李亦東，朱碧媛，陳英俊

東莞市中醫(yī)院內(nèi)七科(廣東東莞 523000)

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是由于在院外社區(qū)的多種病原微生物感染所產(chǎn)生的肺部炎癥，老年人群是CAP的主要患病群體，具有季節(jié)性，近年來(lái)隨著我國(guó)的CAP發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)[1]。同時(shí)CAP是最常見(jiàn)的感染性疾病，其死亡率可達(dá)全球疾病死亡的第6位[2]。研究[3]發(fā)現(xiàn)由于老年群體的CAP癥狀表現(xiàn)多與病情不相符，醫(yī)生在決定患者是否住院治療及采用何種治療措施時(shí)存在很大的主觀性，目前雖然常規(guī)采用炎癥指標(biāo)及相關(guān)的簡(jiǎn)易評(píng)分系統(tǒng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，但患者特別是老年患者，其炎癥指標(biāo)及癥狀往往跟病情的進(jìn)展變化具有差異，單純采用常規(guī)的炎癥指標(biāo)往往容易導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)病情的誤判[4]。臨床上常見(jiàn)的中醫(yī)證型可分為邪犯肺衛(wèi)、痰熱壅肺、肺熱腑實(shí)和正虛邪戀4個(gè)證型[5]。針對(duì)風(fēng)溫肺熱病的辨證論治在中醫(yī)指導(dǎo)治療上具有良好的臨床指導(dǎo)意義，但是僅缺乏客觀的檢驗(yàn)指標(biāo)以單純依據(jù)中醫(yī)辨證判斷，也難以針對(duì)CAP進(jìn)行精準(zhǔn)的診斷和治療。肺炎CURB-65評(píng)分系統(tǒng)是最常用于肺炎病情嚴(yán)重程度評(píng)估的系統(tǒng)，國(guó)內(nèi)外研究[6]發(fā)現(xiàn)，根據(jù)意識(shí)、血尿素氮、呼吸頻率和年齡所制定的肺炎CURB-65評(píng)分系統(tǒng)作為依據(jù)，其對(duì)CAP的病情及預(yù)后能作出較為準(zhǔn)確的判斷。另外，炎癥指標(biāo)在CAP中起著重要的作用，降鈣素原(proealcitonin，PCT)及C反應(yīng)蛋白(C-eactive protein，CRP)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床炎癥相關(guān)的疾病診斷中，其對(duì)炎癥的存在判斷具有高度的敏感度，但缺乏特異度[7]。不同證型之間的CURB-65評(píng)分是否存在差異，且不同證型之間的CURB-65評(píng)分和PCT、CRP的關(guān)系仍未確定。本研究主要通過(guò)對(duì)比不同證型CAP患者PCT、CRP，以及肺炎CURB-65評(píng)分的差異，以風(fēng)溫肺熱病為基礎(chǔ)的中醫(yī)分型分析CURB-65與PCT、CRP的關(guān)系，從而進(jìn)一步推廣中醫(yī)證型聯(lián)合PCT、CRP以及肺炎CURB-65 評(píng)分在臨床上的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年5月東莞市中醫(yī)院內(nèi)五、內(nèi)七、內(nèi)九科住院CAP患者共120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：社區(qū)發(fā)??；肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)包括：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血；發(fā)熱；肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音；外周血白細(xì)胞> 10×109·L-1或<4×109·L-1，伴或不伴細(xì)胞核左移。(2)符合國(guó)家風(fēng)溫肺熱診斷[9]標(biāo)準(zhǔn)：風(fēng)溫肺熱是由六淫外邪侵襲肺系，或臟腑功能失調(diào)，內(nèi)傷及肺，肺氣不清，失于宣肅所成，臨床以發(fā)熱、咳嗽、咯痰為主要表現(xiàn)。(3)年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在肺部及其他部位結(jié)核感染的患者；(2)存在嚴(yán)重的心功能不全；(3)合并對(duì)CRP、PCT存在影響的代謝性疾??；(4)合并全身免疫性疾??；(5)長(zhǎng)期嗜酒或存在藥物濫用史的患者。

1.2 分組方法 共納入120例CAP患者，所有納入研究的患者根據(jù)國(guó)家風(fēng)溫肺熱診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑分為邪犯肺衛(wèi)型(A組)32例、痰熱壅肺型(B組)27例、肺熱腑實(shí)型(C組)35例、正虛邪戀型(D組)26例，共4組：(1)A組：發(fā)熱，咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或黃，咳時(shí)汗出，常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，身楚，或見(jiàn)惡風(fēng)，身熱等表證。舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。(2)B組：發(fā)熱，咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多質(zhì)粘厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或吐血痰，胸脅脹滿，咳時(shí)引痛。常伴面赤，或有身熱，口干而粘，欲飲水。舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。(3)C組：潮熱便秘，痰涎壅盛，喘促不寧，舌苔黃膩或黃滑，脈右寸實(shí)大。(4)D組：發(fā)熱，干咳或痰吐稀薄，咳聲低弱，氣怯聲低，動(dòng)則喘促短氣。常伴自汗畏風(fēng)，平時(shí)容易感冒。舌質(zhì)淡，少苔，脈細(xì)弱。

