甄 誠，李艷云，田鳳艷

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科 鄭州 450052

戊二酸血癥Ⅱ型為常染色體隱性遺傳病，為脂肪酸代謝紊亂性疾病，又稱多種?；o酶A脫氫酶缺乏癥(multipleacyl-CoAdehydrogenasedeficiency，MADD)，較為罕見。因編碼線粒體遺傳性電子轉(zhuǎn)運黃素蛋白或電子轉(zhuǎn)運黃素蛋白脫氫酶(ETFDH)缺陷造成呼吸鏈多種脫氫酶功能障礙，導(dǎo)致脂肪酸、支鏈氨基酸、維生素、能量代謝障礙、中間代謝產(chǎn)物蓄積而引起的一系列臨床癥狀[1]。作者對鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科收治的2例誤診的戊二酸血癥Ⅱ型病例資料進行分析，以便加強臨床醫(yī)生對戊二酸血癥Ⅱ型的認(rèn)識。

1 臨床資料

雙胞胎兄妹，11歲，均以“間斷惡心、嘔吐3a，加重2個月”入院。生長發(fā)育正常。神志清，精神差，淡漠面容，咽腔充血，四肢無畸形。兄：雙上肢肌力5級、雙下肢肌力4級；妹：四肢肌力及肌張力正常。實驗室檢查：血氣分析pH7.15(兄)/7.20(妹)，乳酸6.10(兄)/8.50(妹)mmol/L，堿剩余-12.50(兄)/-9.70(妹)mmol/L。兄血常規(guī)：白細(xì)胞5.20×109個/L、血紅蛋白98.0g/L、網(wǎng)織紅細(xì)胞4.37%、血小板總數(shù)450×109個/L；妹血常規(guī)正常。尿常規(guī)：酮體()(兄)/()(妹)，尿比重1.005(兄)/1.020(妹)?？崭寡?.34mmol/L(兄)/5.40mmol/L(妹)。同型半胱氨酸、葉酸、維生素B12、血氨、電解質(zhì)、肝腎功、心肌酶、血脂、銅藍(lán)蛋白、鐵三項、病毒全套、C反應(yīng)蛋白、血小板、糞常規(guī)等無異常。兄腹部超聲示肝右葉鈣化灶、右葉內(nèi)可見一強回聲光斑(直徑約6mm×4mm)，妹正常。兄、妹心臟超聲、心電圖均提示正常。頭顱MRI示左側(cè)頂葉白質(zhì)脫髓鞘；血氨基酸及酰基肉堿篩查(金域臨床檢驗中心)顯示[2-3]肉豆蔻烯酰肉堿增高，伴多種中、長鏈?；鈮A增高，提示極長鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥(verylongchainacyl-CoAdehydrogenasedeficiency，VLCADD)。尿液有機酸分析示酮尿。按VLCADD在避免勞累、避免空腹、預(yù)防感染基礎(chǔ)上給予高碳水化合物和低脂飲食及對癥處理，好轉(zhuǎn)出院。

2例患兒為第二胎，平素不喜肉和油性食物。體液無特殊氣味。第一胎為女孩，生后數(shù)天不明原因死亡，具體不詳(家系圖見圖1)。2例患兒ETFDH基因發(fā)現(xiàn)復(fù)合雜合核苷酸變異：c.250G→A、c.498G→A，上述變異分別導(dǎo)致第84號氨基酸由丙氨酸變?yōu)樘K氨酸(p.Ala84Thr)、第166號氨基酸由蛋氨酸變?yōu)楫惲涟彼?p.Met166Ile)，均為錯義突變。在受檢者ETFDH基因所發(fā)現(xiàn)的復(fù)合雜合變異分別遺傳自其父母，父母均為雜合子，符合常染色體隱性遺傳方式。對2例患兒及父母行遺傳代謝病相關(guān)基因二代測序(北京康旭醫(yī)學(xué)檢驗所)，結(jié)果(表1、圖2)顯示ETFDH基因復(fù)合雜合突變，故更改臨床診斷為戊二酸血癥Ⅱ型?；卦L男性患兒，發(fā)現(xiàn)院外嘔吐再次發(fā)作，給予補液治療好轉(zhuǎn)；更改治療方案(增加維生素B2150mg/d口服，左旋肉堿1g/d輔助治療)。電話隨訪至今，2例患兒未再有嘔吐等異常發(fā)生。

