耿佳琪，王岳恒，張佳美，楊 麗

河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院心臟超聲科，河北 石家莊050000

二尖瓣脫垂（MVP）是一種常見的退行性二尖瓣病變，發(fā)病人口占全球人口的1%～3%［1］，表現(xiàn)為二尖瓣瓣葉一個或多個亞區(qū)在收縮期超越二尖瓣瓣環(huán)連線水平脫入左心房，并伴有不同程度的偏心性反流［2］，病變類型主要包括彌漫性黏液樣變性和纖維彈性缺失。瓣膜結構的變形程度決定二尖瓣反流（MR）的病程進展進而影響MVP的臨床病程［3-4］。研究發(fā)現(xiàn)隨著反流程度越重瓣環(huán)變形愈發(fā)明顯，二尖瓣的馬鞍環(huán)增大、扁平，瓣環(huán)所受機械應力的改變將會加重瓣葉脫垂和腱索斷裂［5-7］；瓣葉面積更大，瓣葉變形更嚴重，瓣葉增厚和潛在的病理學改變是瓣葉變形的決定因素［8］。

既往研究僅闡明了在不同反流程度的MVP患者中二尖瓣瓣環(huán)、瓣葉的變化特點，并未指出加重二尖瓣反流程度的危險因素。實時三維經(jīng)食管超聲心動圖（RT-3D-TEE）能夠任意從心房或心室側(cè)清晰顯示二尖瓣立體結構，結合二尖瓣定量分析能夠提供精準的二尖瓣參數(shù)評估。鑒于重度MR對預后的不良影響，本研究應用RT-3D-TEE結合二尖瓣定量分析軟件（MVQ）評估二尖瓣脫垂病變瓣器的立體結構，探究加重二尖瓣反流程度的危險因素對風險分層與及時轉(zhuǎn)診至關重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取就診我院行經(jīng)胸超聲心動圖檢查確診為MVP伴MR的病例組患者40例及對照組10例。病例組納入標準：CarpentierⅡ型MR患者；對照組納入標準：無二尖瓣病變及MR 患者。排除標準：病例組排除CarpentierI型及Ⅲ型［9-11］；病例組及對照組均排除具有器質(zhì)性心臟?。ㄏ忍煨孕呐K病、心肌病、冠脈粥樣硬化性心臟病等）、持續(xù)性心房顫動、頻發(fā)房性、室性早搏、室性心動過速等嚴重心律失常、二尖瓣三維圖像不佳的患者。

分組標準：依據(jù)2020ACC/AHA瓣膜病管理指南［12］及ACC二尖瓣反流管理專家共識［13］中二尖瓣反流程度分級標準：（1）存在連枷瓣葉；（2）縮流頸寬度≥0.7 cm；（3）PISA等速球體半徑≥1.0 cm（Nyquist 30～40 cm/s）；（4）中心性反流束面積/左房面積≥50%；（5）收縮期肺靜脈血流逆轉(zhuǎn)；（6）左室擴大，左室收縮功能正常。符合上述4條及以上診斷為重度，符合2～3條并且反流容積≥60 mL、反流分數(shù)≥50%、有效反流口面積≥0.4 cm2診斷為重度，并結合左心房、左心室內(nèi)徑綜合判斷，將病例組患者（n=40）分為重度反流組（n=24）及非重度反流組（n=16）。

1.2 儀器設備

使用GE Vivid E95超聲心動儀，且配備6VT-D實時三維經(jīng)食管矩陣探頭，探頭頻率為2～7 Hz。

1.3 圖像采集及后處理方法

1.3.1 檢查前準備 TEE檢查前患者進行術前準備，告知患者及家屬TEE檢查的風險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并簽署知情同意書。囑患者口服1%鹽酸丁卡因膠漿4 g進行咽部粘膜的局麻。

1.3.2 檢查具體操作步驟 連接心電圖，調(diào)整圖像至120°左右左室長軸切面獲取包含完整二尖瓣及主動脈瓣的清晰二維圖像，采用4D Zoom Prepare進行實時三維成像，使用2 click獲取清晰的二尖瓣外科觀三維圖像并保存。

