姚小波，洪成波，管曉月，沈家生

1湖州市中心醫(yī)院介入放療科 (浙江湖州 313000)； 2湖州市第一人民醫(yī)院普外科(浙江湖州 313000)

肥胖是一個(gè)全球性的重要健康問題。病態(tài)肥胖與食管癌、結(jié)直腸癌、膽管癌、乳腺癌、胃癌等癌癥的發(fā)生和發(fā)展相關(guān)[1-2]。食管癌是世界范圍常見惡性腫瘤，致死率高，每年有約40多萬人死亡[3]。食管癌由于腫瘤本身的因素以及治療相關(guān)因素，容易造成營養(yǎng)不良引起消瘦，研究報(bào)道[4]，60%～85% 的食管癌患者存在不同程度的營養(yǎng)不良，居所有腫瘤第1位，由于手術(shù)及放化療創(chuàng)傷較大，加上疾病本身影響，患者容易出現(xiàn)食欲不振、體重下降、擔(dān)憂、難以入睡、疼痛等不適癥狀，降低患者對(duì)治療和護(hù)理的依從性，也給患者的生活造成了嚴(yán)重的影響。本研究以食管癌術(shù)后輔助放療的202例患者為對(duì)象，分析不同體質(zhì)指數(shù)患者癥狀的發(fā)生情況，為醫(yī)護(hù)人員更好地制定癥狀干預(yù)方案提供理論依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月至2018年3月在湖州市中心醫(yī)院和湖州市第一人民醫(yī)院行食管癌術(shù)后輔助放療的202例患者。根據(jù)中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南制定的體質(zhì)指數(shù)(BMI)值[5]對(duì)患者進(jìn)行分組，肥胖組(A組)：BMI≥28 kg/m2,共55例；正常體重組(B組)：18.5 kg/m2≤BMI<28 kg/m2，共98例；低體重組(C組)：BMI<18.5 kg/m2，共49例。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

以上患者均符合以下納入條件：(1)術(shù)后病理類型均為鱗狀細(xì)胞癌，且未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，切緣陰性；(2)手術(shù)與術(shù)后放療間隔時(shí)間為3～4周；(3)未進(jìn)行激素替代治療；(4)首次放療，且放療>10F的患者；(5)所有患者一般狀況良好，KPS評(píng)分>70分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識(shí)障礙或精神疾病不能配合研究者；(2)合并有心肝腎等其他器官嚴(yán)重疾病者；(3)腫瘤復(fù)發(fā)及同時(shí)患有其他腫瘤者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書，自愿配合。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 收集患者一般資料，內(nèi)容包括：(1)人口學(xué)資料，性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、工作狀態(tài)等；(2)疾病資料，病理診斷、臨床分期、術(shù)后時(shí)間和KPS評(píng)分等。一般資料主要通過病歷或與患者交談獲得。202例患者中男162例、女40例，年齡43～85歲，平均(67.7±10.1)歲。發(fā)病部位：10例為頸段、40例為胸上段、93例為胸中段、59例為胸下段。病理類型：均為鱗癌患者，其中高、中、低分化鱗癌患者分別為54例、109例、39例。身高、體重均在患者入院時(shí)測得。

1.2.2 研究工具 中文版記憶癥狀評(píng)估量表(The Chinese version of memorial symptom assessment scale，MSAS-Ch)，此量表由紐約紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥中心研制[6]，香港學(xué)者Cheng等[7]對(duì)其進(jìn)行漢化，MSAS-Ch具有較好的內(nèi)部一致性(Cronbach′α為0.79～0.87，結(jié)構(gòu)效度為0.68～0.79)。本研究用于測量食管癌術(shù)后首次放療期間的癥狀體驗(yàn)，共32個(gè)條目，前24個(gè)條目評(píng)估患者癥狀的發(fā)生率、頻繁程度、嚴(yán)重程度以及給患者造成的困擾程度，另外8個(gè)條目僅評(píng)估發(fā)生率、嚴(yán)重程度和困擾程度。頻繁程度由“極少”至“幾乎持續(xù)出現(xiàn)”分別賦值為1～4分，嚴(yán)重程度評(píng)分1～4分(分別代表輕度、中度、嚴(yán)重、很嚴(yán)重)，困擾程度由“完全沒有”至“很多”賦值為0～4分(癥狀存在時(shí)，困擾程度從“完全沒有”“ 少許”“ 有一些”“ 較多”到 “很多”分別賦值為0.8、1.6、2.4、3.2、4.0 分，癥狀不存在時(shí)，困擾程度賦值為0分)。該量表包括4個(gè)維度，即生理癥狀(PHYS)、心理癥狀(PSYS)、總困擾指數(shù)(GDI)、MSAS總分，得分越高，表明患者癥狀體驗(yàn)越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 癥狀發(fā)生情況及嚴(yán)重程度 本研究的202例患者中，169例(83.66%)存在癥狀，發(fā)生率居前10位的癥狀依次是食欲不振、體重下降、擔(dān)憂、口干、咳嗽、難以入睡、感到憂傷、疼痛、精力不足、食物味道改變。皮膚瘙癢、手腳腫脹和手腳麻痹或刺痛未出現(xiàn)。癥狀的嚴(yán)重程度分值為1.30～2.66分，見表1。存在癥狀的169例患者中A組50例(90.91%)、C組44例(89.80%)，兩組癥狀發(fā)生率較B組70例(71.43%)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組和C組癥狀發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 3組患者癥狀評(píng)分比較 根據(jù)中文版記憶癥狀評(píng)估量表四個(gè)維度的評(píng)定結(jié)果，3組患者在軀體癥狀、心理癥狀、困擾指數(shù)及總分4個(gè)維度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，通過兩兩比較，A組和C組除MSAS總分外各維度的評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，該兩組4個(gè)維度評(píng)分與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且4個(gè)維度的均分均高于B組，見表3。

