曲道煒 郭曉東 張麗艷

（遼寧中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，遼寧 沈陽 110032）

四大經(jīng)典是中醫(yī)的根，其中《金匱要略》內容涵蓋除外感病外中醫(yī)臨床各科內容，被后人稱為“治療雜病的典范”，也是中醫(yī)理論與臨床之間的橋梁課，因此適當?shù)牟捎冒咐虒W是必需的。但傳統(tǒng)應用方式多是原文講解之后的醫(yī)案舉例，形式比較單一，而且多先入為主，很難引起學生思考，教學效果不顯著。為此我們進行了分層遞進式案例教學的教學改革嘗試。

1 分層遞進式案例教學法的設想

案例式教學法是我們經(jīng)常會用到的教學形式，但案例的選擇是個問題。所選案例要求比較苛刻，既要符合原文中的辨證要點，又要體現(xiàn)臨證時通常達變的思想。需要根據(jù)學生層次、案例難易度進行取舍。而分層遞進教學是近些年倡導的個別化教學新策略，在中醫(yī)藥高等教育中也可以適當應用［1－3］。分層遞進式案例教學法就是立足現(xiàn)有課程設置和教學條件，根據(jù)學生專業(yè)、層次和學習階段的不同，授課中部分采用分層遞進與案例教學相結合的方式。

1.1 案例分層 本研究是在傳統(tǒng)案例式教學的基礎上，將所選案例細化為三個層次，并由淺入深，層層深入講解的方法［4］。具體如下。

簡單病案，是針對重點講授的條文，選擇一個與原文病機、主癥、主病、選方非常吻合的案例，即淺層次案例，分析解讀，再引入原文理、法、方、藥、護的內容，最大限度的還原仲景的本意。激發(fā)學生學習興趣。即原方治原病。該類醫(yī)案適于初學者。

中等病案，是在初步掌握原文的前提下，選擇一個較深層次案例，該層次案例與原文病機、主癥、主病部分吻合，但主癥稍復雜，病機有兼夾或變化，選方以仲景原方為底方，稍有加減變化，但不掩蓋原方。提示學生實際病案可能與原文描述不完全相同，臨證時需要抓住原文中的辨證要點，并領悟隨證化裁的思想。即變方治原病。該類醫(yī)案適于已有一定傷寒論、金匱要略基礎的學生。

拓展病案，是在學生熟練掌握《金匱要略》原文基礎上，精選一個與原文貌似完全不相同，但病機一致的案例，即深層次案例。突出臨床強調辨病與辨證相結合，而以辨證為主的思想。即變方治變病。該類醫(yī)案適于案例討論，可以充分調動學生積極性，讓學生分析討論，找出病機，確立治法，甚至遣方用藥。再由授課教師簡要點評，指出所用經(jīng)方中“活用”的要點；或在已有部分臨床實習經(jīng)歷的學生中應用。

1.2 學生分層 現(xiàn)有開設金匱要略課程的班級，根據(jù)不同專業(yè)、年級、學習階段，劃分為三個層次。

第一層次（低）：針灸推拿專業(yè)，考查課，授課學時少的班級。主要選取簡單病案。學習目標：通過簡單醫(yī)案的學習，使學生加深對原文涉及到的典型病證的認知，強化對原文辨證要點的理解。

第二層次（中）：中醫(yī)學、中西醫(yī)結合專業(yè)，考試課，授課學時適中的班級?？梢韵冗x取簡單病案，再結合中等病案。學習目標：通過等醫(yī)案的學習，使學生“由簡入難”，培養(yǎng)學生處理臨床較復雜病證的能力，領會隨證治之、變化證候的精神。

第三層次（高）：本碩中醫(yī)專業(yè)、勵志班、研究生等，授課學時充足或經(jīng)歷過第二層次學習的學生?？梢赃x用中等病案、拓展病案。學習目標：通過拓展病案的學習，促進學生養(yǎng)成活用經(jīng)方的思維，提高臨床靈活辨治的能力。