1.3.3 圖像的后處理 三維圖像采集后導入Echo PAC 203脫機工作站，使用4D Auto MVQ軟件進行圖像后處理和定量分析：設置并調(diào)整心臟收縮末期和心臟舒張末期的時間位點。對圖像進行校準，調(diào)整垂直軸穿過二尖瓣的中心，水平軸平行于二尖瓣。放置標記點（兩個二尖瓣環(huán)位點，兩個前、后位點，瓣葉對合點和主動脈點）。放置好標記點后即可預覽靜態(tài)圖像，點擊run按鈕預覽動態(tài)圖像，并可繼續(xù)調(diào)整瓣葉描計線。點擊result獲得相關參數(shù)（圖1）。

圖1 圖像后處理Fig.1 Image post-processing.

1.3.4 4D Auto MVQ參數(shù) 瓣環(huán)參數(shù)：瓣環(huán)三維面積（A3D）、瓣環(huán)二維面積（A2D）、瓣環(huán)周長（AP）、前后直徑（DAP）、前外-后內(nèi)側(cè)直徑（DAL-PM）、聯(lián)合部直徑（DC）、三角間距離（DI）、球度指數(shù)（SI）、瓣環(huán)高度（H）、非平面角度（NPA）、二尖瓣環(huán)與主動脈瓣環(huán)平面夾角、瓣高聯(lián)合比（AHCWR）（圖2）。

圖2 瓣環(huán)參數(shù)Fig.2 Annulus parameters.

瓣葉參數(shù)：前葉面積（AAnt）、后葉面積（A Post）、前葉角度（θAnt）、后葉角度（θPost）、前葉長度（L Ant）、后葉長度（L Post）、前閉鎖線長度3D（LC Ant 3D）、后閉鎖線長度3D（LC Post 3D）、幕狀區(qū)高度（H Tent）、幕狀區(qū)容量（V Tent）（圖3）。

圖3 瓣葉參數(shù)Fig.3 Leaflet parameters.

自定義參數(shù)：總瓣葉面積（A Total）。計算公式：總瓣葉面積=前葉面積+后葉面積）。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。正態(tài)分布的計量資料進行方差分析，非正態(tài)分布的計量資料采用非參數(shù)Kruskal-WallisH秩和檢驗。以P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。將差異有統(tǒng)計學意義的參數(shù)進行Spearman秩相關檢驗和Logistic回歸統(tǒng)計，預測導致MR程度加重的危險因素，制作危險因素的ROC曲線，獲得截斷值。

2 結果

2.1 臨床資料比較

兩組一般資料的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），LA、LV、EDV隨MR程度增加而增大（P＜0.05）。左室射血分數(shù)隨MR程度增加而減小，對照組與重度反流組之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups(Mean±SD)

2.2 瓣環(huán)參數(shù)的組間比較

A3D、A2D、AP、DAP、DAL-PM、NPA隨反流程度增加而增大，AHCWR隨反流程度增加而減小，組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；DC、DI、SI隨反流程度增加而增大，DC在對照組與非重度反流組之間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），DI、SI僅在對照組與重度反流組之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。3組間瓣器變化特點（圖4）及非平面性變化（圖5）。

圖4 二尖瓣外科觀Fig.4 Mitral valve surgical view.

圖5 二尖瓣非平面性變化Fig.5 Mitral valve nonplanar changes.

表2 三組間二尖瓣瓣環(huán)參數(shù)比較Tab.2 Comparison of parameters of mitral annular among three groups(Mean±SD)

2.3 瓣葉參數(shù)的組間比較

A Total、A Post隨反流程度增加而增大，且兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其余瓣葉參數(shù)在對照組與非重度反流組之間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），瓣葉的顯著變化主要發(fā)生在重度反流組。隨著反流加重，二尖瓣瓣環(huán)面積、瓣葉面積、各徑向參數(shù)值逐漸增大，瓣環(huán)馬鞍形、橢圓形逐漸消失，瓣葉變形加重、對合不良（表3）。