表1 202例患者術(shù)后首次放療癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重程度

注：僅列出發(fā)生率>5%的癥狀

表2 3組患者癥狀發(fā)生率比較

注：組間2比較行α校正，P<0.017表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；*表示A組與B組比較；△表示B組與C組比較；▲表示A組與C組比較

3 討論

3.1 食管癌術(shù)后輔助放療患者癥狀發(fā)生率高 本研究顯示202例患者中癥狀發(fā)生率為83.66%，癥狀的嚴(yán)重程度分值為1.30～2.66分，共出現(xiàn)29種癥狀體驗(yàn)，提示患者癥狀負(fù)擔(dān)較重。食欲不振、體重下降、擔(dān)憂、口干、咳嗽、難以入睡、感到憂傷、疼痛、精力不足、食物味道改變是發(fā)生率居前10位的癥狀，與夏宏偉等[8]對(duì)98例食管癌患者化療期間常見癥狀反應(yīng)研究結(jié)果略有差別。近年來，隨著癌癥癥狀群研究的興起，有研究[9]將類似的癥狀進(jìn)行歸類，以便制定出有針對(duì)性的干預(yù)措施，提高干預(yù)效果。比如將疼痛、咳嗽、口干、出汗和睡眠不佳等癥狀稱之為病態(tài)行為癥狀群，將乏力、惡心、昏昏欲睡、腹脹、沒有食欲和眩暈等稱之為乏力-厭食-胃腸道癥狀群，精神緊張和焦慮不安稱之為心理癥狀群，以及體重下降-便秘癥狀群等。本研究出現(xiàn)最高的前9位癥狀均可納入上述癥狀群，針對(duì)>10F的術(shù)后放療患者，對(duì)上述癥狀群的干預(yù)將有助于提高食管癌術(shù)后首次放療的癥狀管理效果。病態(tài)行為癥狀群出現(xiàn)的原因可能與炎性介質(zhì)、炎癥因子反應(yīng)誘導(dǎo)后出現(xiàn)的生理行為反應(yīng)的生理學(xué)機(jī)制有關(guān)[10]，護(hù)士應(yīng)及時(shí)掌握患者癥狀特點(diǎn)并及早干預(yù)，必要時(shí)可按醫(yī)囑進(jìn)行藥物治療。乏力可能與癌癥導(dǎo)致的生理功能下降有關(guān)，但也可表現(xiàn)為患者精神上積極性及動(dòng)力的下降，護(hù)士在護(hù)理此類患者時(shí)應(yīng)注意防范乏力可能引起的意外損傷，如跌倒，精神上的消極嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)抑郁，護(hù)士應(yīng)關(guān)注患者安全防止其自我傷害甚至自殺等。有研究[11]表明，乏力、疼痛和睡眠不好三者之間存在著交互作用，疼痛可直接影響疲乏程度，還可通過睡眠不好間接影響疲乏，同時(shí)加強(qiáng)心理干預(yù)也有利于減緩患者疲勞癥狀[12]。癌癥是一種威脅患者生命的疾病，很多患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的心理應(yīng)激，護(hù)士應(yīng)對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性、專業(yè)化、人性化的護(hù)理[13]加強(qiáng)心理干預(yù)減少心理癥狀群的影響。由于長期高代謝折磨導(dǎo)致患者體重減輕，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)食管癌患者有效進(jìn)食，將體重維持在正常范圍內(nèi)?；颊咴诩膊〕跗诨蜻M(jìn)展階段會(huì)出現(xiàn)心理癥狀困擾，導(dǎo)致生活上的改變，從而影響其生活質(zhì)量。針對(duì)出現(xiàn)以上癥狀困擾的食管癌患者，護(hù)理人員應(yīng)從飲食護(hù)理、疼痛護(hù)理、心理護(hù)理等全面入手，以減輕術(shù)后放療和疾病給患者帶來的困擾，進(jìn)而做好癥狀管理，提高患者對(duì)治療的耐受力和放療敏感性，改善疾病預(yù)后。

