劉春蓮，柯茜，龍艷蓮

吳川市人民醫(yī)院骨科(廣東湛江 524500)

股骨近端骨折在骨科中極為常見(jiàn)，據(jù)資料報(bào)道[1]，其發(fā)病率為7%～8%，平均年齡為70歲，臨床上常以外科手術(shù)治療為最佳選擇。由于醫(yī)療資源有限，多數(shù)老年患者在急性期住院手術(shù)治療，術(shù)后病情稍穩(wěn)定但生活尚不能自理就要轉(zhuǎn)回家中療養(yǎng)。但術(shù)后患者的康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)、訓(xùn)練內(nèi)容較多，要患者及家屬在住院期間短時(shí)間內(nèi)掌握訓(xùn)練的技巧也有相當(dāng)難度。據(jù)調(diào)查報(bào)道[2]，516例住院患者中82.7%的患者認(rèn)為出院后仍需醫(yī)務(wù)人員的護(hù)理服務(wù)。老年人股骨近端骨折有骨質(zhì)疏松和骨微結(jié)構(gòu)破壞所致的骨物理強(qiáng)度低，同時(shí)多合并慢性?xún)?nèi)科疾病，易并發(fā)呼吸及泌尿感染而危及生命。如何確保使患者出院回家后安全，并能繼續(xù)堅(jiān)持合理的康復(fù)鍛煉，患者出院準(zhǔn)備度成為一個(gè)研究關(guān)鍵點(diǎn)。出院準(zhǔn)備度是一個(gè)多層面的概念，是對(duì)患者及家屬離開(kāi)急性照護(hù)病房能力的預(yù)估和判斷，是對(duì)其是否準(zhǔn)備好出院的一種感知(perception)，它也是一項(xiàng)表明患者已基本康復(fù)(中間期而非后期康復(fù))，能安全出院的指標(biāo)[3]。本課題通過(guò)探討出院準(zhǔn)備服務(wù)在老年股骨近端骨折患者中的應(yīng)用研究，是對(duì)老年股骨近端骨折患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)情況、自理能力情況、心理狀態(tài)等進(jìn)行評(píng)估，判斷患者是否是在最恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)出院，并提前做好出院前的準(zhǔn)備，幫助患者從住院到回家順利過(guò)渡。出院準(zhǔn)備服務(wù)是近年發(fā)展起來(lái)的新型照護(hù)模式，為延續(xù)照護(hù)的一部分，在臺(tái)灣地區(qū)已成功運(yùn)用，我國(guó)大陸地區(qū)尚未真正開(kāi)展[4]。我院于2016年6月起嘗試對(duì)老年股骨近端骨折患者實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)，以改善運(yùn)動(dòng)功能和減少并發(fā)癥，降低再入院率。經(jīng)2年多的實(shí)踐取得一定效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2016年6月1日至2018年5月31日期間入院治療并符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者110例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有病例確診為股骨近端骨折；(2)年齡>60歲；(3)智力正常；(4)自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識(shí)障礙；(2)合并其他危及生命的疾病，如癌癥晚期、器官衰竭等；(3)不配合本研究者。采用歷史對(duì)照研究方法，將2016年6月1日至2017年5月31日期間入院的患者55例設(shè)為對(duì)照組，男22例，女33例；年齡60～79歲，平均(70.41±2.13)歲；粗隆間骨折26例，股骨頸骨折29例。將2017年6月1日至2018年5月31日期間入院的患者55例設(shè)為觀(guān)察組，男21例，女34例；年齡60～80歲，平均(70.68±2.28)歲；粗隆間骨折27例，股骨頸骨折28例。兩組性別、年齡、骨折類(lèi)型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 予常規(guī)護(hù)理和出院指導(dǎo)，包括協(xié)助日常生活護(hù)理，提供康復(fù)護(hù)理信息，指導(dǎo)肢體功能鍛煉，按時(shí)服藥控制血壓、血糖等治療，按我院制訂的術(shù)后出院患者隨訪(fǎng)要求，囑咐其出院后1周及1、3個(gè)月返回復(fù)查。

