鐘錦繡，付德順，陶緒長，李海峰，田 安，陳志軍

1.江西省腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江西 南昌 330029；

2.南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江西 南昌 330008

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）為頭頸部常見惡性腫瘤，好發(fā)于中國南方地區(qū)，如廣東、江西，占比高達15%～18%，男女比例約為3∶1［1-2］。NPC常發(fā)生于咽隱窩及鼻咽腔頂后壁，解剖位置隱藏極深，周邊組織如神經(jīng)、血管、骨質(zhì)等常易受侵，不易早期發(fā)現(xiàn)，就診時病變多處于進展期（T3或T4）。李貽卓等［3］發(fā)現(xiàn)，NPC顱底受侵高達65.51%，常侵犯枕骨斜坡、蝶竇及蝶鞍。臨床診斷主要依賴影像學(xué)檢查，一般不做病理學(xué)診斷，加上骨質(zhì)受侵類型多樣，侵犯骨質(zhì)的方向、范圍和程度不同，因此精確判定顱底骨是否受侵對臨床分期有重要意義，在是否增加放療照射劑量、擴大靶區(qū)照射范圍及增加化療藥物等方面起關(guān)鍵作用，而不恰當?shù)闹委煼桨概c腫瘤局部復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移及預(yù)后密切相關(guān)。

目前常用的顱底檢查主要是影像學(xué)檢查，通過CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、全身顯像（whole body imaging，WBI）、單光子發(fā)射計算機斷層顯像（single-photon emission computed tomography，SPECT）/CT及正電子發(fā)射斷層顯像（positron emission tomography，PET）/CT［4］來顯示NPC顱底骨質(zhì)受累情況，了解腫瘤病灶范圍，可為正確放療提供其他方法難以提供的直觀影像學(xué)資料。本研究比較SPECT/CT與MRI在NPC顱底檢查中的應(yīng)用。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2015年3月—2016年10月于江西省腫瘤醫(yī)院就診的317例NPC住院患者的資料。排除標準：① 治療后未進行復(fù)查和治療前、后影像學(xué)資料不全的100余例；② 有明顯金屬偽影的4例；③ 非初診患者100余例。

共83例患者納入研究，根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）標準，其中T3期68例，T4期15例。所有患者均為初診患者，檢查前未接受任何治療，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意，簽署SPECT/CT及MRI檢查知情同意書后行SPECT/CT、MRI平掃和增強掃描，兩種檢查間隔時間不超過1周。所有患者均經(jīng)鼻咽鏡活檢病理學(xué)確診，接受根治性放療（常規(guī)于面頸聯(lián)合+頸前切線，70～75 Gy），放療結(jié)束1個月后行MRI平掃、增強及擴散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）?；颊吣挲g16～72歲，平均年齡（49.3±11.7）歲。其中男性57例，年齡16～72歲，平均年齡（49.6±11.5）歲；女性26例，年齡23～70歲，平均年齡（49.5±11.8）歲。

將患者進行如下分組：NPC顱底侵犯陽性63例，NPC顱底侵犯陰性20例。另設(shè)10例健康者為對照。

1.2 檢查方法

1.2.1 SPECT檢查

采用德國Siemens公司Symbia T2雙探頭SPECT/CT儀，配低能通用型準直器。患者準備按骨掃描常規(guī)檢查，靜脈注射740～1 110 MBq99mTc-亞甲基二膦酸鹽（methylene diphosphonate，MDP）3～4 h后全身顯像，進床速度為18 cm/min。頭顱SPECT結(jié)合定位CT掃描：將患者頭顱可疑病灶靜置于探頭視野中心，儀器自動采集，矩陣128×128，放大倍數(shù)為1.0，雙探頭各旋轉(zhuǎn)180°，共采集32幀，每幀20～30 s。然后行CT檢查，掃描參數(shù)：電壓130 kV，螺距2，層厚2～5 mm。最后利用SPECT/CT附帶的專用軟件，將SPECT斷層圖像和CT解剖圖像進行融合。

1.2.2 MRI檢查

采用美國GE公司HDI-1.5T超導(dǎo)型磁共振設(shè)備，應(yīng)用頭頸部聯(lián)合線圈，掃描范圍自額竇至第三頸椎水平。常規(guī)掃描采集序列為橫斷位T1加權(quán)像、T2加權(quán)脂肪抑制像，矢狀位T1加權(quán)像，冠狀位T2加權(quán)像。參數(shù)：T1加權(quán)像重復(fù)時間（repetition time，TR）400～500 ms，回波時間（echo time，TE）10～20 ms；T2加權(quán)脂肪抑制像SPIR序列的TR為2 000～2 500 ms，TE為100 ms）。橫斷位層厚5.0 mm，間距1.0 mm；冠狀位及矢狀位層厚4.5 mm，間距0.5 mm；掃描野220 mm，矩陣260×280。所有患者均行釓噴酸葡胺（gadolinium-diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-DTPA）增強掃描，經(jīng)肘靜脈注射Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg，流率2.5 mL/s，行橫斷位、冠狀位及矢狀位T1WI增強掃描，參數(shù)同上。根據(jù)鼻黏膜及垂體強化程度判斷增強效果，全部滿意。MRI與SPECT/CT檢查時掃描體位相同。

