盛衛(wèi)勇，趙國(guó)昌，孫福強(qiáng)，陸凡凡，姚星星，劉鴻昊，晁陽(yáng)陽(yáng)，劉 超

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科一病區(qū) 鄭州 450052

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全是唯一同時(shí)導(dǎo)致左心室容量負(fù)荷增加和左心室收縮末期壓力負(fù)荷增加的瓣膜性心臟病[1],主動(dòng)脈瓣置換術(shù)仍是治療指南中的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，尤其是年輕患者對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，主動(dòng)脈瓣成形術(shù)得到了越來(lái)越廣泛的重視和應(yīng)用。主動(dòng)脈瓣成形術(shù)較置換術(shù)保留了自體瓣膜結(jié)構(gòu)，術(shù)后左心功能恢復(fù)較好,手術(shù)致死率低，無(wú)需終身抗凝，避免了瓣膜相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用年輕患者,目前國(guó)際上一些大的心臟中心已有較多的應(yīng)用并取得了較好的近中期療效。主動(dòng)脈瓣成形手術(shù)難度較大，技術(shù)要求較高，國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。本文總結(jié)2015年7月至2018年1月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心外科施行的26例主動(dòng)脈瓣成形術(shù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，分析其隨訪資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料26例患者中，男14例，女12例，年齡3～79(46.7±16.6)歲。臨床表現(xiàn)主要有胸悶、心悸、脈壓增大等癥狀體征，術(shù)前均可聞及主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)舒張期嘆息樣雜音；其中重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全14例，中度12例。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因有：風(fēng)濕性心臟病(風(fēng)心病)19例，先天性心臟病(先心病)4例，感染性心內(nèi)膜炎2例，馬凡氏綜合征1例。風(fēng)心病19例中單純主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全9例，合并輕度狹窄5例，合并中度狹窄2例，合并重度狹窄3例；其中合并二尖瓣關(guān)閉不全6例，二尖瓣狹窄7例，三尖瓣關(guān)閉不全8例，左房血栓2例，房顫1例，冠心病1例。先心病4例中2例合并室間隔缺損，2例為二瓣化畸形。感染性心內(nèi)膜炎2例均為瓣葉穿孔并贅生物，合并二尖瓣關(guān)閉不全并贅生物1例，三尖瓣關(guān)閉不全1例。馬凡氏綜合征合并Debakey Ⅱ 型主動(dòng)脈夾層1例為主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全。

1.2手術(shù)方法26例患者均全麻氣管內(nèi)插管，胸骨正中鋸開(kāi)，25例經(jīng)升主動(dòng)脈插管建立體外循環(huán)，余1例(馬凡氏綜合征合并主動(dòng)脈夾層)經(jīng)右腋動(dòng)脈插管建立體外循環(huán)，心肌保護(hù)采用含血心肌停搏液(4 ℃)經(jīng)左右冠脈開(kāi)口順行性灌注，心表面置冰泥。體外循環(huán)淺中低溫25例，深低溫停循環(huán)1例。麻醉后均經(jīng)食管超聲(TEE)觀察主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全情況。術(shù)中經(jīng)升主動(dòng)脈切口暴露觀察瓣葉情況，選擇合適的主動(dòng)脈瓣成形方法。具體主動(dòng)脈瓣瓣葉情況及手術(shù)方式見(jiàn)表1。同期行二尖瓣置換術(shù)5例，二尖瓣成形術(shù)6例，室缺修補(bǔ)術(shù)2例，升主動(dòng)脈成形術(shù)1例，三尖瓣置換術(shù)1例，三尖瓣成形術(shù)8例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)1例，左房血栓清除術(shù)4例，射頻消融術(shù)1例。 主動(dòng)脈阻斷時(shí)間41～76 min，體外循環(huán)時(shí)間52～108 min。術(shù)中反復(fù)注水試驗(yàn)明確瓣葉對(duì)合效果，復(fù)跳后通過(guò)TEE評(píng)估主動(dòng)脈瓣啟閉情況。術(shù)后根據(jù)注水試驗(yàn)及TEE評(píng)估主動(dòng)脈瓣成形效果。

表1 主動(dòng)脈瓣成形手術(shù)方式

1.3結(jié)果26例患者中1例為3歲兒童，余25例均為成人。25例成人患者中1例圍術(shù)期并發(fā)肺部感染在院死亡；1例圍術(shù)期并發(fā)呼吸衰竭，經(jīng)相應(yīng)處理后痊愈出院。術(shù)后隨訪6個(gè)月～3 a，成人患者中1例于術(shù)后9個(gè)月因感染性心內(nèi)膜炎行瓣膜置換；余23例中，21例主動(dòng)脈瓣無(wú)反流，2例為輕度反流(此2例患者術(shù)前系主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全)。術(shù)后心功能改善情況見(jiàn)表2。3歲患兒系膜周部大室缺引起無(wú)冠瓣脫垂，行瓣葉脫垂部分折疊術(shù)。術(shù)后隨訪主動(dòng)脈瓣無(wú)反流，左心室舒張末期內(nèi)徑、左房徑較術(shù)前明顯減小。

