張海波 黃宏春 王燕 王秀敏 王少芳

肝細(xì)胞癌(HCC)發(fā)病早期癥狀不明顯，患者就診時，往往已進入中晚期，目前臨床上常用的治療方式多為外科切除、射頻消融、肝移植等，其中局部射頻消融的療效較好，且操作靈活方便，得到了廣泛的應(yīng)用[1,2]。臨床研究表明，患者行射頻消融時需要進行影像學(xué)檢查以評估療效，其中二維超聲造影(2D-CEUS)可明確病灶是否完全消融及消融范圍，是判斷消融治療療效的可靠方法之一[3,4]。隨著超聲造影技術(shù)的發(fā)展，3D-CEUS能在短時間內(nèi)獲得面積相對較大及目標(biāo)區(qū)動脈期連續(xù)時相、全容積等數(shù)據(jù)，為臨床醫(yī)生整體評估消融區(qū)血供條件提供有效參照信息，但其具體應(yīng)用價值仍需作進一步的確認(rèn)[5,6]。為此，本研究對我院行射頻消融治療的肝細(xì)胞性肝癌患者分別采用2D-CEUS和3D-CEUS進行檢查，治療后1個月行CEUS以判斷療效，比較兩種檢查方法的臨床價值。

資料與方法

一、一般資料

選擇2015年2月至2017年3月我院收治的63例HCC患者，合計81個病灶，其中男性35例，女性28例；年齡43～68歲，中位年齡61.20歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)穿刺活檢確診為HCC；(2)單發(fā)腫瘤，腫瘤直徑直徑最大值≤5 cm或腫瘤數(shù)在3個之內(nèi)期腫瘤最大直徑≤3 cm；(3)肝內(nèi)血管無血栓形成、未貧乳毗鄰鄰近器官；(4)采用評估肝功能，發(fā)現(xiàn)入組對象均為A或B級；(5)治療前后行2D-CEUS和3D-CEUS檢查，且資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有嚴(yán)重心、肺和腎疾病者；(2)未行射頻消融治療者；(3)過敏體質(zhì)或有造影劑過敏史。

二、方法

(一)經(jīng)皮局部消融治療：所有患者均行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮局部消融治療，其中接受經(jīng)皮射頻消融(RFA)或微波消融(MWA)47例，無水乙醇消融(EA)16例。

(二)2D-CEUS和3D-CEUS檢查：所有患者在接受相應(yīng)消融療治療前及后1個月后均接受常規(guī)超聲、2D-CEUS和動態(tài)3D-CEUS等檢查。檢查儀器為Philips iU 22 G4型彩色超聲診斷儀，2D-CEUS掃描時采用C5-1探頭，頻率為1.0～5.0 MHz，動態(tài)3D-CEUS掃描時采用X6-1 xMatrix電子矩陣探頭，頻率為1.0～6.0 MHz，造影劑為意大利Bracco公司生產(chǎn)的超聲造影劑Sono Vue，規(guī)格為59 mg/瓶。首先，用C5-1探頭掃查肝臟，錄入病灶部位、規(guī)格大小、邊緣、內(nèi)部回聲及血運等基礎(chǔ)特征，同時明確掃查病灶的最適方位與切面最大值，繼而進入2D-CEUS檢査，將2.0 mL造影劑懸濁液注射到肘部淺靜脈，快速推注6 mL0.9%氯化鈉注射液，不間斷觀察造影聲像3～5 min。2D-CEUS檢査完成15 min后切換為動態(tài)3D-CEUS掃描模式，使用X6-1探頭進行掃描，繼續(xù)團注2.0 mL造影劑懸濁液，囑患者屏氣，啟動3D-CEUS采集圖像，連續(xù)采集造影數(shù)據(jù)30 s。

三、觀察指標(biāo)

(一)圖像分析 選用Philips公司提供的專用軟件，分析肝腫瘤治療前后2D-CEUS與3D-CEUS圖像，并對以上圖像進行后期處理、3D再建，調(diào)整主要參數(shù)。以上過程需指派2名以上的高年資、臨床經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師完成，同時對比射頻治療之前HCC的動態(tài)與不同成像方法超聲造影灌注表征、滋養(yǎng)血管特征與圖像呈現(xiàn)質(zhì)量及HCC滋養(yǎng)血管的呈現(xiàn)率。針對滋養(yǎng)動脈呈現(xiàn)質(zhì)量，擬定如下評價標(biāo)準(zhǔn)：3分：提示滋養(yǎng)動脈始源清晰、連貫性優(yōu)良、可探查其和周邊血管與腫瘤空間關(guān)系；2分：提示滋養(yǎng)動脈起源、走向基本可目測，與周邊血管及腫瘤空間相關(guān)性較為模糊，但可辨識；1分：提示滋養(yǎng)動脈始源無法辨識、連貫性較差，與周邊血管及腫瘤空間關(guān)系不清晰。利用等模式，從不同平面及方向觀察感興趣區(qū)域。

(二)不良反應(yīng) 隨訪3個月，觀察并比較兩組患者的不良反應(yīng)情況。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2007聯(lián)合SPSS 19.0軟件處理實驗數(shù)據(jù)，百分率(%)表示計數(shù)資料，診斷效能采用靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度以卡方檢驗進行評估，以P<0.05表示差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)前腫瘤滋養(yǎng)動脈數(shù)目檢查比較