1.2.3 圖像處理及分析

用FLASH 3D法重建SPECT圖像，得到橫斷面、冠狀面及矢狀面三維圖像，然后與定位CT圖像結(jié)合（每層厚5 mm）。由2名從事10年以上核醫(yī)學(xué)或MRI工作的醫(yī)師閱片，共同分析，意見不一致時協(xié)商統(tǒng)一。在所得SPECT矢狀位圖像中，于顱底骨質(zhì)放射性分布最高層面（L）與高位頸椎體（C1-C3，S）處勾畫大小相同的感興趣區(qū)（region of interest，ROI），計算L/S。L/S值參考Chan等［5］的報道。0級與l級（L/S≤1）：考慮顱底骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，未見明確侵犯和輕微的骨膜反應(yīng)；2級［L/S＞1或L/S≤1但同機CT（調(diào)為骨窗后）于2個斷層連續(xù)2個以上層面出現(xiàn)骨質(zhì)破壞］：考慮顱底骨侵犯（skull-base bone invasion，SBBI）；WBI示顱面區(qū)顯示異常放射性核素濃聚或不對稱顯像考慮異常。濃聚部位的定位依據(jù)Israel等［6］的報道。對所有患者隨訪6～12個月，根據(jù)臨床、鼻咽MRI結(jié)果明確最終診斷。SPECT/CT判斷SBBI的方法：SPECT為顱底骨質(zhì)放射性核素分布較對側(cè)或鄰近正常骨質(zhì)增濃（異常濃聚灶）或明顯稀疏甚至缺損；顱底骨皮質(zhì)中斷，骨小梁稀疏缺損、骨質(zhì)增生硬化及軟組織腫塊代替正常骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。MRI診斷SBBI的標準：T1WI上呈低信號，增強掃描明顯強化，則判定為SBBI；否則判為陰性。SBBI的最終判斷參考Jadvar等［7］的方法，以復(fù)查的MRI為“最終判斷標準”，分析最初的SPECT/CT和MRI對NPC患者SBBI的診斷效能。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件，對原始數(shù)據(jù)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對照組中，顱底骨質(zhì)未見明確放射性分布濃聚，且示蹤劑分布略淡于上位頸椎體，L/S值為0.915±0.397。病變組中，頭顱顯像示SBBI者（陽性組），其顱底骨質(zhì)放射性分布增濃，示蹤劑分布高于上位頸椎體（圖1）；頭顱顯像示顱底骨無侵犯者（陰性組），其顱底骨質(zhì)放射性分布減淡，示蹤劑分布低于上位頸椎體。陽性組與陰性組的L/S值分別為2.05±0.876和0.529±0.218，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=0，P＜0.01）。

比較SPECT和MRI診斷結(jié)果與隨訪結(jié)果，隨訪確診SBBI 64例，MRI檢查真陽性64例，假陽性1例，真陰性18例，SPECT/CT檢查真陽性60例，假陽性3例，真陰性16例，假陰性4例。MRI診斷SBBI的靈敏度為100%（64/64），特異度為94.74%（18/19），漏診率為0（0/64），誤診率為5.26%（1/19）；SPECT/CT診斷SBBI的靈敏度為93.75%（60/64），特異度為84.21%（16/19），漏診率6.25%（4/64），誤診率為15.79%（3/19）；MRI診斷SBBI的靈敏度、特異度高于SPECT/CT，漏診率、誤診率低于SPECT/CT（表1）。

83例NPC中，隨訪確診SBBI共64例。MRI診斷蝶骨受累的靈敏度為85.93%，低于SPECT/CT的90.63%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；MRI診斷顳骨受累的靈敏度為73.44%，高于SPECT/CT的53.13%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；MRI診斷枕骨受累的靈敏度為89.06%，高于SPECT/CT的82.81%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

83例NPC患者中，頭顱SPECT/CT診斷SBBI的陽性率與MRI差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。診斷不一致的6例患者接受隨訪，其中1例假陽性患者以后確診為SBBI陰性，4例假陰性患者經(jīng)MRI隨訪示為陽性。

圖 1 NPC患者，33歲，女性

表 1 SPECT和MRI診斷結(jié)果與隨訪結(jié)果的比較（n）

表 2 SPECT/CT和MRI檢查顱底骨質(zhì)各部位受累情況（n）

根據(jù)中國NPC 2008分期，MRI已被確立為鼻咽癌T、N分期的首要影像學(xué)檢查手段和診斷依據(jù)，其掃描規(guī)范參照中國NPC 2008分期［8］。CT可作為診斷腫瘤侵犯顱底骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的重要補充手段。

