李小莉, 梁麗明, 洪化芳

中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院 1心胸外二科, 2麻醉科(海南?？?570208)

冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)是公認(rèn)的治療冠狀動(dòng)脈心臟疾病的最有效方法，其能顯著改善心肌的血供，緩解患者心絞痛，減少冠心病死亡的風(fēng)險(xiǎn)[1]。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪窃u(píng)估氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)、碳酸氫鹽(HCO3)和pH的有效方法，在CABG術(shù)后需應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，在使用呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)及時(shí)根據(jù)經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)使用方式，動(dòng)脈血?dú)夥治龅闹笜?biāo)能為CABG患者術(shù)后提供灌注狀態(tài)評(píng)估的參考，并為醫(yī)生提供復(fù)蘇以及適時(shí)停止輔助呼吸提供參考[2]。但對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)脈采集血液樣本進(jìn)行的分析的過程是有創(chuàng)，也對(duì)CABG患者術(shù)后增加了痛苦，并且可能導(dǎo)致血栓形成、栓塞，血腫，動(dòng)脈瘤，遠(yuǎn)端肢體缺血和感染等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。中心靜脈血?dú)?central venous blood gas, CVBG)分析是一種估計(jì)全身PCO2和pH的潛在替代方法之一[4]。在重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中，由于大多數(shù)需要頻繁血?dú)獗O(jiān)測(cè)，在置入中心靜脈導(dǎo)管的患者中，可以方便安全地采集靜脈血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，無需重復(fù)靜脈穿刺。如果中心靜脈血液樣本也可以用于評(píng)估血?dú)夥治觯⒛軐?duì)傳統(tǒng)的動(dòng)脈血?dú)夥治鲞M(jìn)行替代，這將有助于減少醫(yī)生的工作量，也減少了潛在并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。最近的研究[5]表明，在一些特殊生理?xiàng)l件下動(dòng)脈和靜脈的pH值之間沒有顯著差異，表明了中心靜脈血液與動(dòng)脈血液樣本進(jìn)行pH分析，顯示了動(dòng)脈和靜脈HCO3水平之間存在顯著的相關(guān)性[6]。此外，中心靜脈二氧化碳分壓(PvCO2)可作為診斷動(dòng)脈高碳酸血癥的篩查方法[7]。但既往的這些研究由于其樣本量較小，因此對(duì)于中心靜脈血?dú)夥治瞿芊裉娲鷤鹘y(tǒng)的動(dòng)脈血?dú)夥治?，目前仍需要進(jìn)一步深入研究。本研究旨在探討在CABG術(shù)后患者中動(dòng)脈血?dú)夥治龊椭行撵o脈血?dú)獾囊恢滦约跋嚓P(guān)性，為中心靜脈血?dú)鈾z測(cè)在CABG等相關(guān)手術(shù)的應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年12月于我院行CABG術(shù)患者共100例作為研究對(duì)象, 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合擬行CABG術(shù)的[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡于30～70歲；(3)獲得患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腎臟、肝臟或呼吸系統(tǒng)衰竭的患者；(2)術(shù)中或術(shù)后需進(jìn)行心肺復(fù)蘇的患者；(3)出現(xiàn)術(shù)后體溫過低(<36℃)或體溫過高(>38℃)；(4)術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；(5)長期吸煙史的患者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。100例患者中男57例，女43例，平均年齡(62.3±8.7)歲，其中合并高血壓87例(87.0%)，合并2型糖尿病38例(38.0%),合并腦卒中12例(12.0%)。

1.2 處理方法和檢測(cè)指標(biāo) 在患者接受CABG手術(shù)后，常規(guī)留置橈動(dòng)脈留置針和中心靜脈留置管，因此，對(duì)行CABG患者通過橈動(dòng)脈留置針和中心靜脈留置管分別采集動(dòng)脈和中心靜脈血標(biāo)本。常規(guī)使用呼吸機(jī)輔助通氣12 h，拔管后給予每分鐘4～6 L的的鼻腔吸氧，拔管后4 h，分別從每例患者的動(dòng)脈和中心靜脈導(dǎo)管中抽取2 mL動(dòng)脈和2 mL靜脈血樣本，使用電子溫度計(jì)測(cè)量并記錄患者的體溫情況。將血樣保持在含肝素覆蓋的抗凝管，放置入冰上，并立即將樣本轉(zhuǎn)移到醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室。

