zhǔn)化流程,影響專業(yè)程度。3)對新技術(shù)的開展,如OK鏡,宣傳度不夠,執(zhí)行時間尚短,同時醫(yī)生的專業(yè)化素養(yǎng)有待提高。4)社會上有許多的私人機構(gòu),經(jīng)常打著免費查視力的旗號,招攬學(xué)生及家長。然后會推銷近視相關(guān)的產(chǎn)品,這一運作模式影響了屈光發(fā)育檔案正常實施。在電話通知家長帶孩子復(fù)診時,家長拒絕的原因中,很多是家長認(rèn)為醫(yī)院在創(chuàng)收,在招攬患者。在告知檢查費用全免之后,仍然不能相信。總之,患者對醫(yī)院的認(rèn)可信任度是影響屈光發(fā)育檔案建立的因素。

2.2 個人因素

2.2.1 對近視的態(tài)度

目前有很多關(guān)于近視的科普宣傳、健康教育,學(xué)生獲得知識的渠道很多。在屈光發(fā)育檔案建立過程中,發(fā)放調(diào)查問卷1 508份,全部完成的1 397份,完成率92.6%。其中77.3%的學(xué)生認(rèn)為近視很可怕,86.7%的學(xué)生愿意學(xué)習(xí)近視防控知識,但是仍有24.7%的學(xué)生愿意為學(xué)習(xí)患上近視。關(guān)于學(xué)習(xí)姿勢不正確、長時間近距離用眼是引起近視的因素,學(xué)生知曉率100%,但是只有57.4%的學(xué)生注意學(xué)習(xí)姿勢,參與調(diào)查的學(xué)生,均表示不能離開視頻設(shè)備生活,由此可見,學(xué)生對近視的危害認(rèn)識不足,即便學(xué)生掌握了良好的近視防控知識,大部分也只是停留在認(rèn)識層面,而不能化作行動,特別是仍有24.7%的學(xué)生愿意為學(xué)習(xí)患上近視,這是近視防控的不利因素。這就解釋了在屈光發(fā)育檔案實施過程中的低復(fù)診率的問題。

2.2.2 學(xué)生的自控能力

學(xué)習(xí)姿勢、睡眠時間、戶外活動、近距離用眼時間及視頻設(shè)備的使用是青少年近視的危險因素[5]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn):只有55.8%的學(xué)生戶外活動>2 h,視頻設(shè)備使用率100%,57.4%的學(xué)生注意學(xué)習(xí)姿勢,20.4%的學(xué)生每天視頻設(shè)備的使用大于8 h,包括上課、網(wǎng)絡(luò)課程、家庭作業(yè)、課外娛樂。睡眠較好的學(xué)生占64.3%,70%的學(xué)生有睡前使用手機的習(xí)慣。盡管關(guān)于近視防控知識學(xué)校、醫(yī)療機構(gòu)都在大肆宣傳,但是學(xué)生自控力差、執(zhí)行力欠佳,至少在日常生活習(xí)慣糾正方面。在建立屈光發(fā)育檔案的過程中,日常生活習(xí)慣的糾正,是近視防控的重要組成部分。而生活習(xí)慣的養(yǎng)成需要較強的自控能力及較長時間,大部分的家長和學(xué)生是寄希望找到捷徑的,在建檔之后,醫(yī)生給出治療意見后,發(fā)現(xiàn)不是“靈丹妙藥”,從而產(chǎn)生失望,最終影響之后的屈光發(fā)育檔案的完善。

2.3 學(xué)校因素

2.3.1 課業(yè)負(fù)擔(dān)

目前公認(rèn)學(xué)生近視發(fā)病的主要原因是課業(yè)負(fù)擔(dān)過重、長時間過度用眼。減輕課業(yè)負(fù)擔(dān)是降低視力低下率的關(guān)鍵措施。進(jìn)入學(xué)校體檢發(fā)現(xiàn):大部分學(xué)校雖然在給學(xué)生減負(fù),但是迫于升學(xué)壓力,又不得不控制學(xué)生的活動時間。在體檢時期,學(xué)校規(guī)定一節(jié)課的時間完成幾個班學(xué)生的所有檢查項目,包括內(nèi)外科和眼科。這種情況下,眼科檢查只能保證所有學(xué)生查完視力,部分學(xué)生進(jìn)行電腦驗光檢查,其他檢查無法進(jìn)行。而視力檢查在近視檢查中最基礎(chǔ),在及時發(fā)現(xiàn)近視方面有欠缺[6]。為完善屈光發(fā)育檔案,只能采取打電話預(yù)約其到醫(yī)院進(jìn)行二次檢查,這樣容易出現(xiàn)遺漏。在后期的復(fù)診中,需要避開學(xué)生上課、補課甚至網(wǎng)課時間,這給建檔工作造成很大阻力,有的學(xué)生干脆放棄。

