鄧照軍 倪志 陳明霞

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)外科手術(shù)后，患者肝臟或膽囊部位全部切除將導(dǎo)致體內(nèi)的分解代謝平衡出現(xiàn)紊亂[1]。術(shù)前，大多數(shù)患者存在不同程度的營養(yǎng)不良，其中PLC手術(shù)患者營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率極高。因肝膽系統(tǒng)在營養(yǎng)物質(zhì)吸收及代謝方面發(fā)揮著重要作用，所有肝膽外科患者均呈現(xiàn)不同程度的腸肝循環(huán)障礙和膽鹽合成障礙，由此影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收而造成不同程度的營養(yǎng)不良[2]。營養(yǎng)不良不僅降低機(jī)體免疫力，且不利于術(shù)后傷口愈合，進(jìn)而增加感染發(fā)生率及死亡發(fā)生率[3]。本研究旨在探討存在營養(yǎng)風(fēng)險的PLC手術(shù)患者術(shù)前營養(yǎng)支持的必要性及臨床效果。

資料與方法

一、臨床資料

將我院2017年1月至2018年4月期間治療的存在營養(yǎng)風(fēng)險的PLC手術(shù)患者138例作為研究對象，所有患者均符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，其納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)給予手術(shù)治療；(2)患者無藥物及酒精濫用史；(3)神志清楚并2周內(nèi)患者未服用抗精神病或抑制抑郁藥物治療；(4)患者及家屬知情并簽署同意書，且經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)處于昏迷狀態(tài)的重病患者；(2)伴有糖尿病等內(nèi)分泌紊亂者。將所納入的138例患者按照是否給予術(shù)前營養(yǎng)支持分為觀察組及對照組(均69例)，觀察組39例男性，30例女性，年齡25～83歲，平均(45.3±18.7)歲，對照組37例男性，女性32例，年齡26～85歲，平均(47.6±19.5)歲，兩組患者性別(χ2=0.117，P=0.732)、年齡(t=0.707，P=0.480)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

二、方法

治療方法 對照組術(shù)前僅采用常規(guī)對照治療。觀察組采取常規(guī)治療聯(lián)合術(shù)前營養(yǎng)支持，營養(yǎng)支持包括腸外營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)，每天靜脈滴注250～500 mL葡萄糖氨基酸溶液(Baxter Healthcare Ltd．)，人血蛋白10 g(上海萊士血液制品股份有限公司)，并且為患者補(bǔ)充必須營養(yǎng)物質(zhì)；將瑞代(德國Fresenius Kabi Deutschland GmbH)作為腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，手術(shù)時，將鼻腸管置于空腸內(nèi)，術(shù)后1 d，10%葡萄糖鹽水(500 mL，)經(jīng)鼻腸管注入空腸內(nèi)，注入速度為80 mL/12 h，術(shù)后2 d，將營養(yǎng)液經(jīng)鼻腸管注入空腸，最初劑量為250 mL/12 h，根據(jù)患者病情調(diào)整劑量(500～1 000 mL/12 h)。連續(xù)給藥14 d。

三、觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo) 療效評價，顯效：患者癥狀消失，無其他并發(fā)癥的發(fā)生；有效：癥狀好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥減少；無效：癥狀無明顯變化，并發(fā)癥增加或惡化[7]。于手術(shù)前后抽取空腹靜脈血，檢測血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(PAB)、血紅蛋白(Hb)及免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、CD4+及CD3+水平含量；比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況；對兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率情況進(jìn)行比較。對138例PLC患者采用電話隨訪方式進(jìn)行隨訪，觀察患者生存情況，截止日期為2018年3月31日。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者療效的比較

術(shù)后，觀察組患者顯效、有效、無效分別為54例(78.26%)、10例(14.49%)、5例(7.24%)，明顯優(yōu)于對照組[顯效、有效、無效分別為41例(59.42%)、14例(20.29%)14例(20.29%)(u=2.253，P=0.012)]，且觀察組總有效率為92.8%，明顯高于高于對照組79.7%(χ2=4.944，P=0.026)。

二、兩組患者手術(shù)前后營養(yǎng)狀況的比較

術(shù)前，兩組患者的Alb、PAB與Hb水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組患者三項指標(biāo)水平較同組術(shù)前明顯降低(P<0.05)；且術(shù)后，觀察組的變化幅度低于對照組(P<0.05)。見表1。

三、兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組患者術(shù)后住院時間、首次排氣時間、排便時間、留置胃管時間均明顯短于對照組(P<0.05)。

四、兩組患者手術(shù)前后免疫功能比較

兩組患者術(shù)前IgA、IgG、CD4+及CD3+比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組IgA、IgG、CD4+及CD3+分別為(2.8±0.4) g/L、(8.2±0.7) g/L、(30.2±4.1)%、(58.1±5.6)%，均高于對照組(2.0±0.2) g/L、(7.2±0.4) g/L、(27.1±3.5)%、(53.6±5.2)%，(P<0.05)。

五、兩組患者不良反應(yīng)的比較

術(shù)后對照組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于觀察組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)的比較[(n)%]

