鐘李長，谷麗萍，馬 方，施君瑤，張 俊

1. 上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院東院超聲科，上海 201306；

2. 上海市浦東新區(qū)婦幼保健所，上海 201206；

3. 上海市浦東醫(yī)院超聲科，上海 201300

乳腺癌的發(fā)病率位居女性惡性腫瘤首位，且呈持續(xù)增高趨勢［1］，但目前尚無有效預防措施，關(guān)鍵是早期診斷與治療。超聲檢查是乳腺癌最常用的影像學檢查手段。在預測乳腺腫瘤生物學行為的幾個代表性標志物中，較被認可的有雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、Ki-67增殖指數(shù)及原癌基因c-erbB-2等［2］，其表達與乳腺癌尤其是乳腺浸潤性導管癌（breast invasive ductal carcinoma，IDC）的發(fā)生、發(fā)展及預后密切相關(guān)［3］。研究表明，影像學表現(xiàn)在一定程度上可提示腫瘤的病理學及分子生物學等指標的變化［4］。本研究回顧性分析IDC的超聲聲像圖特征與ER、PR及Ki-67陽性率之間的關(guān)系，以期利用超聲這一無創(chuàng)、簡便的技術(shù)，為預測預后和選擇治療方案提供更多依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2014年6月—2016年12月于上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院東院及協(xié)作醫(yī)院進行超聲檢查且病理學檢查證實為IDC的女性患者79例，年齡23～87歲，平均年齡（51.3±10.7）歲。納入標準：未進行過放化療的原發(fā)性乳腺癌患者，術(shù)前超聲檢查與手術(shù)間隔時間較短（10 d之內(nèi)），多灶性癌取最大腫塊納入分析。

1.2 儀器與方法

采用SIEMENS Acuson S2000超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率為7～10 MHz?；颊呷⊙雠P位，行常規(guī)超聲檢查雙側(cè)乳腺及腋窩，觀察腫塊大小、形態(tài)、邊界、邊緣、鈣化及血供（按Adler分級［5］，將病灶內(nèi)血流豐富程度分為4級：其中0～Ⅰ級定義為乏血供，Ⅱ～Ⅲ級定義為富血供）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。通過超聲工作站記錄數(shù)據(jù)資料并分析。由美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）和國際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）制定的乳腺癌TNM分期系統(tǒng)可知，直徑≤20 mm的乳腺惡性腫瘤處于T1期［6］，多為早期乳腺癌。而乳腺癌的早期診斷與及時治療對預后至關(guān)重要，因此依據(jù)乳腺腫塊直徑將患者分為腫塊直徑≤20 mm組及腫塊直徑＞20 mm組。乳腺癌標本經(jīng)固定、石蠟包埋、切片及免疫組織化學染色后，觀察ER、PR及Ki-67的免疫染色情況。ER、PR的陽性判斷標準：染色呈陽性的細胞比例＞1%時為ER、PR表達陽性；Ki-67陽性率以細胞核內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒為標準，＜14%為陰性，≥14%為陽性。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量及計數(shù)資料組間比較分別采用t檢驗及χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 乳腺癌患者超聲惡性征象檢查結(jié)果

超聲檢查結(jié)果顯示，79例腫塊中，腫塊直徑≤20 mm者29例，直徑＞20 mm者50例；腫塊形狀規(guī)則20例，形狀不規(guī)則59例；腫塊邊緣毛刺46例；腫塊伴有微小鈣化41例，無微小鈣化38例；出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移41例，無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移38例；血流顯像分級：乏血供27例，富血供52例。

2.2 ER、PR及Ki-67檢測結(jié)果

IDC免疫組織化學檢測結(jié)果顯示，ER陽性47例（59.5%，47/79）、陰性32例（40.5%，32/79）；PR陽性46例（58.2%，46/79）、陰性33例（41.8%，33/79）；Ki-67抗體染色陽性55例（69.6%，55/79）、陰性24例（30.4%，24/79）。

2.3 超聲征象與ER、PR及Ki-67陽性率的關(guān)系

IDC超聲表現(xiàn)為邊緣毛刺征及發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與ER、PR陽性表達率增高有關(guān)；腫塊內(nèi)微小鈣化、富血供及發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與Ki-67陽性率增高有關(guān)；而瘤體大小、形態(tài)與ER、PR、Ki-67無明顯相關(guān)（P＞0.05，表1）。

