嚴(yán) 威，黃蕓謙，陳 喬，陳 曼

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院超聲科，上海 200336

2017年，美國放射學(xué)會（American College of Radiology，ACR）出版了甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Thyroid Imaging Reporting and Data System，TI-RADS）分類標(biāo)準(zhǔn)［1］，運(yùn)用簡便易掌握的定量評分，根據(jù)總分對甲狀腺結(jié)節(jié)分類，并對不同類別結(jié)節(jié)的處理建議進(jìn)一步細(xì)化。本研究采用2017版ACR TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析甲狀腺癌的超聲特征表現(xiàn)，驗證其應(yīng)用于甲狀腺癌診斷和處理建議中的優(yōu)勢及疑惑之處。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2015年6月—2017年6月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院行甲狀腺手術(shù)治療并經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實為甲狀腺癌的104例患者共123個結(jié)節(jié)進(jìn)行分析。單發(fā)結(jié)節(jié)85例，雙側(cè)結(jié)節(jié)13例，多發(fā)結(jié)節(jié)6例。對于多發(fā)結(jié)節(jié)患者，根據(jù)結(jié)節(jié)位置和大小與病理學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行一一對應(yīng)。104例患者中，男性24例，女性80例，年齡20～83歲，平均年齡（49.3±13.5）歲。所有患者術(shù)前均進(jìn)行甲狀腺超聲檢查。

1.2 儀器與方法

超聲檢查使用ESAOTE MyLab Twice彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率為10 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸前甲狀腺區(qū)域，首先進(jìn)行甲狀腺常規(guī)檢查，發(fā)現(xiàn)病灶后觀察結(jié)節(jié)所在位置、大小、性質(zhì)、內(nèi)部回聲、生長方式、邊界及鈣化等，再用彩色多普勒觀察結(jié)節(jié)內(nèi)血流分布及頸部有無可疑淋巴結(jié)，最后將圖像儲存于圖片儲存與通信系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）。

回顧性分析時，由2名經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師獨立工作，分別評估圖像，參照2017版ACR TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，將結(jié)節(jié)分為5類，具體評分標(biāo)準(zhǔn)如下。① 性質(zhì)：囊性、海綿狀0分；囊實混合性1分；實性或幾乎完全實性2分。② 回聲：無回聲、高回聲或等回聲均為0分；低回聲2分；極低回聲3分。③ 形狀：水平位生長0分；垂直位生長3分。④ 邊緣：光滑和模糊均0分；分葉狀或形態(tài)不規(guī)則2分；向甲狀腺外侵犯或緊貼包膜3分。⑤ 結(jié)節(jié)內(nèi)強(qiáng)回聲：無強(qiáng)回聲或強(qiáng)回聲伴大彗尾征0分；大片鈣化1分；邊緣/環(huán)狀鈣化2分；點狀高回聲3分；有不同形態(tài)的強(qiáng)回聲分值累加。最后將5項總分相加，TR1為0分，TR2為1～2分，TR3為3分，TR4為4～6分，TR5為≥7分。若2名醫(yī)師評估分值不一致，經(jīng)討論得出一致意見后給予重新評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

最終入選123個甲狀腺癌，病理學(xué)檢查結(jié)果顯示甲狀腺乳頭狀癌122個（99.18%），大B細(xì)胞淋巴瘤1個（0.81%）。其中最大徑＜1.0 cm的結(jié)節(jié)81個（65.85%），最大徑≥1.0 cm的結(jié)節(jié)42個（34.16%）。

對照2017版ACR TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，本研究中甲狀腺癌的具體特征如下。123個（100%）為實性和幾乎完全實性，沒有囊性及混合性結(jié)節(jié)；105個（85.36%）低回聲，18個（14.63%）極低回聲，沒有無回聲、等回聲、高回聲和混合回聲的結(jié)節(jié)；89個（72.36%）垂直位生長，呈現(xiàn)結(jié)節(jié)越小越明顯的特點，34個（27.64%）水平位生長。邊緣特征：46個（37.40%）結(jié)節(jié)形狀分葉或不規(guī)則，22個（17.89%）結(jié)節(jié)向甲狀腺外擴(kuò)張。內(nèi)部強(qiáng)回聲：44個（35.77%）無或大彗尾征，7個（5.69%）大片鈣化，5個（4.07%）邊緣/環(huán)狀鈣化，67個（54.47%）點狀強(qiáng)回聲，點狀強(qiáng)回聲呈現(xiàn)結(jié)節(jié)越大越明顯的特點（表1）。

最終判斷TR4結(jié)節(jié)共10個（8.13%），TR5結(jié)節(jié)共113個（91.86%），沒有TR1、TR2和TR3結(jié)節(jié)。