表2 成人患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月心臟指標(biāo)對(duì)比(n=25)

LA：左房徑；LVEDd:左室舒張末期內(nèi)徑；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù);1 mmHg=0.133 kPa

2 討論

美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)[3]指出，主動(dòng)脈瓣成形術(shù)適用于大部分主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者，而能否施行主動(dòng)脈瓣成形術(shù)取決于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病因。Carpentier[4]總結(jié)認(rèn)為80%的先天性主動(dòng)脈瓣畸形及瓣葉質(zhì)量尚好的風(fēng)濕性瓣葉改變、感染性病變致部分穿孔的瓣葉以及瓣環(huán)擴(kuò)張所致的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可行主動(dòng)脈瓣成形術(shù)。

風(fēng)濕性疾病是引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全最常見(jiàn)的病因，多由于瓣葉鈣化增厚、交界粘連融合、瓣葉脫垂而引起瓣葉對(duì)合不良及活動(dòng)度降低[5]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全行瓣膜成形術(shù)的報(bào)道及遠(yuǎn)期隨訪較少。Carr等[6]對(duì)761例成人風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全實(shí)施成形術(shù)，認(rèn)為對(duì)于瓣葉輕度鈣化增厚者，可自左室流出道開(kāi)始剝離增厚瓣葉至主動(dòng)脈瓣尖緣；可將交界粘連融合處切開(kāi)以改善瓣葉對(duì)合，必要時(shí)縫合加固交界區(qū)域以改善瓣葉關(guān)閉功能；對(duì)于冗長(zhǎng)脫垂的瓣葉組織，可將脫垂瓣葉折疊懸吊以恢復(fù)瓣葉對(duì)合。對(duì)瓣葉鈣化增厚明顯且閉合情況下各瓣葉對(duì)合緣小于3 mm者，主張行瓣膜置換術(shù)[7]。Tourmousoglou等[8]發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的風(fēng)濕性活動(dòng)和縫合線裂開(kāi)是造成二次手術(shù)的主要原因，但考慮到瓣膜成形可避免抗凝相關(guān)并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)以及目前外科二次手術(shù)的安全性，對(duì)適合的主動(dòng)脈瓣病變?nèi)詰?yīng)果斷成形。張力等[9]報(bào)道了34例主動(dòng)脈瓣成形術(shù)治療風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的經(jīng)驗(yàn)及7 a隨訪結(jié)果，無(wú)再次手術(shù)病例。本組19(73.1 %)例患者病因?yàn)轱L(fēng)心病，其中4例術(shù)中成形效果差，行瓣膜置換時(shí)出現(xiàn)環(huán)徑匹配受限，于術(shù)中使用抗鈣化心包片制作瓣葉進(jìn)行置換；余15例根據(jù)病變情況行成形術(shù)，1例術(shù)后早期因肺部感染院內(nèi)死亡，1例術(shù)后9個(gè)月因感染性心內(nèi)膜炎再次手術(shù)，13例術(shù)后早期隨訪僅1例為輕度關(guān)閉不全，均未發(fā)生反流。

另一導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的常見(jiàn)原因?yàn)橄忍煨灾鲃?dòng)脈瓣葉發(fā)育畸形，常見(jiàn)的是二瓣化畸形，融合瓣葉的延長(zhǎng)造成了瓣葉脫垂，脊部三角形切除并間斷縫合使畸形三葉瓣二瓣化是成形的有效方法[10]。Rao等[11]發(fā)現(xiàn)先天性室間隔缺損易致主動(dòng)脈瓣葉組織受力不均進(jìn)而導(dǎo)致瓣葉畸形發(fā)育或脫垂,成形術(shù)中期隨訪效果良好，遠(yuǎn)期隨訪顯示大多數(shù)患者最終都需接受人工瓣植入。本組1例3歲兒童，系膜周部大室缺引起無(wú)冠瓣脫垂，1例年輕患者系干下型室缺引起右冠瓣脫垂，余2例年輕患者為二瓣化畸形。3例年輕患者均因抗凝藥物對(duì)遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的影響而拒絕行瓣膜置換術(shù)。術(shù)后近期隨訪效果良好，遠(yuǎn)期效果仍在觀察中。