1.2.2 觀(guān)察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上提供出院準(zhǔn)備服務(wù)。根據(jù)出院準(zhǔn)備度的概念、內(nèi)容和要求，在科內(nèi)成立出院準(zhǔn)備服務(wù)課題小組，組內(nèi)配備專(zhuān)業(yè)人員，主要有護(hù)理骨干4～6名和骨科主治醫(yī)生1～2名，課題主持人擔(dān)任小組長(zhǎng)，承擔(dān)課題管理并對(duì)小組內(nèi)人員進(jìn)行理論基礎(chǔ)與操作培訓(xùn)的工作，教會(huì)使用評(píng)估工具，了解患者自身狀況、疾病知識(shí)、應(yīng)對(duì)能力、社會(huì)支持等方面的狀況，實(shí)施護(hù)理服務(wù)流程為：評(píng)估資料→擬定計(jì)劃→實(shí)施措施→評(píng)價(jià)效果→推廣應(yīng)用。具體如下：(1)評(píng)估患者個(gè)人資料以提供個(gè)體化服務(wù)：課題組制定了“一對(duì)一”干預(yù)模式，即被選入的每位患者均有1名護(hù)士負(fù)責(zé)，從患者入院第1天起就予提供出院準(zhǔn)備服務(wù)，充分了解患者個(gè)體資料和家庭功能，如年齡、性別、婚姻、職業(yè)、家庭及個(gè)體經(jīng)濟(jì)來(lái)源、居住地域、居室環(huán)境等，以及照護(hù)者的性別、年齡、文化程度、角色、酬金等。評(píng)估患者的家庭背景和照顧者的護(hù)理能力后，結(jié)合患者的病情和自我護(hù)理能力，提供具有針對(duì)性的在院護(hù)理服務(wù)。(2)擬定出院服務(wù)計(jì)劃以提高患者出院準(zhǔn)備度：在患者短期康復(fù)后，根據(jù)患者的骨折類(lèi)型、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能和自理能力恢復(fù)情況，預(yù)測(cè)患者的出院日期，就給患者制訂出院計(jì)劃，在日常護(hù)理中進(jìn)行出院前評(píng)估和教育，提前給予康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)，并將計(jì)劃交給患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)項(xiàng)目的訓(xùn)練，如下：①翻身與按摩：術(shù)后2 h開(kāi)始予翻身，1次/2 h；按摩腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌，每側(cè)按摩5 min，20～30次/d。②等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)：術(shù)后2 d開(kāi)始踝泵練習(xí)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，頻次以50～100次/h、500～1 000次/24 h為宜。③髖、膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)：術(shù)后2～3 d對(duì)患者進(jìn)行被動(dòng)的作屈髖伸膝和伸髖屈膝兩動(dòng)作交替練習(xí)，15～20 min/次，2～3次/d。④非負(fù)重活動(dòng)：術(shù)后4～7 d幫助患者在助行工具下站立及行走，40～60 min/次，3～4次/d。⑤部分負(fù)重過(guò)渡到完全負(fù)重活動(dòng)：術(shù)后2～3個(gè)月根據(jù)骨痂形成情況而進(jìn)行部分或完全負(fù)重活動(dòng)。(3)增加社會(huì)支持以保障患者出院后得到合理的康復(fù)鍛煉：患者在住院期間除了提供規(guī)范的醫(yī)療，并予護(hù)理知識(shí)及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練技巧的培訓(xùn)外，還要了解患者出院后社會(huì)及家人的情感、經(jīng)濟(jì)及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的支持。家人的健康素養(yǎng)水平對(duì)患者的后續(xù)治療十分重要，要預(yù)估其經(jīng)濟(jì)能力和判斷照護(hù)者是否具備承擔(dān)照顧的能力，關(guān)心患者出院后的生活照顧和醫(yī)療服務(wù)，生活起居是否適應(yīng)家中的環(huán)境，必要時(shí)指導(dǎo)其作適當(dāng)?shù)母脑旌吞砑虞o助工具，并對(duì)患者的飲食、休息、運(yùn)動(dòng)和外出作具體指導(dǎo)。(4)正確評(píng)價(jià)出院服務(wù)以避免不必要的再診和再入院：出院前再次評(píng)估其自護(hù)能力，在患者出院前1～2 d，由課題人員采用《出院準(zhǔn)備度量表》和《髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定表》對(duì)患者進(jìn)行出院前評(píng)價(jià)，了解患者的合并癥、康復(fù)程度、運(yùn)動(dòng)障礙、自我照顧能力、依從性等，再制定適合個(gè)案的出院規(guī)劃，并將出院準(zhǔn)備服務(wù)的個(gè)案交給照護(hù)者。出院準(zhǔn)備度評(píng)分較低者，在出院前未能掌握后續(xù)治療的護(hù)理內(nèi)容，可能有再入院的風(fēng)險(xiǎn)，給予強(qiáng)化教育，幫助其掌握護(hù)理技巧后方出院，以免倉(cāng)促行事，增加再入院率?？苾?nèi)還派專(zhuān)職護(hù)士負(fù)責(zé)電話(huà)回訪(fǎng)或微信跟進(jìn)，了解出院后1周及1、3個(gè)月的心理狀況、自我護(hù)理能力以及運(yùn)動(dòng)康復(fù)情況，給予專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀(guān)察期為3個(gè)月。采用Harris評(píng)分量表評(píng)價(jià)兩組患者的髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，并統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。

