崔成姬 崔雅斌 王文海 王銀萍 付艷艷 馬駟超 張守琳*

（1 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130021；2 吉林大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130000）

糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一，患病率為20%～40%，已成為全球慢性腎臟?。–KD）主要構(gòu)成原因，也是導(dǎo)致終末期腎?。‥SRD）的首要致病因素［1］。調(diào)查顯示我國(guó)糖尿病患病率約為 5.5%，這些證據(jù)顯示過(guò)去30年間我國(guó)糖尿病患病率至少呈5倍的增長(zhǎng)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了美國(guó)同時(shí)期的速度（約2.4倍［2］），對(duì)其如何進(jìn)行有效的早期防治，都是亟待回答的問(wèn)題［3］。糖尿病腎病一旦進(jìn)入到了臨床期，則腎功能呈持續(xù)性減退，直至發(fā)展為終末期腎功能衰竭。所以研究糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制，早期診斷和綜合治療，對(duì)于延緩病情發(fā)展，提高病人的生存質(zhì)量具有重要的意義。為了減少慢性腎臟病發(fā)展至終末期腎病，據(jù)與此我們開(kāi)展此項(xiàng)研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年6月長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院入院或出院診斷為糖尿病腎病的病例80例。其中男48例，女32例，年齡 36～70歲，平均年齡為58.25歲；平均病程 15年；伴有高血壓者66例；伴有冠心病者40例。

1.2 診斷與納入標(biāo)準(zhǔn) 2型糖尿病按WHO診斷分類標(biāo)準(zhǔn)（1999）確診，DN診斷按照國(guó)際公認(rèn)的 Mogensen診斷分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅲ期到Ⅴ期的DN患者。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考1992年山東會(huì)議通過(guò)的《消渴病中醫(yī)分期辨證與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［4］和1987年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科腎病專業(yè)委員會(huì)慢性腎衰中醫(yī)辨證分型診斷專題討論會(huì)通過(guò)的標(biāo)準(zhǔn)［5］，以及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］（試行 2002） 進(jìn)行辨證分型。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）已透析的慢性腎衰竭患者；（2）其他原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟疾?。阅I炎、高血壓、痛風(fēng)、紅斑狼瘡等）所致的尿微量白蛋白或尿蛋白排泄率升高者；（3）合并癌癥、妊娠、哺乳期的糖尿病腎臟病患者；（4）伴有嚴(yán)重的心、腦、肝、肺等臟器疾病患者；（5）精神病患者；（6）受試者依從性差、不能完成問(wèn)卷調(diào)查，予以剔除。

1.5 觀察內(nèi)容與方法 將納入病例，中醫(yī)四診信息資料，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］進(jìn)行辨證。使用根據(jù)按中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布，中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版的《糖尿病中醫(yī)防治指南》［7］的DN辨證分型標(biāo)準(zhǔn)制作的中醫(yī)癥狀觀察表［7］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，統(tǒng)一錄入原始數(shù)據(jù)。使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病腎病分期與病史分布情況 通過(guò)分析糖尿病腎病患者的分期結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Ⅵ期以上患者占了 86.25%（見(jiàn)表1），糖尿病病史超過(guò)10年的占了72.5%（見(jiàn)表2）。

表1 糖尿病腎病分期

表2 病史情況

2.2 糖尿病腎病患者腎損害情況 經(jīng)分析尿蛋白含量（g/24 h）＞1.5患者占 86.25% （見(jiàn)表3），血肌配 ＞120 μmol/l患者占 78.75% （見(jiàn)表4）。

表3 尿蛋白定量情況

表4 血肌酐情況

2.3 中醫(yī)證候要素的分布情況 提取80例糖尿病腎病的證候要素，分別為氣虛證、陰虛證、陽(yáng)虛證、血瘀證、濕濁證，其中氣虛證最常見(jiàn)（見(jiàn)表5）。糖尿病腎病其主證的證型分別為氣陰兩虛證、脾腎氣虛證、脾腎陽(yáng)虛證，其中脾腎陽(yáng)虛證最常見(jiàn)，其預(yù)后好轉(zhuǎn)率最低（見(jiàn)表6）。

表5 糖尿病腎病證候分布特點(diǎn)

表6 糖尿病腎病證型分布情況

表7 糖尿病腎病預(yù)后情況 (例)

3 討論

糖尿病腎病作為目前終末期腎病最主要的病因之一，嚴(yán)重威脅到我國(guó)人民的健康，西醫(yī)對(duì)于DN的主要治療措施為控制血糖、血壓、血脂，應(yīng)用ACEI和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，改變生活方式（例如限制蛋白入量、戒煙、適量運(yùn)動(dòng)等），避免腎毒性因素等，缺少有效的治療措施。而中醫(yī)藥講求辨證論治，加減靈活，且中藥具有安全性高、副作用小的特點(diǎn)，在改善臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等方面有明顯作用，可以延緩和減輕糖尿病腎病的發(fā)展。

鑒于此，本課題旨在提取中醫(yī)證候的證候要素，以及證型與患者預(yù)后的關(guān)系。糖尿病腎病分布頻率分別為氣虛證（25.6%） ＞陰虛證（14.7%） ＞陽(yáng)虛證（22.1%） ＞濕濁證（22.4%）＞血瘀證（15.2%），隨著指標(biāo)的改變，中醫(yī)證候主證由氣陰兩虛證向脾腎氣虛證再由脾腎陽(yáng)虛證進(jìn)行演變，好轉(zhuǎn)率分別為氣陰兩虛證（82.3%）＞脾腎氣虛證好轉(zhuǎn)率為33.3%，脾腎陽(yáng)虛證好轉(zhuǎn)率為23.5%，兼證中水濕向濕濁再由濁毒進(jìn)行演變，出現(xiàn)水氣凌心、濁毒犯胃等急危重癥，其始動(dòng)因素在于濕濁，但其根本病因是氣虛，氣虛不能固攝則精氣溢瀉，出現(xiàn)蛋白尿，氣虛不能運(yùn)化水濕則出現(xiàn)水腫，氣虛、濕濁日久均可以耗損陽(yáng)氣，導(dǎo)致陽(yáng)虛，加重濕濁證候，患者則出現(xiàn)水腫，也是糖尿病腎病患者早期進(jìn)入血液透析的最主要病因。據(jù)研究糖尿病患者對(duì)其患有腎病的知曉不是通過(guò)尿蛋白，而是水腫，患者一旦出現(xiàn)水腫，說(shuō)明已經(jīng)有大量的蛋白尿，到了糖尿病腎病的晚期，預(yù)后極差，甚至需要透析。所以糖尿病患者一旦出現(xiàn)氣虛證候就應(yīng)該開(kāi)始常規(guī)進(jìn)行尿常規(guī)、尿微量蛋白篩查，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病，并進(jìn)行積極的中醫(yī)綜合治療，以延緩終末期腎病進(jìn)展，減輕患者及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并為防治及阻斷DN的進(jìn)展探索更有效的治療方法提供依據(jù)。