李洪秋，趙忠海，丁曉偉，陳紅，鄧純博，趙鳳英

（1.沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨外二科，遼寧 沈陽 110024；2.康復(fù)醫(yī)學(xué)科；3.全科醫(yī)學(xué)科；4.大連花園口經(jīng)濟(jì)區(qū)明陽衛(wèi)生院）

循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine）已經(jīng)逐漸成為臨床中治療疾病的最新思維方法，同時(shí)也能夠培養(yǎng)學(xué)生橫向思維能力［1］，能夠教授學(xué)生如何學(xué)習(xí)或獲取知識，吸收最客觀、最合理的證據(jù)。在我國，已有文獻(xiàn)報(bào)道循證醫(yī)學(xué)理念被用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域教學(xué)研究，其與傳統(tǒng)教學(xué)的效果評價(jià)尚不統(tǒng)一。本研究旨在對臨床實(shí)踐教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念效果進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，比較以問題為中心的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法和以教師為中心的傳統(tǒng)教學(xué)方法的教學(xué)效果，為臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)和PubMed數(shù)據(jù)庫，并補(bǔ)充檢索納入研究的參考文獻(xiàn)等，末次檢索時(shí)間為2016年4月30日。中文檢索詞包括：循證醫(yī)學(xué)、臨床教學(xué)；英文檢索詞 包 括 ：evidence-based medicine、clinical teaching、China。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）隨機(jī)或半隨機(jī)對照試驗(yàn)；（2）以臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生為研究對象；（3）循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法和傳統(tǒng)教學(xué)法對教學(xué)效果影響進(jìn)行對比研究；（4）結(jié)局指標(biāo)為理論成績和實(shí)踐成績。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）數(shù)據(jù)不足；（2）重復(fù)研究；（3）綜述或個(gè)案報(bào)道。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名評價(jià)員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀文獻(xiàn)題目及摘要，必要時(shí)閱讀全文，將數(shù)據(jù)不全、重復(fù)文獻(xiàn)、不符合結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)剔除。當(dāng)排除意見不一致時(shí)，最終由通訊作者決定。提取的資料包括：作者、發(fā)表時(shí)間、學(xué)生類型、臨床科室、例數(shù)、教學(xué)方法、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 采用Jadad評估量表和Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)。納入隨機(jī)對照試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容包括：（1）隨機(jī)分配方法；（2）分配隱藏；（3）盲法；（4）結(jié)局指標(biāo)的評估；（5）完整報(bào)告結(jié)果數(shù)據(jù)；（6）選擇性報(bào)告結(jié)果；（7）其他偏倚來源。Jadad評分在1～2分，認(rèn)為研究質(zhì)量偏低；評分在3～5分，認(rèn)為研究質(zhì)量較高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）及95%CI為分析統(tǒng)計(jì)量，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。當(dāng)P≥0.10，I2≤50% 時(shí)，各研究結(jié)果不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本特征 根據(jù)檢索策略共獲得471篇文獻(xiàn)，手工檢索得到2篇文獻(xiàn)。按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)逐層篩選后，最終納入13篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。各研究基本特征及質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表1。有2篇文獻(xiàn)［5，9］Jadad評分為2，質(zhì)量較低，其他文獻(xiàn)評分為3～4，質(zhì)量相對較高。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入研究的基本特征

續(xù)表1

2.2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估 納入文獻(xiàn)存在偏倚，雖敘述采用隨機(jī)對照研究，但未進(jìn)行盲法，見圖2。

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果

2.3 理論成績按本科生和研究生分組分析

2.3.1 本科生理論成績比較分析 本科生理論成績分析納入10個(gè)研究，共708例，其中循證醫(yī)學(xué)組371例，傳統(tǒng)教學(xué)組337例，異質(zhì)性檢驗(yàn)：P＜0.01，I2=94%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析，結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)教學(xué)組對比，循證醫(yī)學(xué)組的理論成績與傳統(tǒng)教學(xué)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=1.61，95%CI：-0.65～3.87，P=0.16）。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)將臨床問題結(jié)構(gòu)化為PICOS模式，即把提出的 問 題 分 解 為 ：P（patients∕problems）、I（interventions）、C（comparisons）、O（outcoms）和S（study design）。因此，對PICOS模式對理論成績的影響進(jìn)行亞組分析。PICOS模式納入4個(gè)研究，共306例，其中循證醫(yī)學(xué)組168例，傳統(tǒng)教學(xué)組 138 例。異質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.88，I2=0%，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，循證醫(yī)學(xué)組采用PICOS模式的本科生理論成績與傳統(tǒng)教學(xué)組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=0.59，95%CI：-0.18～1.36，P=0.13）。非 PICOS 模式納入6個(gè)研究，共402例，其中循證醫(yī)學(xué)組203例，傳統(tǒng)教學(xué)組 199 例。異質(zhì)性檢驗(yàn)：P＜0.01，I2=96%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，循證醫(yī)學(xué)組采用非PICOS模式的本科生理論成績與傳統(tǒng)教學(xué)組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=2.36，95%CI：-1.75～6.48，P=0.26）。見圖3。經(jīng)過逐一剔除每個(gè)研究，進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)對其結(jié)果影響不大，表明Meta分析的結(jié)果穩(wěn)定。

