陳再文

盱眙縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 盱眙 211700

婦科腫瘤在婦科疾病中占較大比例，且發(fā)病率呈上升趨勢，嚴(yán)重威脅女性生命健康［1］。CT檢查除在婦科腫瘤疾病診斷中發(fā)揮主導(dǎo)作用，對明確盆腔結(jié)構(gòu)受侵情況、指導(dǎo)手術(shù)方式、排除禁忌證、評判宮頸癌新輔助放化療效果及監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有重要價(jià)值［2-3］。

對于接受CT檢查的患者而言，檢查依從性是指對檢查過程的認(rèn)知與配合及最終檢查完成情況。檢查依從性差是指行動(dòng)上未按照醫(yī)師的規(guī)定完成相應(yīng)檢查或從思想上否定該檢查在疾病診斷和隨訪中的價(jià)值，其直接后果是疾病診斷或治療失敗。由于CT檢查費(fèi)用較高，增強(qiáng)掃描需靜脈注射造影劑，且患者對CT檢查和疾病本身存在心理恐懼感，導(dǎo)致部分患者依從性較差，直接造成診斷、治療決策和隨訪失敗。因此，識別CT檢查依從性的相關(guān)因素，對特定人群進(jìn)行個(gè)體化臨床干預(yù)以提高依從性顯得尤為重要。

本研究收集2016年6月—2018年6月期間盱眙縣中醫(yī)院收治的60例婦科腫瘤并計(jì)劃行腹部或盆腔CT檢查患者的臨床資料，從是否增強(qiáng)掃描、以及患者家庭收入、文化程度、醫(yī)保狀況、婚姻狀態(tài)、年齡、對影像學(xué)檢查的認(rèn)知程度和既往CT檢查史等資料評價(jià)患者依從性，分析導(dǎo)致患者CT檢查依從性差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并通過臨床護(hù)理進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)和干預(yù)，以提高婦科腫瘤患者的CT檢查依從性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

60例患者均為住院患者，其中54例為經(jīng)B超或血液腫瘤指標(biāo)診斷或疑似婦科腫瘤占位性病變的患者，6例為宮頸癌新輔助化療后行療效評判的患者，需行CT掃描?；颊吣挲g35～72歲，平均年齡52歲?；颊叩拿绹鴸|部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分均為0或1分，具備完成CT檢查的基本生理?xiàng)l件，均能配合檢查搬運(yùn)、平臥、屏氣等動(dòng)作。

1.2 研究方法

按預(yù)先設(shè)計(jì)好的調(diào)查問卷對患者進(jìn)行提問，并由接診護(hù)士做好詳細(xì)記錄，主要內(nèi)容包括患者家庭經(jīng)濟(jì)收入、文化程度、醫(yī)保狀況、婚姻狀況、年齡、對影像學(xué)檢查的了解程度和既往是否做過CT檢查。家庭經(jīng)濟(jì)收入以月收入5 000元為臨界值；文化程度分為高中以下和高中及以上；婚姻狀況分為已婚和單身，其中單身包括未婚、離婚和喪偶；對影像學(xué)的了解程度主要包括檢查目的、檢查形式、檢查前準(zhǔn)備及預(yù)約方式和預(yù)約時(shí)間。

依從性評價(jià)參考既往文獻(xiàn)報(bào)道的標(biāo)準(zhǔn)［4］。在CT檢查醫(yī)囑開出之后對患者或家屬進(jìn)行測評并做好記錄，為確保有效應(yīng)答，采用現(xiàn)場問答形式。對患者或家屬不理解之處，由護(hù)理人員做出相應(yīng)解釋。完全依從為能積極主動(dòng)進(jìn)行CT檢查；部分依從為雖完成CT檢查，但思想上對該檢查有一定的抗拒，整個(gè)預(yù)約和檢查過程相對而言比較被動(dòng)；不依從為在護(hù)理干預(yù)之前未及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑。依從性良好包括完全依從和部分依從。

1.3 個(gè)體化指導(dǎo)與干預(yù)

1.3.1 人文指導(dǎo)