2.3.2 當(dāng)前的教學(xué)環(huán)境

大規(guī)模青少年兒童屈光檔案的建立是一項長期、復(fù)雜的工作,需要協(xié)調(diào)政府、醫(yī)療、衛(wèi)生、教育和社會組織的關(guān)系,取得家長的配合。通過完善的學(xué)校體檢,初步建立屈光發(fā)育檔案,通過醫(yī)療機構(gòu)的篩選,確定復(fù)診人員,是比較容易大規(guī)模實施的、省時、省力的途徑。在學(xué)校完成完善的檢查,耗時較長,會占用較多的上課時間。學(xué)校負(fù)責(zé)人及任課老師擔(dān)心耽誤學(xué)生上課、擔(dān)心家長投訴,同時擔(dān)心檢查過多,學(xué)生身體會產(chǎn)生不適,出現(xiàn)事故。這樣就只能避開這些問題,探索新的、各方面都能接受的實施途徑。

2.3.3 教育行政部門負(fù)責(zé)人、老師對該項工作的認(rèn)知

基層醫(yī)院開展建立青少年屈光發(fā)育檔案,在我區(qū)尚屬首次,在討論實施方案時,教育行政部門負(fù)責(zé)人會顧忌該項活動尚無完整規(guī)范的流程,認(rèn)為該項活動處于試驗階段,需要到教育局備案。此外,由于擔(dān)心此項活動用于商業(yè)用途、學(xué)生體檢數(shù)據(jù)泄露、家長追責(zé),而禁止在轄區(qū)學(xué)校大范圍實施,只能在教育局規(guī)定的體檢時間段,在規(guī)定的學(xué)校,作為保健站的合作單位,對學(xué)生抽樣,進(jìn)行簡單檢查及發(fā)放調(diào)查問卷,數(shù)據(jù)嚴(yán)格管理。在與老師談?wù)摻⑶獍l(fā)育檔案的時候,大部分老師不能理解該項工作的意義,認(rèn)為是醫(yī)院招攬患者來源的方式,而不愿與學(xué)生過多談?wù)撨@項工作,一定程度影響屈光發(fā)育檔案的大規(guī)模建立。

2.4 醫(yī)療因素

2.4.1 醫(yī)療與保健脫節(jié),缺乏協(xié)作

大規(guī)模建立兒童屈光發(fā)育檔案,需要文教、衛(wèi)生協(xié)同合作。中小學(xué)生體檢由教委下屬保健站負(fù)責(zé)。保健站醫(yī)生缺乏專業(yè)的眼科醫(yī)生,在體檢之后,發(fā)現(xiàn)視力低常,通知家長帶小孩去專業(yè)機構(gòu)檢查,檢查機構(gòu)不定,對屈光發(fā)育檔案的認(rèn)知參差不齊,甚至有的家長放棄進(jìn)一步檢查,影響規(guī)范化屈光發(fā)育檔案在基層醫(yī)院的大規(guī)模推廣。在保健與醫(yī)療之間緊密、規(guī)范的合作是該項工作的重要保障。

2.4.2 醫(yī)院的信息化建設(shè)程度

近視作為一種伴隨青少年整個成長發(fā)育過程的疾病,需要較長時間的隨訪,及時分析采集的數(shù)據(jù),反饋給家長并采取有效措施。由于個體化差異,需要多樣化、個性化、持續(xù)有效的信息化管理系統(tǒng)。在我院及轄區(qū)社區(qū)醫(yī)院目前尚無專業(yè)化、自動化的管理系統(tǒng),采集到的信息需要人工分析,然后反饋給學(xué)生家長,耗時較長,不能及時反饋給家長,采取有效措施。同時所需人力成本較高,一定程度限制了該項工作的推行。