1.3 檢測(cè)及評(píng)價(jià)指標(biāo) 所有患者入院24 h內(nèi)測(cè)定血清PCT、CRP、血常規(guī)、生化及肝腎功能并胸部影像學(xué)檢查。由?？漆t(yī)師采用肺炎CURB-65評(píng)分系統(tǒng) 計(jì)算每位患者的相應(yīng)分值。CURB-65評(píng)分包括意識(shí)改變(Confusion，C)，血尿素氮(urea，U)>7 mmol/L，呼吸頻率(respiratory rate，R)>30次/min，血壓收縮壓<90 mmHg或舒張壓<60 mmHg，年齡>65歲。每符合一條為1分，總分從0～5分。比較4組患者的PCT、CRP、肺炎評(píng)分系統(tǒng)CURB-65 相應(yīng)分值的差異；以及對(duì)各組PCT、CRP與肺炎CURB-65評(píng)分相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料分析 4組之間的年齡、體質(zhì)指數(shù)、合并吸煙史和高血壓患者的比例對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

項(xiàng)目例數(shù)性別(例)男女年齡(歲)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)吸煙史[例(%)]高血壓[例(%)]A組32171559.9±9.722.5±1.78(25.0)12(37.5)B組27141358.4±8.721.8±1.49(33.3)13(48.1)C組35152060.6±10.523.1±1.57(20.0)16(45.7)D組26121458.9±9.022.1±1.67(26.9)9(34.6)2/F值0.8982.1453.0241.4421.463P值0.8260.2820.1230.6960.691

2.2 4組患者的炎癥指標(biāo)及肺炎評(píng)分對(duì)比 4組患者的PCT、CRP和CURB-65之間的水平對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PCT對(duì)比中，B組水平顯著高于A、C組(P<0.05)，B組和D組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組、C組和D組之間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；CRP比較，B組顯著高于A、D組(P<0.05)，C組顯著高于A組(P<0.05)，A和D組、B和C組、C和D組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CURB-65評(píng)分，D組顯著高于A、B、C三組(P<0.05)，B組和C組均顯著高于A組(P<0.05)，B組和C組之間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 不同中醫(yī)證型的CURB-65評(píng)分與PCT、CRP的關(guān)系 A組、B組和C組的CURB-65評(píng)分與PCT、CRP水平呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，該3組的CURB-65評(píng)分與PCT、CRP水平的回歸方程如表3所示，而D組的CURB-65評(píng)分與PCT、CRP水平?jīng)]有顯著的相關(guān)性(P>0.05)。

項(xiàng)目例數(shù)PCT(ng/mL)CRP(mg/L)CURB-65(分)A組322.54±0.7843.89±13.501.91±0.69 B組273.27±0.66?▲66.44±21.11?2.56±0.75?C組352.55±0.70△57.51±18.44?2.54±0.74?D組262.88±1.1050.56±13.44△3.15±0.92?△▲F值5.1949.44112.55P值0.021<0.001<0.001

*與A組比較P<0.05；△與B組比較P<0.05；▲與C組比較P<0.05

表3 4種中醫(yī)證型的CURB-65評(píng)分與PCT、CRP的關(guān)系

3 討論

CAP在祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中屬 “風(fēng)溫肺熱病” 范疇，宋·龐安時(shí)在《傷寒總病論》：“病人素傷于風(fēng)，因復(fù)傷于熱，風(fēng)熱相搏，則發(fā)風(fēng)溫，四肢不收，頭痛身熱，常自汗出不解。”指出了風(fēng)溫的病因病機(jī)及癥狀[10]。清代為風(fēng)溫病成熟時(shí)期，創(chuàng)立了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，葉天士在《外感溫?zé)崞分赋觯骸皽匦吧鲜?，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。”為風(fēng)溫的傳變及辨治規(guī)律提供了理論依據(jù)。風(fēng)溫肺熱是由六淫外邪侵襲肺系，本病病位在肺，病機(jī)以痰熱交阻、肺失宣降為主要變化。本病初期，多以實(shí)證為主，或邪實(shí)正虛；后期，多以正虛為主，或正虛邪戀[11]。目前臨床上主張分為邪犯肺衛(wèi)型、痰熱壅肺型、肺熱腑實(shí)型和正虛邪戀型則較好地通過(guò)證型論述了風(fēng)溫肺熱病的疾病進(jìn)展及病機(jī)變化的過(guò)程[12]。邪犯肺衛(wèi)型是指風(fēng)邪初犯肺衛(wèi)時(shí)所導(dǎo)致的表證癥狀，由于其病情尚淺，往往患者其癥狀表現(xiàn)輕微[13]。本研究結(jié)果表明，邪犯肺衛(wèi)型的CAP患者其此時(shí)的炎癥指標(biāo)，包括PCT和CRP較其他3組均處于較低的水平，由于PCT是無(wú)激活性的降鈣素前肽物質(zhì)，在細(xì)菌感染后各種細(xì)胞因子誘導(dǎo)下產(chǎn)生，一般在感染后3～6 h升高，在感染24 h可達(dá)到高峰期，在30 h半衰期衰減。而CRP的變化對(duì)CAP的診斷具有良好的敏感性，其變化趨勢(shì)在CAP中也已經(jīng)被證明了對(duì)預(yù)后具有重要的預(yù)測(cè)意義，其中既往研究[14]表明，不同預(yù)后的患者在肺炎感染后3 d則出現(xiàn)不同的變化趨勢(shì)。因此，對(duì)于邪犯肺衛(wèi)型臨床表現(xiàn)，多屬于CAP的感染初期，因此，其總體CURB-65評(píng)分也顯著低于其他3組。