首先，建立與患者及家屬的良好合作關(guān)系，根據(jù)不同檢查目的向患者耐心解釋CT檢查的具體意義，說明該檢查對疾病治療的必要性。囑咐患者CT掃描前后的主要注意事項(xiàng)，對接受增強(qiáng)掃描的患者需及時(shí)告知造影劑的注射方式和注射時(shí)機(jī)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并將相關(guān)內(nèi)容打印成冊贈(zèng)予患者及家屬閱讀。對不依從的患者，需重點(diǎn)溝通，充分了解患者的心理狀況和真實(shí)想法，分析不依從的主要原因，針對性地介入心理輔導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)CT檢查對治療的必要性和重要性，通過語言鼓勵(lì)增強(qiáng)其信心。

1.3.2 完善預(yù)約登記機(jī)制

設(shè)立婦科腫瘤患者預(yù)約專區(qū)，由專人負(fù)責(zé)，在登記本上詳細(xì)記錄患者或家屬的手機(jī)信息，及時(shí)通知患者按時(shí)檢查，如遇不配合者及時(shí)通知病區(qū)，采取相應(yīng)措施。檢查完成后，進(jìn)行電話隨訪，記錄患者有無不適感、檢查過程中所遇到的問題和顧慮，并為患者復(fù)診預(yù)約登記提供方便。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

CT檢查依從性與生理、心理和社會(huì)因素之間的關(guān)聯(lián)采用χ2或Fisher精確檢驗(yàn)，分析導(dǎo)致患者CT檢查依從性差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，采用二元Logistic回歸分析。數(shù)據(jù)處理采用SPSS 25.0軟件包，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 個(gè)體化指導(dǎo)與干預(yù)前患者CT檢查依從性的影響因素

本研究共納入60例婦科腫瘤患者，依從性差者占15%（9/60）。χ2或Fisher精確檢驗(yàn)結(jié)果顯示，CT檢查依從性差與文化程度低（χ2=6.296，P=0.012）、無城鎮(zhèn)醫(yī)保（χ2=8.663，P=0.003）和無配偶（χ2=5.994，P=0.014）相關(guān)（表1）。Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，無城鎮(zhèn)醫(yī)保（OR=18.488，95% CI：1.829～186.856，P=0.013）和無配偶（OR=9.401，95% CI：1.102～80.207，P=0.040）為CT檢查依從性差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

2.2 個(gè)體化指導(dǎo)與干預(yù)后患者CT檢查依從性情況

對9例依從性差的患者進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)與干預(yù)，其結(jié)果僅3例未完成最終檢查。

表 1 婦科腫瘤患者CT檢查依從性與臨床、社會(huì)因素之間的關(guān)系

表 2 婦科腫瘤患者CT檢查依從性影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

患者在整個(gè)診療及隨訪過程中的依從性與疾病診治效果息息相關(guān)［5］?；颊邫z查依從性差已成為醫(yī)療界比較棘手的難題，在基層醫(yī)院尤其突出。多數(shù)患者醫(yī)學(xué)常識匱乏，對CT帶來的輻射損傷有一定的恐懼感，加上增強(qiáng)檢查時(shí)要注射造影劑，一定程度上增加了他們對CT檢查的排斥；此外，還有某些生理、心理和社會(huì)影響因素。

CT檢查在婦科腫瘤的診斷、治療及隨訪過程中發(fā)揮重要作用，提高患者檢查依從性有助于腫瘤的全流程管理。目前，臨床指南推薦將磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）作為婦科腫瘤隨訪的重要影像學(xué)工具，可提供非常有價(jià)值的臨床信息。CT作為一種選擇，在進(jìn)展期婦科腫瘤的隨訪中也能發(fā)揮一定的價(jià)值。但MRI檢查預(yù)約時(shí)間較長，這可能是醫(yī)師和患者選擇CT的原因之一。此外，MRI檢查時(shí)環(huán)境較嘈雜和密閉，且持續(xù)時(shí)間長，部分患者有一定的恐懼感，這也是他們選擇CT的重要原因。對于部分基層醫(yī)院來說，MRI相對較高的費(fèi)用及對CT輻射意識不強(qiáng)也是患者選擇CT的原因。本研究首次發(fā)現(xiàn)CT檢查依從性差與文化程度低、無城鎮(zhèn)醫(yī)保、無配偶相關(guān)，既往研究未見相關(guān)報(bào)道。進(jìn)一步的Logistic多因素回歸分析結(jié)果提示，無城鎮(zhèn)醫(yī)保和無配偶為導(dǎo)致CT檢查依從性差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這將為基層醫(yī)院欲行CT檢查的婦科腫瘤患者的護(hù)理干預(yù)提供參考。由于平掃組樣本量較小，且兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故未將是否增強(qiáng)掃描納入多因素Logistic回歸模型。