MRI在NPC診斷方面具有極大的優(yōu)勢：可清晰顯示顱底侵犯部位、范圍和骨髓變化，尤其能較早顯示骨質(zhì)破壞前的骨髓變化。Zhang等［9］研究認為， MRI診斷SBBI的靈敏度為96.7%，而CT為66.7%，MRI顯著高于CT。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，其臨床應(yīng)用也面臨挑戰(zhàn)。SPECT/CT是SPECT與CT融合產(chǎn)生的影像，SPECT圖像顯示局部骨骼對顯像劑的攝取，與該部位血流量和骨鹽代謝水平成正比。SPECT/CT是在全身骨掃描的基礎(chǔ)上加臟器斷層掃描。李偉等［10］研究認為，NPC侵犯顱底首先引發(fā)的是顱底骨質(zhì)代謝異?；钴S，當骨鹽代謝變化達5%～15%時［11］，可能導(dǎo)致病變部位99mTc-MDP骨顯像劑攝取增多而形成放射性濃集的“熱區(qū)”，反之形成放射性分布缺損的“冷區(qū)”。也有人認為，骨鈣流失＞1%時即可在SPECT上顯示異常［12］，而CT圖像可顯示容易忽略的骨轉(zhuǎn)移瘤細微改變，兩者結(jié)合可發(fā)揮各自優(yōu)勢，有利于實現(xiàn)并推動精準醫(yī)療，為患者帶來福音。本研究探討NPC患者顱底顯像陽性在SPECT/CT與MRI上的不同表現(xiàn)，比較兩種檢查的診斷意義。

本研究結(jié)果顯示，SPECT/CT和MRI檢測NPC患者SBBI均具有很高的靈敏度、特異度和準確率。枕骨斜坡是SBBI最好發(fā)部位。在SPECT/CT檢出SBBI的解剖位點中，居前的分別為蝶骨、枕骨及顳骨，MRI分別為枕骨、蝶骨及顳骨，與李貽卓等［3］提到的侵犯模式基本一致。在侵犯的5個方向中，最多的為向上和向后上侵犯，其次是向前和向外上，最少為向后下，枕骨基底部受侵最常見，斜坡、翼突基底、翼突內(nèi)側(cè)板及巖尖破壞緊隨其后。

本研究MRI檢查中有1例假陽性和0例假陰性，其診斷SBBI的靈敏度高。此例假陽性的產(chǎn)生與圖像質(zhì)量、信號干擾、報告醫(yī)師診斷水平有關(guān)。誤判原因如下：SBBI位于蝶骨翼突，翼突體積小，骨質(zhì)最薄，形態(tài)不規(guī)則，病變信號混雜，不利于影像觀察，因此受侵骨質(zhì)與腫瘤均表現(xiàn)為高信號，導(dǎo)致MRI醫(yī)師難以診斷。此外，若合并其他良性骨質(zhì)病變，如中耳炎、慢性鼻竇炎及放療所致顱底骨壞死等也是導(dǎo)致假陽性的原因。

本研究SPECT/CT檢查中有4例假陰性和3例假陽性，表明其易漏診。假陰性的產(chǎn)生可能與圖像質(zhì)量差（低劑量CT分辨率低，SPECT圖像欠清）、報告醫(yī)師診斷水平有關(guān)。未能準確判斷的原因如下：成骨修復(fù)骨質(zhì)的速度慢于破骨速度，趕不上破骨細胞對正常組織的破壞速度。此外，姚紅霞等［11］提到假陽性也可能由良性病變所致：原發(fā)腫瘤浸潤?quán)徑?、軟組織；外照射后骨質(zhì)內(nèi)血管發(fā)生一系列病理性改變，如炎性反應(yīng)、內(nèi)膜腫脹、血管栓塞、骨黏膜水腫滲出，逐漸造成顱底骨質(zhì)局限性血供減少，最終導(dǎo)致微循環(huán)障礙。

本研究中L/S閾值的設(shè)定：按照嚴格的要求選擇10例對照進行勾畫并計算各自L/S值，同時行描述性統(tǒng)計學(xué)計算，其范圍上限為0.915，因此參照文獻［13］將L/S＞1作為診斷閾值是客觀、切實可行的。

頭頸部SPECT/CT矢狀位重建融合圖像利用CT重建技術(shù)，在不增加費用的前提下即可得到相當于頭頸部局部靜態(tài)顯像，利用半定量分析方法獲得L/S值，能大致診斷SBBI，方法簡單，閾值設(shè)定也客觀可行，值得在臨床上推廣。

綜上所述，MRI檢出的顱底骨質(zhì)病灶多于SPECT/CT，但發(fā)現(xiàn)翼突上病灶的能力低于SPECT/CT。由此可見，MRI顯示顱底細微骨質(zhì)（如翼突、犁骨等）處病灶存在缺陷，而SPECT/CT可發(fā)揮CT的優(yōu)勢，顯示骨質(zhì)微小病變的變化，且SPECT/CT只是在全身骨掃描的基礎(chǔ)上進行，無需另外注射藥物（但增加檢查費用，除非兩項斷層掃描均免費），因此將SPECT/CT與MRI結(jié)合，可取長補短，提供更準確的影像學(xué)診斷，發(fā)揮更積極的作用。