2 分層遞進式案例教學法在金匱要略教學中的應用研究

基于上述論述，我校金匱教研室將分層遞進式案例教學法在金匱要略課堂教學實踐中開展應用，現(xiàn)總結如下。

2.1 研究資料 研究組：遼寧中醫(yī)藥大學第一臨床學院2013級中醫(yī)學英語班，人數(shù) 24人。對照組：遼寧中醫(yī)藥大學第一臨床學院 2014級中醫(yī)學普通班（1～3），人數(shù)91人。

2.2 研究方法 研究組一院醫(yī)英2013與對照對象一院醫(yī)普2014兩班同時于2016—2017第二學期開課，開課前兩班傷寒論等相關中醫(yī)課程平均成績相差無幾，該學期金匱要略課程授課教師均為曲道煒副教授，授課學時均為54學時，教材均為中國中醫(yī)藥出版社十三五規(guī)劃教材《金匱要略》2016年版，主編范永升。

一院醫(yī)普2014班級班型較大，大階梯教室授課，采用傳統(tǒng)原文講解，偶爾加入案例驗證的教學方法；一院醫(yī)英2013班型較小，小教室授課，在原文講解中，涉及重要方證時，采用分層遞進式案例教學方法為主。授課過程中，一院醫(yī)英2013分別于第4和第17周，2次實施互動授課。

按照分層遞進式案例教學研究的設計，研究組應該屬于中等偏高的層次。在實施案例教學的過程中，簡單醫(yī)案采用不多，基本以案例導入的方式引出原文，突出原文中的辨證要點。中等醫(yī)案較多采用，多出現(xiàn)在方證解析之后，偶爾在中等醫(yī)案之后加入一個拓展醫(yī)案。

第4周授課中將24人分為4組，各組在自行收集資料基礎上，選派一名同學走上講臺，講解一條原文并分析一個簡單醫(yī)案，由授課教師點評補充。結果4個小組準備都非常充分，其中2名走上講臺的同學講解思路很清晰，并且能夠聯(lián)系《內經(jīng)》《傷寒論》等相關經(jīng)典原文，預計8 min左右的試講時間延續(xù)到近 20 min，大大超過預料。說明同學們主動參與的積極性很高，而且對于簡單醫(yī)案基本能夠理解，對于原文的辨證要點都能準確把握。

第17周的互動授課由授課教師事先布置同學們自查資料，找一個中等甚至拓展的醫(yī)案，經(jīng)過老師的選取后，在課上由同學們討論。從討論結果看，經(jīng)過一段時間的分層遞進式案例教學，同學們的分析病案的能力有較大提升，對于幾個復雜病案，均能抓住癥狀中的要點，想到學過的經(jīng)方，個別同學還能針對兼癥進行正確的加味，說明部分同學已經(jīng)能夠做到分析復雜病案，并應對稍微復雜的臨床實際案例。

由于課時有限，而且臨近期末，老師和學生根本無暇繼續(xù)這樣非常有益的互動案例教學，該班一學期僅僅進行了兩次。但能看得出，教學效果還是很好的。

2.3 教學效果評價 受現(xiàn)實條件所限，2班人數(shù)相差過大，即樣本數(shù)差異過大，故此處僅作粗略比較。

2.3.1 基本理論考核（期末試卷成績） 2班同學期末考試為同一張試卷。判卷為教研室老師流水判卷，保證同一題型由同一教師判定分數(shù)。成績分布情況如下：

表1 2個班級基本一論考核成績 [人數(shù)(%)]

可以看到，研究對象一院醫(yī)英 2013的成績平均分略高于對照對象一院醫(yī)普2014，但相差不多。但從不及格率上看，一院醫(yī)英2013僅有1人不及格，占4.17%；而一院醫(yī)普2014有10人不及格，占10.99%。說明總體教學效果上看，適當采用分層遞進式案例教學法的班級教學效果好些。