表3 3組患者癥狀MSAS評(píng)分比較 分

注：組間兩兩比較行α校正，P<0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；#表示3組整體比較；*表示A組與B組比較；△表示B組與C組比較；▲表示A組與C組比較

3.2 肥胖和低體重可加重食管癌術(shù)后輔助放療患者癥狀 本研究發(fā)現(xiàn)肥胖和低體重可影響患者癥狀評(píng)分，提示BMI與患者癥狀發(fā)生及嚴(yán)重程度存在關(guān)聯(lián)：BMI過高和BMI過低患者癥狀發(fā)生率增高，癥狀體驗(yàn)越嚴(yán)重。肥胖與多種消化道癌癥的發(fā)生和進(jìn)展密切相關(guān)[14]，本研究發(fā)現(xiàn)高BMI可增加癥狀發(fā)生率，同時(shí)生理癥狀、心理癥狀和困擾指數(shù)均強(qiáng)于正常BMI組，與Fang等[15]對(duì)140位女性乳腺癌患者較高BMI可導(dǎo)致放療后生活質(zhì)量較差的結(jié)果一致。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注，采取適當(dāng)措施減少肥胖患者的癥狀反應(yīng)。本研究中低BMI同樣具有較高的癥狀體驗(yàn)，可能與食管癌術(shù)前疾病消耗、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后放療反應(yīng)有關(guān)。國外研究顯示食管、胃癌的營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)60%[16]。食管癌患者往往術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)營養(yǎng)不良，術(shù)前營養(yǎng)不良預(yù)示著術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率增加，影響患者癥狀及預(yù)后。有研究報(bào)道[17]低BMI和營養(yǎng)缺乏可加重胃癌根治術(shù)后康復(fù)期患者癥狀發(fā)生率及多維度癥狀評(píng)分，與本研究對(duì)食管癌患者的癥狀研究結(jié)果一致。研究顯示[18]，惡性腫瘤患者的營養(yǎng)不良表現(xiàn)為系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)、胰島素抵抗、分解代謝亢進(jìn)等，且以蛋白質(zhì)分解、肌肉丟失為主。而腫瘤患者的營養(yǎng)狀況與抗腫瘤治療的順應(yīng)性及耐受性相關(guān)，營養(yǎng)不良直接影響患者的癥狀體驗(yàn)、治療效果以及生存期。因此針對(duì)低BMI食管癌患者可實(shí)施營養(yǎng)支持干預(yù)，糾正患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)，減少患者癥狀，從而保證治療的順利開展，改善疾病預(yù)后。

3.3 本研究的不足 本研究通過對(duì)食管癌術(shù)后放療初期BMI與癥狀發(fā)生的相關(guān)性展開研究，發(fā)現(xiàn)兩者之間存在一定的聯(lián)系，對(duì)臨床治療及護(hù)理具有指導(dǎo)作用，但也存在不足。本研究的樣本量有限，不同中心對(duì)患者的治療水平和癥狀管理存在差異，而且由于癥狀的出現(xiàn)和管理是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，疾病和治療的整個(gè)過程是否如本研究的結(jié)論一樣仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證，對(duì)患者的癥狀體驗(yàn)進(jìn)行縱向研究，將有助于提高護(hù)士對(duì)患者的癥狀管理效率[19]。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的流行和完善，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在癌癥管理中的應(yīng)用將成為趨勢(shì)[20]，包括內(nèi)科醫(yī)師、護(hù)士、藥劑師、心理咨詢師、營養(yǎng)師、精神科執(zhí)業(yè)護(hù)士、社會(huì)工作者等角色的參與將大大提高癌癥患者的癥狀管理水平，減輕患者不適體驗(yàn)，提高患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)患者健康。

綜上所述，食管癌患者術(shù)后輔助放療存在多種癥狀，且癥狀負(fù)擔(dān)較重，肥胖和低體重可增加癥狀發(fā)生率及加重癥狀體驗(yàn)，應(yīng)加強(qiáng)其癥狀管理。