2.4 Spearman秩相關分析

A3D、A2D、AP、DAP、A Total與反流程度呈極強相關關系（r=0.847、0.843、0.845、0.854、0.854，P＜0.05）；DAL-PM、DC、NPA、A Ant、A Post、LC Ant 3D、LC Post 3D、AHCWR與反流程度呈強相關關系（r=0.792、0.782、0.608、0.735、0.742、0.777、0.690、-0.647，P＜0.05）。

2.5 Logistic回歸分析

A Total是導致重度MR發(fā)生的危險因素（P＜0.01，B=1.576，OR=4.834），說明A Total對MR加重具有正向影響作用，A Total每增加1個單位MR加重的可能性是原來的4.834倍。

2.6 ROC曲線分析

A Total（截點值=8.9 cm2）預測重度MR的敏感度為91.7%，特異性為87.5%，曲線下面積為0.948（P＜0.01，圖6）。

圖6 ROC曲線Fig.6 Receiver operating characteristic curve.

3 討論

正常情況下，左室收縮開始時，乳頭肌最先收縮并且通過腱索向下牽拉瓣葉，在收縮期左心室壓力升高的同時保持二尖瓣始終處于閉合狀態(tài)。同時二尖瓣瓣環(huán)收縮，瓣環(huán)“馬鞍形”加深，從而分散來自血流的壓力。黏液樣變性瓣膜病患者二尖瓣瓣環(huán)的收縮能力顯著下降，不利于瓣環(huán)面積的減小和“馬鞍形”的加深［14］，導致瓣葉對合減少，MR加重。扁平的瓣環(huán)會增加瓣環(huán)、瓣葉和腱索的張力［15］，伴隨疾病血流動力學的改變，瓣葉細胞會發(fā)生細胞外基質(zhì)重塑，膠原蛋白和黏多糖的異常累積導致瓣葉組織生物力學減弱［16］，瓣環(huán)扁平化所帶來的機械張力使瓣葉逐漸拉長，促進瓣葉脫垂產(chǎn)生，增加腱索斷裂可能，使連枷和MR進一步加重。腱索斷裂也會增加相鄰未斷裂腱索和瓣葉組織的應力［17］，瓣葉-腱索應力的增加會反過來導致瓣環(huán)擴張、扁平化［18］，這些相互作用會形成一種惡性循環(huán)，在這種互為因果的情況下，二尖瓣瓣器的機械平衡被破壞，各部分共同導致了MR的進行性加重。

LA、LV內(nèi)徑在MR所致的容量負荷下發(fā)生擴張，伴隨而來的是EDV增大以及EF的逐漸下降。左室擴張導致乳頭肌移位會繼發(fā)瓣葉栓系，這會進一步加劇MR構成一個惡性循環(huán)。

瓣環(huán)參數(shù)中，A3D、A2D、AP、DAP、DAL-PM 隨著MR程度逐漸增加并呈正相關關系，表明MVP患者的瓣環(huán)與健康對照組相比呈現(xiàn)增大的狀態(tài)，瓣環(huán)的擴張在MVP引起MR的早期就會出現(xiàn)，且這種擴張隨MR的加重而愈加明顯。該結果與既往研究相同［6］，瓣環(huán)功能障礙表現(xiàn)為瓣環(huán)收縮減少及馬鞍形扁平，在二尖瓣脫垂發(fā)展早期便可導致收縮早期反流，甚至導致更嚴重的全收縮期反流。DC、DI、SI同樣隨反流程度加重而增加，但DC和DI組間差異出現(xiàn)較晚的原因可能是由于二尖瓣環(huán)存在左、右纖維三角解剖結構，該結構相對固定，在MR早期不容易發(fā)生形變［19］。二尖瓣后環(huán)更具柔韌性，更易發(fā)生形變，因此當瓣環(huán)擴張時，DAP、DAL-PM相對DC和DI增大較早。二尖瓣環(huán)是連接LA與LV的重要組織［20］，瓣環(huán)增大導致MR加重，容量負荷帶來的左心擴張不僅導致瓣環(huán)進一步增大，也導致SI的增加。