1.3.1 髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 采用Harris評(píng)分量表，包括日?；顒?dòng)、平穩(wěn)度、疼痛度、步態(tài)等內(nèi)容，分?jǐn)?shù)范圍0～100分，分?jǐn)?shù)越高，功能恢復(fù)越好，髖關(guān)節(jié)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：總分≥85分；良：總分70～84分；一般：總分60～69 分；差：<60分。該量表在國(guó)內(nèi)應(yīng)用十分普遍，但經(jīng)查閱文獻(xiàn)，尚未找到中文版的信度和效度，在西方文獻(xiàn)中確立，量表的信度較高，重測(cè)信度ICC>0.91，內(nèi)容效度及構(gòu)想效度均良好[5]。

1.3.2 并發(fā)癥情況統(tǒng)計(jì) 分別統(tǒng)計(jì)兩組患者發(fā)生并發(fā)癥如肺部感染、下肢深靜脈血栓、壓瘡、泌尿系感染等例數(shù)。并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為如下：(1)肺部感染：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和(或)濕啰音；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109·L-1或<4×109·L-1，伴或不伴核左移；⑤胸部X線(xiàn)檢查為片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液，符合以上1～4項(xiàng)中的任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺水腫即符合肺炎臨床診斷。(2)下肢深靜脈血栓：多普勒超聲檢查是診斷的首選方法，靈敏度、準(zhǔn)確性均較高。(3)壓瘡：根據(jù)壓瘡的概念及分期進(jìn)行診斷。(4)泌尿系感染：①出現(xiàn)尿路系統(tǒng)癥狀、清潔中段尿離心尿沉渣白細(xì)胞數(shù)>10個(gè)/高倍視野。②清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)≥105·mL-1。③膀胱穿刺尿培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。具備上述2個(gè)條件可確診為尿路感染。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能比較 觀(guān)察組Harris髖關(guān)節(jié)指數(shù)評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者骨折術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)比較 觀(guān)察組患者并發(fā)癥分別為肺部感染、下肢深靜脈血栓、泌尿系感染各1例。而對(duì)照組并發(fā)癥分別為肺部感染10例、下肢深靜脈血栓3例、壓瘡3例、泌尿系感染2例。觀(guān)察組患者發(fā)生例數(shù)顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能和并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)對(duì)比

