石 芳，凌志新，張 俊，黃淵全

1.常州市第七人民醫(yī)院放射科，江蘇 常州 213011；

2.常州市第一人民醫(yī)院放射科，江蘇 常州 213003

外生性肝癌是原發(fā)性肝癌的一種特殊類型，臨床較少見。其肝內(nèi)病灶不明顯，腫瘤主要向肝外生長、增殖，臨床上易誤診。本研究收集常州市第七人民醫(yī)院和常州市第一人民醫(yī)院2002年11月—2016年12月診治的26例外生性肝癌患者的臨床及多層螺旋CT（multislice spiral CT，MSCT）資料，進(jìn)行回顧性分析，探討MSCT及多平面重建（multiplanar reformation，MPR）對外生性肝癌的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

對26例經(jīng)臨床和（或）病理確診的外生性肝癌患者的臨床及MSCT資料進(jìn)行回顧性分析，其中男性18例，女性8例；年齡26～88歲，平均年齡57.5歲。上腹部脹痛不適10例，其中伴納差、返酸3例；消瘦、乏力5例。體檢發(fā)現(xiàn)腹部腫塊11例。乙型肝炎病毒表面抗原（hepatitis B virus surface antigen，HBsAg）（+）18例，甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）＜20 ng/mL 6例。肝功能分級Child A 23例，Child B 3例。所有患者均行MSCT平掃及增強(qiáng)掃描，其中12例同時行CT后處理重建成像。

1.2 檢查方法

CT掃描采用SIEMENS SOMATOM Volume Zoom 4和SOMATOM Sensation 16 MSCT機(jī)。前者掃描條件：管電壓120 kV，管電流120 mA，螺距1.25，探測器寬度2.5 mm×4.0 mm；后者掃描條件：管電壓120 kV，管電流150 mA，螺距1，探測器寬度1.5 mm×16.0 mm。兩者掃描層厚及層距均為5 mm或3 mm，矩陣512×512。掃描前30 min口服500～800 mL清水，以充盈胃及小腸。掃描范圍：橫膈至髂嵴水平。先行平掃，然后用美國Medrad雙筒高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射非離子型對比劑（優(yōu)維顯370 mgI/mL或碘海醇350 mgI/mL）行三期動態(tài)增強(qiáng)掃描，對比劑總量80～100 mL，注射速率2.5～3.0 mL/s，注射對比劑后分別于25～30、65～70、120 s進(jìn)行動脈期、靜脈期、延遲期掃描。將部分患者掃描結(jié)束后重建層厚1 mm或2 mm的橫軸位圖像傳送至隨機(jī)自帶的工作站，常規(guī)行MPR成像，部分患者同時行CT血管造影。重建層厚為2～3 mm，層距為1～2 mm。

2 結(jié) 果

26例患者26個外生性肝癌病灶中，最大徑2.8～16.5 cm，平均6.7 cm。位于肝右葉14個，肝左葉9個，尾葉3個。位于肝臟面21個，肝膈面5個。5個與肝臟以蒂帶連接（4個位于肝右葉、1個位于尾葉），21個與鄰近肝葉分界不清但無明確瘤蒂（圖1），5個病灶可有明顯蒂結(jié)構(gòu)（圖2～4）。CT平掃呈類圓形或不規(guī)則形與肝臟邊緣相連、向肝外生長的實(shí)質(zhì)性腫塊，21個邊緣清楚，5個邊緣模糊。22個病灶內(nèi)部見不規(guī)則斑點(diǎn)狀、裂隙狀及片狀更低密度壞死區(qū)（圖2～4），7個瘤內(nèi)見斑片狀高密度出血影，3個瘤內(nèi)見弧線狀高密度鈣化影（圖4）。4個密度均勻，其中2個為低密度、2個為等密度。增強(qiáng)掃描動脈期26個腫瘤明顯不均勻強(qiáng)化，瘤內(nèi)可見明顯強(qiáng)化的條狀及斑點(diǎn)狀、迂曲增粗的不規(guī)則血管影，瘤內(nèi)低密度壞死區(qū)無明顯強(qiáng)化（圖1～4）。門靜脈期及延遲期（實(shí)質(zhì)期）腫瘤強(qiáng)化程度減退，延遲期25個病灶顯示為相對低密度，1個呈等密度改變，呈“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)。23個瘤灶增強(qiáng)后可見包膜。12例行MPR重建均顯示腫瘤與肝臟在解剖學(xué)上相連（圖4）。1例肝右葉內(nèi)部見1個瘤灶。2例門靜脈右支內(nèi)可見癌栓。2例伴有中度肝硬化，7例伴有輕度肝硬化。3例伴有少量腹腔積液。所有患者均未見淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。