患者文化程度低可能導(dǎo)致醫(yī)學(xué)常識匱乏，往往不了解CT檢查的用途，且檢查費(fèi)用較高，會(huì)使患者認(rèn)為存在一定的過度醫(yī)療，從而不配合CT檢查。對于首次接受CT檢查的患者，由于外界的道聽途說，依從性差可能主要出于對CT輻射和注射造影劑的恐懼。對于這兩類患者，護(hù)理要點(diǎn)是給予適當(dāng)解釋，強(qiáng)調(diào)CT檢查是疾病診治不可或缺的一部分，并說明CT檢查的安全性，偶爾的低劑量輻射對身體沒有什么特別的傷害。對患者提出的問題，要給予耐心的解答，有助于消除其焦慮緊張的情緒。

本研究還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保狀況與患者檢查的依從性密切相關(guān)，且為依從性差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究表明，醫(yī)保狀況與婦科腫瘤篩查和診斷時(shí)的分期密切相關(guān)［6-8］，表明醫(yī)保在婦科腫瘤診治中扮演著重要角色。本研究也得出同樣結(jié)論，無醫(yī)保的患者可能會(huì)因?yàn)榘嘿F的檢查費(fèi)用而放棄檢查，尤其是基層醫(yī)院的患者，沒有醫(yī)保意味著更差的經(jīng)濟(jì)狀況，而這些不利因素反過來會(huì)造成腫瘤診斷時(shí)分期過晚及預(yù)后不良。對于這部分患者，改善其醫(yī)保狀況可能是惟一的解決方法。

本研究還發(fā)現(xiàn)，單身與CT檢查依從性差密切相關(guān)，這可以從社會(huì)心理角度去解釋。單身意味著相對較差的經(jīng)濟(jì)狀況和人際關(guān)系，缺乏異性的支持與鼓勵(lì)，缺乏完整的家庭給予的幫助。其中一部分婚姻失敗的患者會(huì)出現(xiàn)焦慮和抑郁，一定程度上可能影響檢查依從性。兩項(xiàng)來自美國SEER數(shù)據(jù)庫的研究結(jié)果也顯示，婚姻狀況與婦科腫瘤密切相關(guān)，且已婚患者往往預(yù)后較好［9-10］。檢查依從性差可能導(dǎo)致預(yù)后不良。本研究結(jié)果與以上兩項(xiàng)大樣本研究可能存在一定的因果關(guān)系，值得進(jìn)一步探討。對于這部分患者，應(yīng)盡可能給予更多的人文關(guān)懷，建立良好的伙伴關(guān)系，增加彼此的信任，從而提高其檢查依從性。

本研究存在一定的局限性，如缺乏對輻射的顧慮與依從性相關(guān)的數(shù)據(jù)，未能分析CT的輻射性對年輕女性人群依從性的影響，而該因素可能是年輕女性依從性較差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需進(jìn)一步分析和探討。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)了CT檢查依從性差的特定婦科腫瘤患者亞群，對后續(xù)針對性改善其檢查依從性具有重要意義。此外，對于依從性差的婦科腫瘤患者，經(jīng)個(gè)體化指導(dǎo)與干預(yù)，絕大多數(shù)能轉(zhuǎn)變對CT檢查的態(tài)度，從而完成檢查，表明這些護(hù)理措施具有一定的可實(shí)踐性，值得在基層醫(yī)院推廣。