表 1 乳腺 IDC超聲征象與ER、PR、Ki-67陽性率的關(guān)系

3 討 論

近年來，乳腺癌的死亡率明顯下降，影像學早期檢出是重要原因之一。然而，因患者對治療的敏感性不同，其預后有很大差異。因此，與乳腺癌預后相關(guān)的標志物研究日益受到重視［7］。ER、PR是可預測乳腺腫瘤侵襲性的病理學標志物，其表達水平與患者預后、復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。ER或PR陽性表達者中，腫瘤細胞分化較好，對內(nèi)分泌激素治療敏感，預后較好［8-9］。Ki-67增殖指數(shù)可有效評估乳腺腫瘤細胞增殖活性，有研究顯示其在乳腺癌發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移過程中均有重要作用［2］。若在乳腺癌早期Ki-67陽性率就高，則提示腫瘤惡性程度高，發(fā)生轉(zhuǎn)移可能性大，侵襲能力強［9］。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，有研究發(fā)現(xiàn)某些標志物的表達與腫瘤影像學表現(xiàn)之間存在一定程度的相關(guān)關(guān)系［4］。

本研究79例IDC的ER、PR、Ki-67檢測結(jié)果顯示，腫塊體積大小與ER、PR、Ki-67在癌細胞中的陽性率似無明顯相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）。但有研究者認為腫塊體積越大，患者的術(shù)后臨床恢復效果越差［10］。

本研究中，形態(tài)規(guī)則組與不規(guī)則組ER、PR、Ki-67的陽性率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示病灶超聲聲像圖中形態(tài)規(guī)則與否與腫瘤侵襲性之間無明顯關(guān)系，尚不能通過超聲聲像圖中瘤體的形態(tài)特征來推測腫塊ER、PR、Ki-67的陽性率及侵襲能力。但有研究者認為，腫塊形態(tài)與ER、PR、Ki-67的陽性率之間有一定關(guān)聯(lián)，且聲像圖中形態(tài)規(guī)則的腫塊與ER、PR在癌細胞中的陽性表達具有相關(guān)性［11］。

邊緣毛刺征是IDC的典型超聲征象［12］，由乳腺小導管及周圍纖維結(jié)締組織增生形成，其內(nèi)有癌細胞浸潤，常常出現(xiàn)在侵襲性低、預后較好的腫瘤中。本研究結(jié)果顯示，具有邊緣毛刺征的乳腺腫瘤ER、PR陽性表達增高（P＜0.05），提示對內(nèi)分泌治療比較敏感，此類患者更適宜行內(nèi)分泌治療；而此類腫瘤的Ki-67陽性率并未顯著增高（P＞0.05），提示邊緣毛刺征對轉(zhuǎn)移及侵襲性的預測能力較弱。

乳腺癌中的微小鈣化是由癌細胞變性、壞死及鈣磷代謝障礙等導致的鈣鹽沉積形成。本研究微小鈣化組中ER、PR、Ki-67陽性率與無微小鈣化組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示此類腫瘤對內(nèi)分泌治療的敏感性欠佳；而此類腫瘤的Ki-67陽性率增高（P＜0.05），提示IDC伴微小鈣化者侵襲能力強，預后較差。

滋養(yǎng)血管是腫瘤發(fā)生、發(fā)展的重要條件之一，腫瘤生長、侵襲和轉(zhuǎn)移與血管生成緊密相關(guān)。腫瘤細胞迅速生長時，需豐富的血管網(wǎng)為其提供營養(yǎng)，也表明當超聲發(fā)現(xiàn)瘤體的血供較豐富時，腫瘤整體侵犯能力強，患者預后不佳。乳腺癌是典型的血管生成依賴性病變［13］，超聲檢測病灶血供情況有助于判斷腫瘤侵襲能力及預后［14］。本研究提示，IDC血供情況與ER、PR陽性表達無明顯關(guān)系（P＞0.05），但富血供腫瘤中Ki-67陽性率增高（P＜0.05），提示IDC富血供者侵犯及轉(zhuǎn)移能力強，預后不良。

轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲檢查所見包括淋巴結(jié)失去正常的結(jié)構(gòu)、呈圓形或類圓形、皮質(zhì)偏心性增厚、髓質(zhì)回聲消失、被膜不光整、淋巴結(jié)內(nèi)微小鈣化和中晚期常呈融合狀等，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性者多提示腫瘤惡性程度較高，預后較差［15］。本研究顯示，淋巴結(jié)陽性轉(zhuǎn)移組ER、PR陽性率較低，而Ki-67陽性率高于無淋巴轉(zhuǎn)移組（P＜0.05），提示腫瘤侵襲性強，預后較差。

綜上所述，IDC超聲表現(xiàn)為邊緣毛刺征及無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，ER、PR陽性率高，對內(nèi)分泌治療敏感性較高；腫塊內(nèi)微小鈣化、血流顯像呈富血供及發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，Ki-67陽性率高，提示腫瘤惡性程度高，發(fā)生轉(zhuǎn)移可能性大，侵襲能力強。IDC超聲聲像圖特征與ER、PR及Ki-67陽性率之間有一定的關(guān)聯(lián)，超聲可為IDC診斷、治療方案選擇及預后評估等提供更多依據(jù)。但本研究樣本量較小，需擴大樣本量來進一步驗證超聲聲像圖特征與ER、PR及Ki-67陽性率的關(guān)系。