AHCWR與反流等級呈強負相關，NPA與反流等級呈強正相關，說明在MVP中，瓣環(huán)隨著MR的加重逐漸變得扁平，這與既往研究［7］結果一致。有學者使用有限元分析證明了在AHCWR保持在15%～20%時，瓣葉維持最佳應力［21］，扁平馬鞍環(huán)能夠使二尖瓣葉應變增加［22］，由于二尖瓣葉暴露在更多的機械壓力下，瓣膜的穩(wěn)定接合被破壞從而導致MR的發(fā)生，這種機械壓力還會促進瓣葉的病理改變，使瓣葉變得增厚、冗余。本研究中健康對照組AHCWR為（16.23±2.82）%，病例組的AHCWR均小于15%，愈發(fā)扁平的瓣環(huán)破壞了瓣葉的穩(wěn)定接合，MR隨之加劇。

瓣葉參數(shù)中，A Total、A Ant、A Post、L Ant、L Post、LC Ant、LC Post 隨MR 程度逐漸增大，但除A Total、A Post以外，A Ant、L Ant、L Post、LC Ant、LC Post在對照組與非重度反流組之間差異無統(tǒng)計學意義。這說明瓣葉尺寸伴隨著MR加重而變大，且在非重度MR向重度MR發(fā)展的過程中發(fā)揮著極其重要的作用，鑒于重度MR對預后的不良影響，脫垂瓣葉的顯著病變應該在臨床工作中引起重視。以往研究顯示瓣葉病變的進展和二尖瓣環(huán)直徑的增加是加重MR的兩個獨立預測因素［3］。

原發(fā)纖毛基因突變導致的細胞外基質(zhì)擴張［23］和繼發(fā)于機械張力增加的內(nèi)皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化［24］最終都使MVP的瓣葉組織變形，表現(xiàn)出以黏液樣變性為主的冗余和增厚。瓣葉組織的冗余對于脫垂及反流程度的貢獻是不容小覷的，擴大的瓣葉會增加瓣葉和腱索的集中應力，腱索延長會進一步降低瓣葉接合的程度，這說明MVP的發(fā)展與瓣葉和腱索的組織改變密切相關［25］。

本次研究提出的新參數(shù)A Total與傳統(tǒng)的MVQ定量參數(shù)中代表瓣葉面積的參數(shù)A Ant、A Post相比，其作為前、后瓣葉面積總和，可以保證當存在復雜病變?nèi)珉p葉脫垂時，能夠全面地評估兩個瓣葉，而不是僅把關注點集中在前葉或后葉，它所帶來的效益是1+1＞2。A Total作為加重MR的危險因子對MR加重具有正向影響作用，A Total每增加1個單位MR加重的可能性是原來的4.834倍，這體現(xiàn)了以黏液樣變性為主的瓣葉冗余對于脫垂及反流程度的貢獻，提示外科醫(yī)生在二尖瓣成形術中需要從病因?qū)W的角度進行考慮。A Total的截斷值8.9 cm2是診斷二尖瓣脫垂患者二尖瓣反流是否發(fā)展為重度的臨界點，這一結果是對MR分級的極大補充，對MR程度的準確評估對于其適當?shù)墓芾碇陵P重要，它直接影響心臟血流動力學改變并且與預后直接相關［26］。若在未來臨床工作中加入A Total≥8.9 cm2作為區(qū)分重度MR的一項指標，將具有重要參考價值。

H Tent、V Tent、θAnt、θPost在健康對照組與重度反流組之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。H Tent、θAnt、θPost的減小可能是由于MVP的瓣葉在收縮期向左房側(cè)移位，導致瓣葉與瓣環(huán)平面之間的所形成的幕狀區(qū)域高度減低，前、后瓣葉與瓣環(huán)水平之間的夾角也隨MR加重逐漸減小。二尖瓣瓣環(huán)A2D的增大使V Tent的數(shù)值逐漸增加。

綜上，二尖瓣瓣環(huán)大小、扁平程度、瓣葉大小與反流程度呈正相關。其中A Total是導致二尖瓣脫垂患者二尖瓣反流程度加重的危險因素，其作為新參數(shù)對二尖瓣反流程度的評估具有一定的參考價值。