圖3 本科生理論成績比較Meta分析

2.3.2 研究生理論成績比較分析 研究生理論成績分析納入5個(gè)研究，6組數(shù)據(jù)，共238例，其中循證醫(yī)學(xué)組120例，傳統(tǒng)教學(xué)組118例。異質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.0007，I2=77%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，循證醫(yī)學(xué)組的研究生理論成績顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組（WMD=2.90，95%CI：0.67～5.13，P=0.01）。見圖 4。經(jīng)過逐一剔除每個(gè)研究，進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)對其結(jié)果影響不大，表明Meta分析的結(jié)果穩(wěn)定。

圖4 研究生理論成績比較Meta分析

2.4 實(shí)踐成績按本科生和研究生分組分析

2.4.1 本科生實(shí)踐成績比較分析 本科生實(shí)踐成績分析納入9個(gè)研究，共548例，其中循證醫(yī)學(xué)組288例，傳統(tǒng)教學(xué)組260例。異質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.31，I2=14%，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析。結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)教學(xué)組相比，循證醫(yī)學(xué)組的實(shí)踐成績顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組（WMD=9.07，95%CI：8.43～9.71，P＜0.01）。PICOS 模式納入 4個(gè)研究，共306例，其中循證醫(yī)學(xué)組168例，傳統(tǒng)教學(xué)組 138 例。異質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.63，I2=0%，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，循證醫(yī)學(xué)組采用PICOS模式的本科生實(shí)踐成績顯 著 優(yōu) 于 傳 統(tǒng) 教 學(xué) 組 （WMD=8.81，95%CI：7.87～9.74，P＜0.01）。非 PICOS 模式納入 5 個(gè)研究，共242例，其中循證醫(yī)學(xué)組120例，傳統(tǒng)教學(xué)組122例；異質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.13，I2=43%，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，循證醫(yī)學(xué)組采用非PICOS模式的實(shí)踐成績顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（WMD=9.31，95%CI：8.42～10.19，P＜0.01）。見圖5。經(jīng)過逐一剔除每個(gè)研究，進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)對其結(jié)果影響不大，表明Meta分析的結(jié)果穩(wěn)定。

圖5 本科生實(shí)踐成績比較Meta分析

2.4.2 研究生實(shí)踐成績比較分析 研究生實(shí)踐成績分析納入5個(gè)研究，6組數(shù)據(jù)，共348例，其中循證醫(yī)學(xué)組178例，傳統(tǒng)教學(xué)組170例；異質(zhì)性檢驗(yàn)：P＜0.01；I2=92%；故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，循證醫(yī)學(xué)組的研究生實(shí)踐成績顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（WMD=9.33，95%CI：6.67～11.98，P＜0.01）。見圖6。經(jīng)過逐一剔除每個(gè)研究，進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)對其結(jié)果影響不大，表明Meta分析的結(jié)果穩(wěn)定。

圖6 研究生實(shí)踐成績比較Meta分析

3 討論

本研究顯示，將循證醫(yī)學(xué)引入臨床實(shí)踐教學(xué)中對提高本科生的理論成績無明顯影響，采用PICOS模式的循證醫(yī)學(xué)方法也不能顯著提高本科生的理論成績，但循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法能顯著提高研究生的理論成績。Peile等［15］的研究中闡述了循證醫(yī)學(xué)能夠幫助醫(yī)學(xué)生尋找最佳證據(jù)和使用證據(jù)，但是并不能提供醫(yī)學(xué)生獲得知識的能力。這可能是本科生循證醫(yī)學(xué)組并沒有獲得更佳的理論成績的原因。納入的文獻(xiàn)中部分采取了循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL的教學(xué)方式獲得了較優(yōu)的理論成績，這不失為一種更佳的教學(xué)方式。

本研究結(jié)果表明，在本科生和研究生中循證醫(yī)學(xué)組實(shí)踐成績均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。臨床實(shí)踐是參與疾病診斷和對患者進(jìn)行治療的完整過程，可以直接觀察到所采取的治療措施所產(chǎn)生的結(jié)果，有利于理論知識和臨床實(shí)踐的結(jié)合。Pas等［16］的研究也認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)課程在全科醫(yī)生培訓(xùn)時(shí)可導(dǎo)致其臨床實(shí)踐技能的提高。

本研究存在以下局限性：（1）納入的研究文獻(xiàn)質(zhì)量不高，可能對結(jié)果產(chǎn)生影響；（2）納入研究雖闡述了隨機(jī)方法，但未進(jìn)行盲法可能存在選擇性偏倚；（3）納入研究的專業(yè)不同，可能會影響結(jié)果的精確性。（4）理論成績分析中異質(zhì)性較大原因，可能是由于納入的文獻(xiàn)試卷難度不同和考試內(nèi)容不統(tǒng)一導(dǎo)致。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，循證醫(yī)學(xué)理念有助于提高臨床醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐能力。應(yīng)當(dāng)建立起一個(gè)合理的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)團(tuán)隊(duì)，共同合作培養(yǎng)學(xué)生的循證意識，從而促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的發(fā)展，提高醫(yī)學(xué)生處理臨床實(shí)際問題的能力。