3 討論

將出院準(zhǔn)備服務(wù)應(yīng)用于老年股骨近端骨折患者，住院期間除了提供應(yīng)有的治療和護(hù)理服務(wù)外，還要幫助其做好出院準(zhǔn)備，使患者回家后能延續(xù)醫(yī)院的治療和護(hù)理，繼續(xù)堅(jiān)持合理的康復(fù)鍛煉，從而提高患者的髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能。我院是一所三甲醫(yī)院，骨科的微創(chuàng)手術(shù)開(kāi)展較早，自將股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定術(shù)(PFNA)應(yīng)用于老年股骨近端骨折患者后，以其創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、固定牢固、術(shù)后患者可早期下床活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)深受廣大老年患者的青睞。隨著快速康復(fù)外科患者平均住院日的縮短，老年股骨近端骨折患者一般手術(shù)后住院1周，病情穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)回家中進(jìn)行康復(fù)。如果術(shù)后患者得不到正確的功能鍛煉和康復(fù)指導(dǎo)，容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連僵硬、肢體肌肉萎縮，甚至運(yùn)動(dòng)功能障礙，生活不能自理，手術(shù)僅是成功一半。傳統(tǒng)的觀(guān)念讓患者及家屬參與護(hù)理的積極性不高，認(rèn)為患者在住院期間的康復(fù)鍛煉應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的，個(gè)別還認(rèn)為這是護(hù)士在偷懶，依賴(lài)護(hù)士不想學(xué)習(xí)，造成部分患者出院時(shí)尚未完全掌握，待回到家中才明白護(hù)士健康宣教的重要性。護(hù)士如果沒(méi)有前瞻性，不重視患者出院準(zhǔn)備工作，患者在沒(méi)有做好充分準(zhǔn)備的情況下出院，沒(méi)有教會(huì)患者康復(fù)訓(xùn)練的技巧，將會(huì)導(dǎo)致臥床不起的老年患者出院后并發(fā)壓瘡、肺炎、下肢靜脈血栓形成等病癥，患者再入院率增加。本研究是以老年股骨近端骨折患者實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)作為研究課題，使用中文版《患者出院準(zhǔn)備度量表》對(duì)準(zhǔn)備出院的患者進(jìn)行評(píng)估：(1)生理穩(wěn)定性：生命體征平穩(wěn)、疼痛控制、出血減少、排泄正常、無(wú)惡心嘔吐；(2)心理社會(huì)因素：掌握基本應(yīng)對(duì)、有足夠的教育和信息；(3)社會(huì)支持有效性：居家有自我照護(hù)準(zhǔn)備和能力、可獲得社區(qū)資源、有可利用的公共衛(wèi)生資源。通過(guò)相關(guān)護(hù)理手段，如擬定出院服務(wù)計(jì)劃以提高患者出院準(zhǔn)備度、增加社會(huì)支持以保障患者出院后得到合理的康復(fù)鍛煉等，對(duì)擬出院患者及照護(hù)者進(jìn)行認(rèn)知、態(tài)度、行為等多方位干預(yù)，讓出院回家的患者積極參與康復(fù)鍛煉，逐漸掌握日常生活本領(lǐng)，順利完成從住院到回家的過(guò)渡，安全回歸社會(huì)。本課題所建立的出院準(zhǔn)備服務(wù)小組，有專(zhuān)業(yè)人員配備及護(hù)理服務(wù)培訓(xùn)，從患者入院第1天就有計(jì)劃地向患者實(shí)施，使其獲得自己需要的相關(guān)知識(shí)，對(duì)康復(fù)鍛煉的認(rèn)識(shí)及信心均得到提高，消除對(duì)出院康復(fù)護(hù)理的恐懼，運(yùn)籌帷幄之中安心出院?；颊呋貧w家庭后，在熟悉的環(huán)境中按醫(yī)院制訂的康復(fù)計(jì)劃鍛煉，家屬在家照顧，既可保證訓(xùn)練效果，又能解決“看病貴、看病難”的社會(huì)問(wèn)題，兩者兼顧。3個(gè)月后，觀(guān)察組患者的Harris評(píng)分測(cè)試中多數(shù)提到：回家后日常生活不受影響，可適應(yīng)中等負(fù)重活動(dòng)，能舒適地坐高椅子30 min，時(shí)有隱痛但不需口服NSAID類(lèi)止痛藥，輕松地上、下樓梯，外出活動(dòng)不受影響等，Harris功能評(píng)定總得分(91.35±3.25)分，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為“優(yōu)”。而對(duì)照組患者的Harris評(píng)分測(cè)試中顯示：步態(tài)跛行，僅在室內(nèi)行走，距離不超于300 m，上、下樓梯需要扶手，需助行裝置才行走、自己不能獨(dú)立乘車(chē)外出等，總得分是(67.24±2.47)分，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為“一般”，觀(guān)察組得分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.001)。