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面，10個TR4結(jié)節(jié)中，3個（30%）伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所對應(yīng)的甲狀腺結(jié)節(jié)大小分別為4.8、2.0和6.9 cm。

113個TR5結(jié)節(jié)中，31個（27.43%）伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（圖1～2）。以甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑＜1.0 cm和≥1.0 cm分2組，2組間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表 1 不同大小結(jié)節(jié)的特征性表現(xiàn)［n（%）］

圖 1 甲狀腺結(jié)節(jié)

圖 2 左側(cè)頸部可疑淋巴結(jié)

表 2 不同大小TR5類甲狀腺結(jié)節(jié)與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的對比分析

3 討 論

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其中乳頭狀癌最常見，且易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。超聲因其安全、無創(chuàng)及圖像分辨率優(yōu)等特點，是目前檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法。2017版ACR TI-RADS分類采用了定量評分制，易于掌握，且對不同分類的結(jié)節(jié)處理建議進(jìn)一步細(xì)化，有利于制定甲狀腺標(biāo)準(zhǔn)化診斷的參考指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，甲狀腺癌超聲的最主要特征性表現(xiàn)為實性結(jié)節(jié)、呈低回聲或極低回聲、垂直位生長（結(jié)節(jié)越小越明顯）、內(nèi)部點狀強(qiáng)回聲（結(jié)節(jié)越大越明顯）、分葉狀或形態(tài)不規(guī)則、向甲狀腺外侵犯，與以往多個版本TI-RADS分類中甲狀腺癌的特點一致［2-3］。

從本研究結(jié)果來看，123個結(jié)節(jié)均為實性和幾乎完全實性，呈低回聲或極低回聲，僅這兩項指標(biāo)已有4分或5分，達(dá)到TR4標(biāo)準(zhǔn)，如果同時有垂直位生長方式、形態(tài)不規(guī)則或鈣化等指標(biāo)加分，很容易達(dá)到TR5，故甲狀腺癌檢出率高，不容易遺漏，具有很高的靈敏度。

對于TR4和TR5結(jié)節(jié)，2017版ACR TI-RADS根據(jù)結(jié)節(jié)大小給予不同處理意見。TR4結(jié)節(jié)≥1.5 cm建議細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，TR5結(jié)節(jié)≥1.0 cm建議細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。但甲狀腺癌不以大小為評判標(biāo)準(zhǔn)，本研究結(jié)果也顯示大多數(shù)甲狀腺癌＜1.0 cm（65.85%），如此高比例的甲狀腺癌僅僅建議隨訪觀察是否過于保守和簡單？也有不少學(xué)者認(rèn)為腫瘤≥0.6 cm、多灶癌尤其是雙側(cè)癌等應(yīng)建議手術(shù)［4］。也有學(xué)者認(rèn)為不能因為大多數(shù)甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）（最大徑≤1.0 cm的乳頭狀癌）預(yù)后好而不治療，從而違背惡性腫瘤早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療的基本原則［5］。

關(guān)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本研究中TR4甲狀腺結(jié)節(jié)共10個，其中3個有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。113個TR5甲狀腺結(jié)節(jié)中，31個（27.43%）伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中＜1.0 cm組中17個為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，≥1.0 cm組中14個為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對于＜1.0 cm的TR5結(jié)節(jié)，ACR TIRADS給出的建議是隨訪。筆者再一次提出ACR TI-RADS給予的處理建議是否過于保守和簡單，因為參考較多文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系尚無定論，更密切的危險因素是多灶性腫瘤和腫瘤侵犯包膜［6-8］。如果按ACR建議將TR4和TR5結(jié)節(jié)簡單地以結(jié)節(jié)大小來決定進(jìn)一步處理，很可能導(dǎo)致近30%伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌無法及時治療，這是不適宜的。國內(nèi)也有意見認(rèn)為，在沒有“金標(biāo)準(zhǔn)”來區(qū)別惰性的PTMC與進(jìn)展性的PTMC之前，密切觀察的策略并不適合我國國情和醫(yī)療環(huán)境，不宜過度推廣［9］。流行病學(xué)調(diào)查也印證了這一觀點：2012年統(tǒng)計顯示，全球雖然有37%的新發(fā)甲狀腺癌來自歐美地區(qū)，但病例死亡主要發(fā)生在亞洲［10］。

綜上所述，2017版ACR TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)用了定量評分來評估甲狀腺結(jié)節(jié)，檢出甲狀腺癌的靈敏度高，操作簡便易掌握，但對TR4和TR5結(jié)節(jié)的處理建議可能過于保守，僅以結(jié)節(jié)大小來區(qū)分也可能過于簡單。