2.4.3 醫(yī)院與家長、青少年兒童互動不足

多年來醫(yī)院防控近視采取的是治療為主的模式,即孩子近視,家長帶孩子到醫(yī)院治療。醫(yī)院與家長及青少年兒童之間互動不足,同時家長與青少年之間互動也存在不足。推行屈光發(fā)育檔案是近視醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變,即由患者走進(jìn)來改為醫(yī)生走出去,走進(jìn)校園和家庭。這對醫(yī)生、醫(yī)院有更高的要求,醫(yī)生除專業(yè)知識外,還需要更多的溝通和互動技巧。這種互動不足局面的扭轉(zhuǎn),需要較長時間。

2.4.4 醫(yī)生對該項工作的認(rèn)知程度

醫(yī)生作為該項工作的主體之一,對該項工作的認(rèn)知程度,直接影響實施效果。屈光發(fā)育檔案在我區(qū)推行尚屬首次。社區(qū)醫(yī)生作為全科醫(yī)生,專業(yè)化程度較低,需要經(jīng)過大量的培訓(xùn)工作,部分醫(yī)生對該工作理解不足,填寫表格、大量解釋、繁瑣的數(shù)據(jù)管理等工作,加重了醫(yī)生的負(fù)擔(dān),導(dǎo)致很多醫(yī)生參與其中的積極性不高。

綜上所述,分析影響基層醫(yī)院推行屈光發(fā)育檔案的各種因素后,可以得到魚骨圖(圖1)。

圖1 基層醫(yī)院開展建立青少年屈光發(fā)育檔案影響因素Figure 1 Influencing factors of adolescent refractive development archives in primary hospitals)

3 討論

由以上分析可以看出,影響基層醫(yī)院開展建立青少年屈光發(fā)育檔案的因素是多方面的,是家庭、個人、學(xué)校、醫(yī)院共同作用的結(jié)果。因此,需進(jìn)一步優(yōu)化屈光發(fā)育檔案流程,穩(wěn)步推進(jìn)社區(qū)醫(yī)院開展建立屈光發(fā)育檔案。這不僅需要教育部門和醫(yī)療部門的配合,也需要家長、青少年和醫(yī)生積極轉(zhuǎn)變觀念,具體講,可以從以下方面來加強。

1)與教育部門配合,大力加強近視健康教育,與學(xué)生及家長積極互動。針對目前學(xué)生及家長對近視危害認(rèn)識不足、近視知識缺乏的現(xiàn)狀,定期開展健康教育。這些教育不僅放在課堂上,而且鼓勵家長積極參與。與學(xué)校積極溝通,加強與校醫(yī)的合作及溝通,爭取學(xué)校及老師對該項工作的認(rèn)可。經(jīng)過2年的合作,我院與區(qū)中小學(xué)生保健站建立良好合作關(guān)系,參與中小學(xué)生體檢,共同進(jìn)行近視宣傳,通過保健站可以進(jìn)入學(xué)校進(jìn)行近視知識宣講,指導(dǎo)近視防控。在今后的工作中,繼續(xù)維護(hù)該項合作。

2)加強醫(yī)療部門建設(shè),積極探索適合我區(qū)實際情況的屈光發(fā)育檔案推行模式。針對目前我區(qū)醫(yī)療、保健脫節(jié),社區(qū)醫(yī)生專業(yè)化程度較低、醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識不足的狀況,宜推行適合我區(qū)實際情況的屈光發(fā)育檔案推行模式。如推行簡易技術(shù)、簡化轉(zhuǎn)診流程等。積極開發(fā)適合社區(qū)醫(yī)生、校醫(yī)的簡易技術(shù),發(fā)現(xiàn)異常后積極向我院進(jìn)行轉(zhuǎn)診,簡化轉(zhuǎn)診流程,方便患者就醫(yī),減少人員流失。目前,我院與康莊社區(qū)合作,在社區(qū)開設(shè)眼科,定期到社區(qū)醫(yī)院坐診,在服務(wù)患者的同時,進(jìn)行人才培養(yǎng)。

3)探索建立屈光發(fā)育檔案信息化平臺。隨著三級診療工作的推進(jìn)、家庭醫(yī)生簽約制的落實,我區(qū)各家醫(yī)院均在加強信息化建設(shè),這為我們提供了良好的基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上,完善專業(yè)化的屈光發(fā)育檔案信息化平臺,這是推行屈光發(fā)育檔案最大的瓶頸,勢在必行。目前,我院信息科正在開發(fā)家庭醫(yī)生信息化平臺建設(shè),眼科可以利用這個平臺,加入家庭醫(yī)生隊伍中,開展專業(yè)化診療,及時反饋,跟蹤患者情況。

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