○：正常女性；□：正常男性；?：死亡女性；●：患病女性；■：患病男性

圖1 家系圖

圖2 雙胞胎患兒及父母遺傳代謝病相關(guān)基因二代測序圖(圖注見表1)

2 討論

本文報道了2例誤診的戊二酸血癥Ⅱ型雙胞胎患兒，異卵雙生，11歲。根據(jù)其臨床表現(xiàn)、血串聯(lián)質(zhì)譜、尿氣相質(zhì)譜分析結(jié)果初步診斷為VLCADD，按VLCADD給予治療后仍有嘔吐，隨后進行相關(guān)基因二代測序，結(jié)果提示戊二酸血癥Ⅱ型，ETFDH基因復(fù)合雜合突變，核對測序結(jié)果，更改臨床診斷為戊二酸血癥Ⅱ型。兩患兒均有酮尿，尿有機酸分析亦提示酮尿，與戊二酸血癥Ⅱ型脂肪酸代謝障礙發(fā)病機制相悖，可能與酶的殘余活性、嚴(yán)重嘔吐、饑餓有關(guān)。根據(jù)相關(guān)基因測序報告結(jié)果，及時召回患兒繼續(xù)避免感染、腹瀉、饑餓等常規(guī)治療，添加維生素B2，同時給予左旋肉堿輔助治療，電話隨訪患兒未再嘔吐，活動耐力明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)隨訪觀察。

戊二酸血癥Ⅱ型可分為新生兒期發(fā)病而無先天性畸形、新生兒期發(fā)病伴有先天性畸形和遲發(fā)型3種，其中新生兒期發(fā)病者病情危重，多在出生后數(shù)小時或數(shù)天出現(xiàn)代謝性酸中毒、低血糖、呼吸困難及高氨血癥等，并常有“汗腳樣”氣味。遲發(fā)型患者生后數(shù)周至成人均可發(fā)病，臨床表現(xiàn)多樣且無特異性，主要為間歇性肌無力，可有心肌、肝臟受累，部分患者可在應(yīng)激狀態(tài)下急性發(fā)作，甚至危及生命[4]。該癥的臨床特點為代謝性酸中毒、高氨血癥、脂質(zhì)沉積性肌病，以及反復(fù)發(fā)作的非酮癥性或低酮癥性低血糖[5]。此病在診斷上可根據(jù)尿液中大量戊二酸、乙基丙二酸、異戊酸及多種二羧酸作為診斷依據(jù)[6]，但間歇期可正常。目前基因診斷是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床疑診患者應(yīng)盡早進行血串聯(lián)質(zhì)譜、尿氣相質(zhì)譜等相關(guān)檢查；基因檢測不僅能夠確診，而且對其治療和預(yù)后有指導(dǎo)意義。目前，對于戊二酸血癥Ⅱ型尚無特效治療方案，在飲食干預(yù)的基礎(chǔ)上補充核黃素、輔酶Q10以及肉堿可明顯改善癥狀和生化指標(biāo)。