六、影響原發(fā)性肝癌患者的生存的因素分析

PLC 患者1年生存率為83.3%(115/138)，死亡率為16.7%(23/138)，其中接受營養(yǎng)支持的原發(fā)性肝癌患者術(shù)后1年的生存率為89.85%(62/69)，未接受營養(yǎng)支持的原發(fā)性肝癌患者術(shù)后1年的生存率為76.81%(53/69)。單因素分析顯示，營養(yǎng)支持、Child-Pugh分級、肝硬化、腫瘤大小、血管侵犯、TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與PLC患者術(shù)后生存預(yù)后有關(guān)；COX回歸分析發(fā)現(xiàn)，未給予營養(yǎng)支持、Child-Pugh B級、腫瘤直徑≥5 cm、TNM III～I(xiàn)V期、存在血管侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為PLC患者術(shù)后生存的獨(dú)立危險影響因素。

討 論

大多數(shù)肝膽外科PLC手術(shù)患者存在一定程度的營養(yǎng)風(fēng)險，加之手術(shù)的影響，將更進(jìn)一步導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，進(jìn)而對患者術(shù)后的各項指標(biāo)及功能恢復(fù)不利[5]。國外研究表明，PLC手術(shù)患者因手術(shù)治療的強(qiáng)烈刺激，進(jìn)而造成患者機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，并且，患者手術(shù)后不能進(jìn)食，以致于患者機(jī)體內(nèi)代謝功能出現(xiàn)紊亂，機(jī)體自身免疫系統(tǒng)備受抑制[6]。因此如何對PLC手術(shù)患者加強(qiáng)營養(yǎng)供給，已成為了國內(nèi)外臨床醫(yī)師關(guān)注的重點。相關(guān)研究表明，營養(yǎng)支持包括腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)的供給，腸內(nèi)營養(yǎng)主要是通過靜脈系統(tǒng)傳輸營養(yǎng)物質(zhì)，促使蛋白在肝臟內(nèi)的加速合成，進(jìn)而直接給腸道給予營養(yǎng)支持；而腸外營養(yǎng)是給予患者營養(yǎng)藥物等支持[7]。對外科肝膽手術(shù)患者而言，及時給予營養(yǎng)支持不僅可以給機(jī)體補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，而且還對腸道功能恢復(fù)起促進(jìn)作用，可防止腸道黏膜受到應(yīng)激性損傷。

表1 兩組患者手術(shù)前后營養(yǎng)狀況(±s)比較

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

表4 影響患者生存預(yù)后的COX回歸分析

本研究結(jié)論顯示，手術(shù)治療后，行術(shù)前營養(yǎng)支持患者的ALB、PAB與Hb水平均高于術(shù)前未行營養(yǎng)支持的患者，提示，給予營養(yǎng)支持后，有助于存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者儲備營養(yǎng)物質(zhì)，增強(qiáng)機(jī)體對應(yīng)激反應(yīng)的抵抗能力，改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況；觀察組患者術(shù)后免疫功能降低程度低于對照組，表明，術(shù)前給予營養(yǎng)支持能夠抑制免疫球蛋白的分解，幫助患者術(shù)后免疫功能的恢復(fù)[8]。此外，本研究中觀察組患者的首次排氣、排便、住院和留置胃管時間均遭遇對照組，提示，術(shù)前給予營養(yǎng)支持能縮短患者住院時間，加快患者恢復(fù)。在給予營養(yǎng)支持過程中，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格加強(qiáng)管理，給藥速度過快時，可能引起惡心嘔吐、胸腹水及胃腸道反應(yīng)等副作用，一旦出現(xiàn)此類現(xiàn)象，即可減少營養(yǎng)支持補(bǔ)及量，同時減緩給藥速度，另外，為了防止感染，用于固定腸鼻管的膠布需每12 h更換一次。且已有報道指出，應(yīng)用術(shù)前營養(yǎng)支持的患者測定生化指標(biāo)顯示無營養(yǎng)不良發(fā)生，而未進(jìn)行營養(yǎng)支持的患者血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白均顯著降低，以致于造成患者營養(yǎng)不良，實施營養(yǎng)支持過程中，應(yīng)遵循從少到多、由稀到濃及由慢到快的原則進(jìn)行，以此保證腸道的適應(yīng)[9]。本研究中營養(yǎng)支持組患者的不良反應(yīng)率低于未行營養(yǎng)支持的患者，且其總有效率高于未行營養(yǎng)支持患者，提示，術(shù)前營養(yǎng)支持對術(shù)后恢復(fù)的必要性，表明術(shù)前給予營養(yǎng)支持的安全性較高且都有助于患者手術(shù)的成功，隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)前給予營養(yǎng)支持患者術(shù)后1年生存率高于未行營養(yǎng)支持患者，表明營養(yǎng)支持對患者預(yù)后具有改善作用，分離患者臨床病例資料發(fā)現(xiàn)術(shù)前未給予營養(yǎng)支持、Child-Pugh B級、腫瘤直徑≥5 cm、TNM Ⅲ～Ⅳ期、存在血管侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為PLC患者術(shù)后生存預(yù)后的獨(dú)立影響因素。

綜上所述，給予PLC手術(shù)患者術(shù)前營養(yǎng)支持，不僅可以增強(qiáng)臨床效果，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，提高機(jī)體免疫能力，而且降低不良反應(yīng)發(fā)生率，改善患者預(yù)后。