圖 1 肝右葉外生性肝癌

圖 2 肝右下葉肝腎隱窩外生性肝癌

圖 3 肝尾葉外生性肝癌

圖 4 肝右葉外生性肝癌

3 討 論

外生性肝癌的腫瘤主要向肝外生長，肝實(shí)質(zhì)較少累及或基本不累及，有寬蒂與肝臟相連或直接貼附于肝臟，屬于原發(fā)性肝癌的特殊類型，臨床比較少見，約占原發(fā)性肝癌的4.2%［1］。外生性肝癌的發(fā)生機(jī)制很復(fù)雜，至今不明。目前認(rèn)為其來源于異位的肝組織、肝副葉、肝包膜下Glisson鞘內(nèi)迷走的肝組織、肝硬化向外突出的肝組織和邊緣部肝癌的直接向外生長等［2-4］。

外生性肝癌作為原發(fā)性肝癌的一種特殊類型，目前尚無統(tǒng)一分類方法。按腫塊附著于肝臟的情況，通常將外生性肝癌分為兩型［5］：帶蒂型和無蒂型。前者多見于肝右葉，表現(xiàn)為瘤體通過蒂和肝臟連接并獲取營養(yǎng)，瘤體本身并不影響肝臟整體形態(tài)和完整性，瘤體與肝臟可有一定的界限或距離，?？汕址钢車M織或器官。無蒂型也稱為突出型，多見于肝左葉，腫瘤主要向肝外突出，少部分仍位于肝內(nèi)或病灶僅部分與肝緣相連。無蒂型外生性肝癌通過影像學(xué)診斷確定其來源較困難，容易誤診為周圍其他臟器（如胃、十二指腸、胰頭、腎上腺及腹膜后等）的腫瘤。本組5例為帶蒂型外生性肝癌，其中4例位于肝右葉，與文獻(xiàn)報道一致；但21例為無蒂型外生性肝癌，左葉9例，右葉10例，左右兩葉分布無明顯差別。陳明祥等［6］根據(jù)肝內(nèi)有無腫瘤，將外生性肝癌分為單純型和混合型。本組單純型25例，混合型1例。吳海江等［7］以外生性肝癌的解剖學(xué)特點(diǎn)為基礎(chǔ)，將外生性肝癌分為膈面型、臟面型，再根據(jù)肝葉分為左葉膈面型、左葉臟面型、右葉膈面型、右葉臟面型及尾狀葉型。本組臟面型21例，膈面型僅5例。這種臨床分型明確，容易掌握，更有利于外生性肝癌的診斷、鑒別診斷和治療。