63例患者均接受了2D-CEUS和3D-CEUS檢查，2D-CEUS對腫瘤滋養(yǎng)動脈未檢出、檢出1支、2支和≥3支分別為19例(30.16%)、39例(61.90%)、3例(4.76%)和2例(3.17%)，3D-CEUS分別為0例(0.00%)、27例(42.86%)、21例(33.33%)和15例(23.81%)，與2D-CEUS比，3D-CEUS的檢出率明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=22.374，P<0.05)。

二、術(shù)前腫瘤滋養(yǎng)動脈顯示質(zhì)量評分比較

與2D-CEUS比，3D-CEUS對滋養(yǎng)動脈起源、走行連續(xù)性、與周圍血管空間關(guān)系及腫瘤空間關(guān)系的顯示質(zhì)量評分較高(t=33.921、35.253、33.376和31.716，P<0.05)。見表1。

三、射頻消融療效的評估效能

射頻消融治療后，局部殘留14個病灶，消融完全67個病灶。2D-CEUS檢出局部殘留11個病灶，消融完全65個病灶；其檢出局部殘留的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度分別為78.57%、97.01%、84.62%、95.59%和93.83%，3D-CEUS檢出局部殘留12個病灶，消融完全66個病灶；其檢出局部殘留的各項指標(biāo)分別為85.71%、98.51%、92.31%、97.06%和96.30%。3D-CEUS在判斷射頻消融后局部殘留的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度均優(yōu)于2D-CEUS。

四、射頻消融療效及CEUS相關(guān)的不良反應(yīng)

所有患者均未發(fā)生明顯的不良反應(yīng)。

討 論

臨床上治療HCC的方法可選擇性較多，其中超聲引導(dǎo)下射頻消融治療的效果較好，且操作簡便，不會對機體臟器功能產(chǎn)生輻射，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，但針對等回聲病灶、邊界模糊病灶的顯示效果較差，難以顯示并發(fā)現(xiàn)更多的隱匿性病灶并掌握血管與病變組織的關(guān)系，進而無法對殘癌作出正確診斷[7]。因而，如何通過改善影像學(xué)手段達(dá)到提高射頻消融治療效果并作出及時的療效評估是目前急需解決的問題。

CEUS是一種安全、便捷、無電離輻射的新方法，常用的方式主要為2D-CEUS和3D-CEUS兩種。2D-CEUS屬于二維切面，在腫瘤臨床診斷中滿意清晰的呈現(xiàn)出腫瘤空間血管構(gòu)架及其與周邊組織的相關(guān)性[5,8]。如本研究結(jié)果所示，在射頻消融治療前，2D-CEUS可顯示滋養(yǎng)動脈起源、走行連續(xù)性、與周圍血管空間關(guān)系及腫瘤空間關(guān)系，射頻消融治療后，2D-CEUS也能一定程度反映局部殘留的情況。與2D-CEUS不同，3D-CEUS能實現(xiàn)立體化、動態(tài)性、連貫性和全過程獲得取感興趣區(qū)段的血液灌注情況，進而形成多樣化的3D-CEUS圖像，體現(xiàn)出肝臟腫瘤血液供應(yīng)特征，呈現(xiàn)出腫瘤中各級別血管的空間分布關(guān)系，對腫瘤滋養(yǎng)血管的運行特點有整體性認(rèn)識。研究表明，3D-CEUS對腫瘤滋養(yǎng)血管的起源、數(shù)目和走行等特征顯示更為清晰，還可以多角度、多方位、多模式觀察腫瘤滋養(yǎng)血管，判斷其是否阻斷并能發(fā)現(xiàn)的小血管殘留等[6,9]。本研究發(fā)現(xiàn)，3D-CEUS對腫瘤滋養(yǎng)動脈的起源、走形、與周圍血管的關(guān)系及與腫瘤的空間關(guān)系的檢出質(zhì)量均明顯高于2D-CEUS，提示3D-CEUS對腫瘤滋養(yǎng)動脈的檢出率更高，進一步，3D-CEUS判斷射頻消融后局部殘留的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度均高于2D-CEUS，由此可見，3D-CEUS技術(shù)結(jié)合了CEUS與3DUS優(yōu)勢特征，有利于術(shù)前的診斷且判斷HCC射頻消融局部療效的效果更好。但不論2D-CEUS或3D-CEUS均檢出了消融治療后局部殘留，可能是消融治療后殘癌多位于消融灶邊緣，超聲技術(shù)不能在較短時間中顧全消融灶整體，另外殘癌形狀多無規(guī)則，造成2D-CEUS或3D-CEUS無法短時內(nèi)獲得較為精確的空間信息.

綜上，3D-CEUS可有效評價HCC滋養(yǎng)血管分布，可用于評估HCC射頻消融局部療效。但本研究限于研究樣本的不足，對于3D-CEUS應(yīng)用于HCC射頻療效評估中的具體臨床應(yīng)用價值仍需深入研究。

表1 術(shù)前腫瘤滋養(yǎng)動脈顯示質(zhì)量評分比較(分)