VLCADD是一種脂肪酸代謝障礙性疾病，為常染色體隱性遺傳，根據(jù)發(fā)病年齡及臨床表現(xiàn)分為：新生兒早發(fā)及嬰兒型、兒童型和遲發(fā)型。新生兒早發(fā)及嬰兒型又稱心肌病型，此型最常見，且病情兇險，死亡率高，表現(xiàn)為低酮性低血糖、心肌病、腦病、Reye綜合征。兒童型又稱肝病型，表現(xiàn)為低血糖和異常低血酮癥，肝臟腫大，幾乎不累及心肌。遲發(fā)型又稱肌病型，此型主要在青少年至成年期發(fā)病，臨床癥狀輕微，主要表現(xiàn)為肌無力、運動不耐受以及運動或感染后引發(fā)的橫紋肌溶解，較少發(fā)生低血糖[7-8]。VLCADD急性發(fā)作期可有低酮性低血糖、代謝性酸中毒、肌酸激酶等的升高，肌病型患者可有肌紅蛋白尿或伴有腎功能異常，肌肉活檢可發(fā)現(xiàn)肌肉組織中有大量脂滴蓄積于Ⅰ型肌纖維。目前診斷VLCADD最常用的方法是血串聯(lián)質(zhì)譜分析，其中以肉豆蔻烯?；鈮A作為最重要的指標(biāo)，若其大于1 μmol/L可診斷為VLCADD[9]?；蛲蛔兎治鍪谴_診VLCADD的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。VLCADD的治療原則是避免勞累、避免空腹[10]，給予高碳水化合物和低脂飲食，尤其限制長鏈脂肪酸的攝入，補充中鏈甘油三酯，對癥處理及預(yù)防和治療并發(fā)癥。2例患兒為11歲，且發(fā)病年齡9歲，臨床出現(xiàn)反復(fù)嘔吐、酸中毒、酮尿等，而無心肌、肝臟、肌無力等癥狀，患兒在臨床癥狀上不典型，但血尿串聯(lián)質(zhì)譜檢測結(jié)果支持其診斷，這是導(dǎo)致誤診的一大原因。

戊二酸血癥Ⅱ型和VLCADD均屬于脂肪酸代謝障礙性疾病，可致多臟器損傷，臨床表現(xiàn)有相似之處，如代謝性酸中毒、抽搐、喂養(yǎng)困難等，均可累及心臟、肝臟、腎臟及運動系統(tǒng)，在臨床工作中不易鑒別。串聯(lián)質(zhì)譜、氣相色譜技術(shù)是遺傳代謝病初篩手段，也是新生兒篩查的主要檢查[11-12]。尿或血中的代謝蓄積物分析可幫助篩選部分遺傳代謝病，檢查所需標(biāo)本用量少、檢測時間短、成本低廉，對疾病診斷具有極高的敏感度和特異度，現(xiàn)已在我國較廣泛應(yīng)用。遲發(fā)型MADD患兒尿中戊二酸、乙基戊二酸、異戊酸以及多種二羧酸等代謝物水平在疾病間歇期可正常，這給診斷帶來了困難。但兩患兒均有酮尿，有機酸尿液分析戊二酸水平正常，可出現(xiàn)陰性結(jié)果或其他非特異結(jié)果。本組2例戊二酸血癥Ⅱ型的代謝篩查結(jié)果誤導(dǎo)了對該病的及時正確診斷，提示臨床表現(xiàn)或生化檢測不完全符合或規(guī)范治療未達(dá)到預(yù)期效果時，應(yīng)及時結(jié)合基因檢測，防止漏診、誤診。

本文2例患兒基因二代測序顯示ETFDH基因復(fù)合雜合核苷酸變異，均為錯義突變；上述變異均可導(dǎo)致蛋白質(zhì)功能受到影響。ETFDH是位于線粒體內(nèi)膜的單體蛋白，核黃素反應(yīng)性MADD患者多攜帶ETFDH基因突變，基因診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。戊二酸血癥Ⅱ型為常染色體隱性遺傳，該癥在臨床中較為罕見，異卵雙胞胎同時患病的概率更低，如若此患兒家屬有意再孕，可結(jié)合基因突變行產(chǎn)前診斷。因此提高MADD認(rèn)識，積極開展生化和分子生物學(xué)研究，早期明確診斷，對降低病死率和改善患者生活質(zhì)量對家庭行遺傳咨詢有重要意義。