外生性肝癌的CT表現(xiàn)與常見原發(fā)性肝癌基本相同，即動脈期強(qiáng)化，門靜脈期及實(shí)質(zhì)期腫瘤強(qiáng)化減退，呈“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)，病灶內(nèi)常有因腫瘤壞死形成的不規(guī)則更低密度區(qū)。本組資料表明，外生性肝癌作為原發(fā)性肝癌的一種特殊類型，具有如下特點(diǎn)：多發(fā)生于肝右葉及肝臟的臟面；腫瘤體積較大，平均最大徑＞5 cm；表面光滑，邊緣清楚，常有完整包膜；瘤體內(nèi)壞死更常見；較少侵犯肝組織及鄰近器官，很少有門靜脈癌栓和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝硬化常常不明顯或為輕度肝硬化；腹腔積液少見。文獻(xiàn)［5，8］報道，外生性肝癌由于沒有肝實(shí)質(zhì)的保護(hù)，常有自發(fā)破裂出血的特點(diǎn)，出血量一般不大或表現(xiàn)為慢性出血。本組26.9%（7/26）患者觀察到瘤內(nèi)出血征象，與文獻(xiàn)報道相似。本組有3例瘤內(nèi)可見弧線狀鈣化，可能與腫瘤慢性出血后吸收不完全引起機(jī)化有關(guān)。

外生性肝癌具有明顯多分支供血的特點(diǎn)，以動脈供血為主，門靜脈不供血或少量供血［3］。依腫瘤部位不同，可有不同來源的血供，多數(shù)情況下由肝動脈參與供血。當(dāng)CT血管造影顯示腫瘤供血動脈來自肝動脈時，可為診斷提供強(qiáng)有力的依據(jù)［9］。

外生性肝癌由于瘤體向肝外生長，出現(xiàn)臨床癥狀時腫瘤已很大，尤其是腫瘤直徑＞10 cm且產(chǎn)生外壓癥狀時，要判斷其是否來源于肝臟比較困難。CT MPR圖像對提示腫瘤的肝臟來源及顯示腫瘤對周圍組織的推壓狀況有優(yōu)勢。MPR是在MSCT掃描橫軸位圖像的基礎(chǔ)上，通過后處理重建獲得冠狀、矢狀及任意角度的二維圖像，可以多角度觀察和了解病變的形態(tài)及解剖關(guān)系。本研究12例行MPR處理，均顯示腫塊與局部肝緣關(guān)系密切，尤其有3例由于腫瘤過大瘤蒂很難顯示時，MPR很好地顯示了瘤蒂及界面，有助于判定其為肝臟來源腫瘤。

不同部位的外生性肝癌有不同的臨床表現(xiàn)。起源于肝臟膈面的外生性肝癌無論是左肝還是右肝，由于其生長在表面，出現(xiàn)臨床癥狀較早，容易被發(fā)現(xiàn)；而起源于肝臟臟面的外生性肝癌，腫瘤結(jié)節(jié)生長在空間相對較大的腹腔內(nèi)，沒有牽拉肝包膜，沒有壓迫肝門附近的膽管，故疼痛、黃疸等癥狀不明顯，常常不易早期診斷，易與后腹膜腫瘤、腎上腺腫瘤及胃腸道腫瘤等混淆［10-11］。本組4例術(shù)前誤診為右腎上腺腫瘤，其中1例即使外科手術(shù)仍無法判定是腎上腺來源還是肝臟來源，最后通過病理學(xué)檢查才得以確診。1例誤診為右胸腔腫瘤。因此，外生性肝癌需與多種病變鑒別：對于發(fā)生于肝右后葉者，應(yīng)與右腎上腺腫塊、腹膜后腫塊及右下胸腔腫塊等鑒別；發(fā)生于肝右前葉及左內(nèi)葉者，應(yīng)與膽囊癌相鑒別［12］；發(fā)生于肝左外葉者，需與肝左葉變異、肝門部腫塊及胃腫塊等鑒別；發(fā)生于肝尾葉者，要與胰頭腫瘤及十二指腸腫塊等鑒別。要點(diǎn)在于肝癌的強(qiáng)化特點(diǎn)及腫塊與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。實(shí)際工作中，要仔細(xì)分析腫瘤與肝臟及周圍組織的關(guān)系，結(jié)合病灶內(nèi)部特征進(jìn)行鑒別。MSCT增強(qiáng)掃描結(jié)合MPR等多種后處理重建技術(shù)及甲胎蛋白檢查對診斷和鑒別診斷有重要參考價值。