痰熱壅肺其主要的病機(jī)為風(fēng)邪襲肺后久之郁而化熱，肺失宣降，痰熱形成，因此痰多而稠黃[15]。這種臨床表現(xiàn)中對(duì)于現(xiàn)代理論中，屬于肺部感染炎癥甚至化膿形成，特別對(duì)于細(xì)菌性感染的患者，如鏈球菌感染可以導(dǎo)致濃痰伴血絲形成等表現(xiàn)[16]。本研究結(jié)果表明痰熱壅肺型的患者其PCT和CRP水平均為最高，表明了機(jī)體在對(duì)抗病原體時(shí)的劇烈炎癥反應(yīng)，因此相應(yīng)的炎癥指標(biāo)均顯著升高。此時(shí)的CURB-65評(píng)分與PCT和CRP變化的趨勢(shì)相關(guān)性最高，表明該證型的患者在通過(guò)炎癥指標(biāo)對(duì)病情的嚴(yán)重程度可得到良好的評(píng)估效果。

而肺熱腑實(shí)證則是痰熱壅肺病機(jī)的進(jìn)展表現(xiàn)，本證為既有肺經(jīng)痰熱壅阻，又兼腸腑熱結(jié)不通的肺腸同病證。痰熱阻肺、肅降無(wú)權(quán)，則喘促不寧，右脈實(shí)大，舌苔也多見(jiàn)黃膩或黃滑；陽(yáng)明腑實(shí)熱結(jié)，腑氣不通則潮熱，便秘[17]。本研究結(jié)果表明了該證型的CAP患者其PCT和CAP指標(biāo)均不是最高的，但其CURB-65評(píng)分則與痰熱壅肺型相當(dāng)，本研究結(jié)果的炎癥指標(biāo)如CRP等趨勢(shì)也與邵娜等[18]研究相似。在中醫(yī)理論中，肺熱腑實(shí)證是影響轉(zhuǎn)歸預(yù)后的關(guān)鍵證型，此時(shí)若不進(jìn)行干預(yù)處理，容易形成氣陰兩虛，向正虛邪戀證型形成[19]。本研究結(jié)果表明了該階段雖然PCT和CAP與CURB-65評(píng)分仍具有較強(qiáng)的相關(guān)性，但其相關(guān)性弱于痰熱壅肺型患者。因此，臨床醫(yī)生在對(duì)于肺熱腑實(shí)證型的CAP患者注意炎癥指標(biāo)對(duì)病情判斷的同時(shí)，進(jìn)行中醫(yī)證型的辨證將有助于對(duì)其病情的階段和嚴(yán)重程度具有指導(dǎo)意義。

正虛邪戀證是指風(fēng)邪熱化后，進(jìn)一步熱度侵入，氣陰不足抵御，氣血淤滯，導(dǎo)致臟腑失養(yǎng)不能的本虛標(biāo)實(shí)證。其也是多數(shù)病情長(zhǎng)久的CAP老年患者重要的臨床表現(xiàn)。在這個(gè)階段中，由于機(jī)體免疫功能低下，肺炎的典型臨床表現(xiàn)不明顯，其炎癥指標(biāo)并不能很好地體現(xiàn)患者的真實(shí)病情[20]。本研究結(jié)果中，其PCT和CRP水平均低于痰熱壅肺型，但CURB-65評(píng)分為最高，這表明了炎癥指標(biāo)與病情嚴(yán)重程度不符，本研究進(jìn)一步分析CURB-65與PCT和CRP的相關(guān)性時(shí)發(fā)現(xiàn)其并沒(méi)有顯著的相關(guān)性。但此時(shí)是病情的最重階段，死亡率極高，需要立即進(jìn)行監(jiān)護(hù)并綜合積極處理。

綜上所述，不同證型的CAP患者CURB-65評(píng)分具有顯著差異，與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，且不同證型的CAP患者CURB-65評(píng)分與PCT和CRP水平相關(guān)性趨勢(shì)差異較大，綜合中醫(yī)分型及PCT、CRP和CURB-65評(píng)分能對(duì)患者的病情嚴(yán)重程度作出良好的評(píng)估。