心內(nèi)膜炎引起瓣葉穿孔也可導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，因穿孔處所受壓力較高，處理不當(dāng)易導(dǎo)致較高的失敗率[12]。在處理方式上，文獻(xiàn)[13]報(bào)道自體、同源和異種心包組織修補(bǔ)瓣葉穿孔均可取得較好的中遠(yuǎn)期效果。Sch?efers等[14]發(fā)現(xiàn)自體心包片在修補(bǔ)瓣葉穿孔時(shí)的生長(zhǎng)潛力與竇管交界處血管壁自然生長(zhǎng)潛力相當(dāng)。David[15]應(yīng)用分子材料細(xì)胞外基質(zhì)修補(bǔ)瓣葉穿孔取得了良好的近中期效果。CardioCel心包片[16]是一種不使用戊二醛制造的牛心包補(bǔ)片，在早期實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ秃团R床研究中效果滿意。本組多選擇自體心包或抗鈣化心包補(bǔ)片。本組1例右冠瓣局限性穿孔較小，使用自體心包補(bǔ)片連續(xù)縫合；1例無(wú)冠瓣穿孔較大伴瓣葉彈性差，裁剪抗鈣化心包補(bǔ)片制作單瓣葉進(jìn)行置換；術(shù)后隨訪均未發(fā)生反流。

主動(dòng)脈夾層、馬凡氏綜合征主要是由于竇管結(jié)合部或瓣環(huán)擴(kuò)張導(dǎo)致的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，通常瓣葉質(zhì)量正常[17]。文獻(xiàn)[18]報(bào)道馬凡氏綜合征行保留瓣膜的根部重建比Bentall術(shù)遠(yuǎn)期療效更佳。本組1例馬凡氏綜合征，患者瓣葉質(zhì)量尚可，術(shù)中予以行David(保留主動(dòng)脈瓣的根部成形)術(shù)，術(shù)后瓣膜關(guān)閉不全程度由重度改善為輕度。

若術(shù)中成形效果差且瓣膜置換時(shí)瓣與環(huán)徑匹配受限，強(qiáng)行置換有損主動(dòng)脈瓣架結(jié)構(gòu)而不利于術(shù)后左心功能恢復(fù)；老年患者若因生物瓣匹配受限而使用機(jī)械瓣，還將面臨長(zhǎng)期服藥負(fù)擔(dān)和出血血栓事件風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于此類(lèi)特殊情況，Ozaki等[19]提出新型自體心包主動(dòng)脈瓣成形術(shù)(aortic valve neo-cuspidizationg,AVneo)，并在一項(xiàng)404例臨床研究中取得了滿意的近中期效果。韓杰等[20]應(yīng)用AVneo的單中心研究隨訪也取得良好的近中期效果。本組4例術(shù)中采用抗鈣化牛心包補(bǔ)片[國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2007第3460542號(hào)]，經(jīng)AVneo手術(shù)塞規(guī)制作瓣葉進(jìn)行瓣葉置換。該種牛心包片是生物瓣制作材料，經(jīng)羥基鉻處理后具有抗鈣化效果[21]。此4例術(shù)后近期隨訪無(wú)反流。除外老年患者生物瓣置換出現(xiàn)環(huán)徑匹配受限的情況，兒童和育齡期婦女自身瓣葉成形效果欠佳時(shí)，也可考慮應(yīng)用抗鈣化牛心包片制作瓣葉進(jìn)行置換。

在主動(dòng)脈瓣成形術(shù)完成術(shù)中操作后需行注水試驗(yàn)，輕輕牽拉瓣膜邊緣觀察緣對(duì)緣情況；復(fù)跳后觀察左室是否充脹。但這些對(duì)于主動(dòng)脈瓣的功能評(píng)估均不確切。經(jīng)TEE評(píng)估瓣膜成形效果已逐步成為金標(biāo)準(zhǔn)[22]。本組26例患者術(shù)中復(fù)跳后均經(jīng)TEE檢查證實(shí)效果良好，無(wú)需重新手術(shù)。

目前尚無(wú)主動(dòng)脈瓣成形術(shù)與主動(dòng)脈瓣置換術(shù)直接的臨床對(duì)比。文獻(xiàn)報(bào)道[23-24]主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全行主動(dòng)脈瓣成形術(shù)與生物瓣膜置換術(shù)后10 a療效數(shù)據(jù)相當(dāng)，但目前尚無(wú)二者超過(guò)10 a耐久性比較的研究[25]。主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后10 a免于瓣膜抗凝相關(guān)并發(fā)癥概率僅為46.8%，心內(nèi)膜炎年發(fā)生率為5.2%，年血栓栓塞率為3%，年出血事件率5%[26]。本組在院死亡率3.8%(1/26)，心內(nèi)膜炎發(fā)生率3.8%(1/26)，無(wú)嚴(yán)重復(fù)發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、血栓栓塞、腦出血事件發(fā)生，因樣本量較小，隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步大樣本統(tǒng)計(jì)分析。

主動(dòng)脈瓣成形術(shù)是主動(dòng)脈瓣疾病治療方法的重要部分，是一種發(fā)展中的技術(shù)，在適合的患者中，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，其近中期效果令人滿意，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察總結(jié)。