采用血?dú)夥治鰞x(NovaBiomedical，Waltham，美國)分析動(dòng)脈和中心靜脈的血?dú)庵笜?biāo)。為減少檢測(cè)誤差，血?dú)夥治鰞x每天均進(jìn)行進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化以防止計(jì)算錯(cuò)誤，記錄動(dòng)脈和中心靜脈樣本中的血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括pH值、PCO2、HCO3、血氧分壓(PO2)、血氧飽和度(SO2)、堿剩余(BE)；動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)的正常為：pH=7.35～7.45; PCO2：35～45 mmHg; HCO3：21～28 mmol/L; PO2：83～108 mmHg; SO2：95%～98%；BE：-2～3 mmol/L。

2 結(jié)果

2.1 兩種樣本檢測(cè)的血?dú)庵笜?biāo)結(jié)果對(duì)比 動(dòng)脈血樣本和靜脈血樣本的pH值和BE指標(biāo)水平對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而動(dòng)脈血中的PCO2和HCO3顯著低于中心靜脈血樣本，PO2、SO2顯著高于中心靜脈血樣本，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

項(xiàng)目pHPCO2(mmHg)HCO3(mmol/L)PO2(mmol/L)SO2(mmHg)BE(mmol/L)動(dòng)脈7.39±0.5340.69±3.7823.08±1.0788.06±6.6796.60±2.030.15±2.33中心靜脈7.37±0.4945.83±3.8124.01±1.1346.62±3.2874.57±3.090.39±2.04t值0.2779.5775.97655.75259.5860.775P值0.782<0.001<0.001<0.001<0.0010.439

2.2 兩種方法血?dú)庵笜?biāo)的一致性分析 Bland-Altman分析顯示，動(dòng)脈和中心靜脈血?dú)庵笜?biāo)中，pH值和BE具有高度的一致性，HCO3和PCO2具有中等的一致性，而PO2和SO2的一致性低，兩種樣本的一致性相關(guān)系數(shù)和Bland-Altman圖分別見表2和圖1。

表2 兩種方法血?dú)庵笜?biāo)的一致性分析結(jié)果(n=100)

2.3 兩種方法血?dú)庵笜?biāo)的相關(guān)性分析 動(dòng)脈血?dú)夂椭行撵o脈血?dú)庵笜?biāo)的pH值(r=0.819,P<0.001)、PCO2(r=0.772,P<0.001)、HCO3(r=0.674,P<0.001)、PO2(r=0.273,P=0.006)、SO2(r=0.239,P=0.017)和BE(r=0.776,P<0.001)水平均呈顯著正相關(guān)，見圖2。

3 討論

目前血?dú)夥治龆嗖捎脛?dòng)脈血標(biāo)本進(jìn)行對(duì)機(jī)體氧供情況進(jìn)行評(píng)估，雖然動(dòng)脈血?dú)饽苤苯臃从硻C(jī)體的氧供情況，但既往研究[11]表明，采用動(dòng)脈穿刺進(jìn)行血?dú)夥治鰧?duì)血管損傷更大，容易形成血栓，甚至導(dǎo)致血腫形成或血管閉塞等并發(fā)癥。特別對(duì)于CABG手術(shù)，其術(shù)后需要良好的抗凝，采用動(dòng)脈穿刺會(huì)增加血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)[12]。本研究目的是評(píng)價(jià)CABG患者術(shù)后通過動(dòng)脈和中心靜脈抽取血液樣本進(jìn)行血?dú)夥治鲋笜?biāo)的相關(guān)性和一致性。本研究結(jié)果顯示動(dòng)脈血與中心靜脈血的pH值、PCO2、HCO3和BE具有高度相關(guān)性和良好的一致性，表明對(duì)CABG手術(shù)患者術(shù)后進(jìn)行血?dú)夥治?，通過中心靜脈采血可作為評(píng)估機(jī)體pH值、PCO2、HCO3和BE指標(biāo)的潛在替代方法。