將出院準(zhǔn)備服務(wù)應(yīng)用于老年股骨近端骨折患者，前瞻性地提供出院準(zhǔn)備服務(wù)，預(yù)見(jiàn)性地考慮患者出院后遇到的康復(fù)訓(xùn)練困難，康復(fù)訓(xùn)練具有計(jì)劃性，患者出院后仍得到適當(dāng)?shù)暮罄m(xù)治療和護(hù)理，減少并發(fā)癥，保證手術(shù)安全。由于老年患者組織器官功能衰退，并存多種基礎(chǔ)疾病，一旦臥床，免疫力和身體機(jī)能會(huì)急劇下降，術(shù)后康復(fù)緩慢，預(yù)后較差，各種并發(fā)癥也會(huì)接踵而至[6]。因此，盡早積極進(jìn)行康復(fù)護(hù)理干預(yù)，對(duì)控制骨折圍手術(shù)期的相關(guān)臥床并發(fā)癥可起到關(guān)鍵性作用[7]。本課題對(duì)老年股骨近端骨折患者實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)，除了患者得到常規(guī)的醫(yī)療和護(hù)理外，照護(hù)者也能獲得相應(yīng)的康復(fù)鍛煉知識(shí)，不但掌握訓(xùn)練技巧和生活技能，還方便解決自身發(fā)生的問(wèn)題，擺脫患者對(duì)醫(yī)院專(zhuān)業(yè)照護(hù)服務(wù)的依賴(lài)，回到家里療養(yǎng)能應(yīng)對(duì)自如，即使出現(xiàn)本病常見(jiàn)的并發(fā)癥如肺部感染、下肢深靜脈血栓、壓瘡、泌尿系感染等，也能及早發(fā)現(xiàn)，及早送回醫(yī)院，保證患者安全，減少意外和并發(fā)癥。盡管目前對(duì)出院準(zhǔn)備的內(nèi)容并未達(dá)到統(tǒng)一，但其對(duì)患者及醫(yī)療系統(tǒng)的意義已經(jīng)得到驗(yàn)證[8]。實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)，讓患者在身體狀態(tài)、知識(shí)準(zhǔn)備和應(yīng)對(duì)能力上，均達(dá)到最佳出院標(biāo)準(zhǔn)，能使患者及家屬及時(shí)且安心地離開(kāi)醫(yī)院。而對(duì)照組僅提供常規(guī)護(hù)理和出院指導(dǎo)，無(wú)前瞻性地提供出院準(zhǔn)備服務(wù)，不給照護(hù)者傳授骨科術(shù)后康復(fù)知識(shí)，造成住院期間訓(xùn)練依賴(lài)護(hù)士而沒(méi)有掌握要領(lǐng)，回到家后沒(méi)有護(hù)士的指導(dǎo)，往往措手無(wú)策，訓(xùn)練依從性差，從而影響患者從醫(yī)院到家庭的過(guò)渡，影響治療結(jié)局，甚至增加再入院率。本課題是通過(guò)小組形式來(lái)完成護(hù)理任務(wù)，有專(zhuān)業(yè)醫(yī)生和護(hù)士的共同參與，通過(guò)了解患者的準(zhǔn)備狀況，針對(duì)性地實(shí)施。各個(gè)康復(fù)階段中練習(xí)的內(nèi)容有較大的區(qū)別，主要包括等長(zhǎng)肌肉收縮、伸髖屈膝、屈髖伸膝，患者接受手術(shù)3個(gè)月內(nèi)應(yīng)該依照骨痂的狀況開(kāi)展適當(dāng)?shù)呢?fù)重訓(xùn)練，漸漸恢復(fù)到能夠自由步行的狀態(tài)[9]。指導(dǎo)飲食，選擇低脂、高蛋白、高維生素、高纖維飲食，多飲水，達(dá)到稀釋血液、減少血液高凝狀態(tài)的目的，又可保持大便通暢，以免引起腹壓增加，影響下肢靜脈回流[10]，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。又如教會(huì)患者進(jìn)行深呼吸、咳嗽、咯痰、吹氣球等訓(xùn)練預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練以不加重疼痛為原則，鍛煉要持之以恒。由于患者回家前已做足了準(zhǔn)備，回家后能繼續(xù)堅(jiān)持合理的康復(fù)鍛煉，觀(guān)察組患者并發(fā)癥明顯減少，發(fā)生率僅為5.45%，而對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為32.73%，觀(guān)察組明顯低于對(duì)照組(P<0.001)。

綜上所述，將出院準(zhǔn)備服務(wù)應(yīng)用于老年股骨近端骨折患者，住院期間除了提供應(yīng)有的治療和護(hù)理服務(wù)外，還幫助其做好出院準(zhǔn)備，使患者回家后能延續(xù)醫(yī)院的治療和護(hù)理，繼續(xù)堅(jiān)持合理的康復(fù)鍛煉，從而提高患者的髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能和減少并發(fā)癥，保證手術(shù)安全。