2.3.2 病案分析能力考核 （1）2次互動授課過程顯示：一院醫(yī)英2013級同學參與積極性很高，經(jīng)過廣泛收集、自主分析，最后形成自己的語言表達出來，體現(xiàn)出采用分層遞進教學法授課的同學案例分析能力有較大提高。

（2）期末試卷中病案分析題：期末試卷中最后一道題為病案分析題，分值為 10分。從病案的難易度看應該屬于簡單偏復雜病案的難度。最終該題得分情況兩班對比如下。

表2 2個班級期末病案分析題考核成績 (人數(shù))

從試卷中案例題的得分上可以看到，采用分層遞進式案例教學方法授課的同學案例分析題得分均為4分以上，且經(jīng)常體現(xiàn)給分點以外的隨證加減。雖然有的加減不盡合理，但能看出經(jīng)過案例訓練的同學們初步具備一定的辨證思維。從平均分上可以看出，研究組一院醫(yī)英2013班的該題得分高于對照組一院醫(yī)普2014約0.6分；而對照期末試卷的平均分看，該班所高出的0.6分主要體現(xiàn)在案例分析題上。

2.3.3 問卷調查 通過學期末對學生進行的問卷調查顯示：45.8%的同學認為該學期采用分層遞進式案例教學法教學效果非常好，45.8%的同學認為效果較好，8.3%的同學認為效果一般，可有可無。對于采用分層遞進式案例教學法的應用，37.5%的同學認為應以傳統(tǒng)講授為主，輔以遞進式案例教學；29.2%的同學認為應適當采用遞進式案例教學，輔以傳統(tǒng)原文講解；20.8%的同學認為應盡量使用遞進式案例教學。對于分層遞進式案例教學法較以往單一案例講解的優(yōu)勢，91.7%的同學都認為能有助于加深原文記憶、拓展臨床思路、使課堂活躍、突出辨證要點、提高學習興趣。但對于互動案例教學使用的頻率，75%的同學都認為一學期應用幾次即可。

通過問卷調查，可以看出，一院醫(yī)英 2013的同學們對該學期的遞進式案例教學及互動案例授課效果還是比較認可的。

3 討論

分層遞進式案例教學法在金匱要略課堂教學中的應用研究在遼寧中醫(yī)藥大學第一臨床學院中醫(yī)學英語班2013級的教學嘗試收到較好的效果，證明該教學改革能夠促進金匱要略課堂教學效果的提高。既避免傳統(tǒng)案例教學的呆板和視聽疲勞，極大的提高學生學習《金匱要略》課程的興趣，充分調動學生參與積極性，又做到“因材”“因人”“因時”施教，在提高教學效果的同時，也體現(xiàn)“以學生為中心”的教學理念。既能通過案例突出金匱要略臨床基礎課程特點，又兼顧了教學中個性化釋放，如能推廣開了，將是中醫(yī)經(jīng)典教學改革的一次有益嘗試。尤其通過案例由淺入深的層層解析，培養(yǎng)學生抓住辨證要點，活用仲景經(jīng)方的辨治思維。更對其他中醫(yī)經(jīng)典課程教學有啟發(fā)和示范作用。

但本研究的開展受到開課班級少，課程設置班型過大，學時又不足，有的班級受制于教室環(huán)境問題等諸多客觀條件的制約。另外所涉及的各層次病案收集也需要耗費不少工夫，同時需要授課教師具有相當?shù)闹R儲備和臨床經(jīng)驗，使得中青年教師在進行中等和拓展病案講解的時候，無法做到游刃有余［5］。因此本項教改開展尚不夠完善深入，未能有更為詳盡的數(shù)據(jù)資料。未來還將繼續(xù)開展分層遞進式案例教學法的教學改革嘗試，收集更多資料，使該研究真正推廣實施。