既往研究[13]表明，ICU患者的動(dòng)脈和靜脈血血?dú)夥治鲋笜?biāo)中，靜脈PO2不能替代患者的動(dòng)脈的PO2水平，由于不同病情患者之間的肺部功能差異較大，導(dǎo)致其機(jī)體的氧合和氧耗水平差異較大。但對(duì)于在他們動(dòng)脈和中心靜脈血之間一致性的Bland-Altman分析中，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈和靜脈血的pH與HCO3之間有很好的一致性,且表明了單變量線性回歸方程可以很好地預(yù)測(cè)動(dòng)脈pH值。本研究結(jié)果也顯示，中心靜脈血和動(dòng)脈血的PO2值之間相關(guān)性較低，一致性較差，與既往研究相接近。Rudkin等[14]在對(duì)346例創(chuàng)傷患者進(jìn)行的研究中發(fā)現(xiàn)，其建立的回歸模型能夠通過靜脈血?dú)夥治鲱A(yù)測(cè)72%的動(dòng)脈pH值，認(rèn)為在需要急性重癥監(jiān)護(hù)的患者中該預(yù)測(cè)能力仍需要進(jìn)一步提高才能準(zhǔn)確地評(píng)估患者的病情。

A：pH值；B：PCO2；C：HCO3；D：PO2；E：SO2；F：BE

本研究的對(duì)象是接受CABG手術(shù)的患者，且研究的樣本是在術(shù)后撤呼吸機(jī)后期間獲得的，既往研究[15]的樣本是在麻醉誘導(dǎo)后2 h以及手術(shù)過程中獲得的，在呼吸機(jī)及麻醉的狀態(tài)下可能造成血?dú)庾兞康牟▌?dòng)。同時(shí)，對(duì)于外周血和中心靜脈血液樣本的血?dú)庵笜?biāo)結(jié)果也存在差異。既往研究[16]顯示，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)與中心靜脈血液樣本的血?dú)庵笜?biāo)，特別是pH值和HCO3具有更優(yōu)的一致性和相關(guān)性。既往的薈萃分析[17]也顯示了靜脈的pH值和HCO3是動(dòng)脈血?dú)夥治龅牧己锰娲笜?biāo)。

在本研究中，除了pH值和HCO3，動(dòng)脈和中心靜脈的PCO2和BE之間的一致性也具有顯著性，且具有高度相關(guān)性。然而，既往有國外的研究[18]結(jié)果顯示，心臟手術(shù)患者動(dòng)脈和靜脈PCO2之間的相關(guān)性較弱，但該指標(biāo)具體的檢測(cè)時(shí)間是在患者進(jìn)行手術(shù)期間，而本研究評(píng)估患者血?dú)庵笜?biāo)的變化和相關(guān)性是在術(shù)后經(jīng)呼吸機(jī)輔助呼吸12 h，且在拔管后4 h得到。BE也是反映患者機(jī)體的酸堿平衡的指標(biāo)，因此，綜合本研究的指標(biāo)情況，顯示了中心靜脈血液樣本進(jìn)行血?dú)夥治銎湓谠u(píng)估患者CABG術(shù)后能良好地反映患者的酸堿平衡狀態(tài)。

綜上所述，CABG術(shù)后患者的動(dòng)脈和中心靜脈血?dú)夥治鲋?，pH值、PCO2、HCO3和BE具有高度相關(guān)性和良好的一致性，因此中心靜脈血?dú)夥治隹勺鳛樵u(píng)估機(jī)體pH值、PCO2、HCO3和BE指標(biāo)的潛在替代方法。

圖2 動(dòng)脈和中心靜脈樣本血?dú)庵笜?biāo)相關(guān)性分析散點(diǎn)圖